微创性开颅术治疗高血压脑出血18例报告
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黄满 涂锦泉 韦名然
我们自1996年以来，采用微创性开颅手术治疗高血压脑出血18例，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组男15例，女3例，年龄44～81岁，平均63.8岁，50～70岁13例(73%)。入院时血压24～30/14～18kPa13例，全部病例均有高血压病史。肢体偏瘫和病理反射阳性者12例，一侧瞳孔散大者3例，双侧瞳孔缩小者2例，意识障碍者12例。头颅CT血肿位于脑叶皮层下5例，壳核9例，小脑出血4例。血肿量(以CT影像计算)10～20ml者3例，21～50ml者9例，51～100ml者4例，100ml者以上2例。血肿破入脑室8例。
1.2 手术时间：6小时内手术2例(11.1%)，6～24小时手术9例(50%)。2～8天手术7例(38.9%)。
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1.3 手术方法：选择血肿距颅骨最近的CT层面，并避开脑内重要功能区及大血管的位置来决定手术部位。手术多数在局麻或加镇静下进行，切口为直形，小骨窗开颅，直径在2.5～3cm之间，呈星形切开硬脑膜，因定位准确，可不用脑穿刺针试穿，直接在切口下避开脑皮层的血管切开脑约2cm，用1.0～1.5cm宽的窄脑压板垂直分离脑组织至血肿腔，于直视下尽可能吸除血肿，但不能损伤血肿腔周围的脑组织。血肿腔内彻底电凝止血或用明胶海绵填压止血，血肿腔内置入一带侧孔的内径3mm的胶管引流。如有血肿破入脑室者，于侧脑室前角入路，放置脑室引流管一根至侧脑室内，逐层缝合关颅，引流管接带少许负压的无菌引流袋或无菌手套。血肿破入脑室者，术后1～3天，可行尿激酶溶凝治疗，每天用尿激酶1～2万U溶于10ml生理盐水注入脑室引流管内，并夹管3～4小时后放开引流，其目的是让脑室内血肿溶解后引流出来，以免血肿堵塞脑室系统(如导水管，室间孔、正中孔等)引起梗阻性脑积水。本组有一例因病人术后第1天烦燥不安，自行拔除脑室引流管，导致梗阻性脑积水，行侧脑室——腹腔分流术后好转。颅内引流管一般应在术后48小时内拔除，如有明显颅内高压症状，可延长至术后3～5天。
, 百拇医药
1.4 手术后近期疗效：本组能完全恢复家庭日常生活能力者8例(44.4%)，日常生活部分自理者2例(11.1%)，日常生活需人帮助者3例(16.7%)，术后放弃治疗者2例(11.1%)，术后死亡3例(16.7%)。3例死亡者均为术后1周后死于中枢衰竭。
2 讨论
挽救病人的生命和降低残废率是外科手术治疗高血压性脑出血的关键。本组病例均为内科治疗无效后行微创开颅手术治疗，手术死亡率为16.7%，较刘建生等报道的21.8%要低(1)。术后完全恢复日常生活能力为44.4%。据此，不难看出，微创性开颅术治疗高血压脑出血具有良好疗效。此类手术在局麻下进行，手术时间短，约1小时左右，术中避开脑的重要功能区域，术中操作轻微，手术创伤小，无明显脑损伤。目前我们采用带气囊的脑穿刺针行脑内入路至血肿腔，脑损伤程度将更小。在直视下手术，无血肿穿刺抽吸术盲目性大的缺点，术中尽量清除血肿，减小血肿对周围脑组织的压迫和损害。本组3例死亡者出血量为80～150ml，均为大量脑出血，且有2例破入脑室后全脑室铸型改变，发病重，病情恶化快，虽经手术治疗，终因中枢衰竭而死亡。说明大量脑出血并破入脑窒者，手术危险性大。
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目前，许多基础和临床的研究证明，早期手术是合理的，有益的，早期手术对神经功能的恢复和降低残废率起着重要作用。Niizuma等发现高血压脑出血时，其血肿压力比整个颅内压力要高，其血肿周围脑组织损害亦重于高颅压所致脑损害(2)。脑出血病人在发病后2～6小时内，有病情相对稳定期，随后可因继续出血或脑水肿使病情恶化，所以，确诊后及时手术清除血肿，解除血肿周围正常脑组织的压迫，减轻脑水肿，降低脑损害，将起到促进神经功能的恢复和降低残废率的重要作用。而6小时内的超早期手术效果将更好。本组中2例超早期手术治疗，均取得良好疗效。
此外，积极防治并发症是术后提高成功率不可忽视的重要环节。病人常因术后并发多脏器衰竭，消化道出血或肺部感染等而死亡，因此，对病人精心治疗和护理，积极防治并发症是非常重要的。
柳州铁路局中心医院神经外科
参考文献
, 百拇医药
[1]刘建生，郭银海，樊 斌，等.小骨窗开颅治疗高血压脑出血的体会.中国神经精神疾病杂志 1995；21(增刊)：76
[2]Niizuma H, Suauki J. Stereotactio aspiration of prtaminal hemorrhager using a double track aspiration technique. Neurosurgery 1998；22：432
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第3期 Vol.21 No.3 1999, 百拇医药
我们自1996年以来，采用微创性开颅手术治疗高血压脑出血18例，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组男15例，女3例，年龄44～81岁，平均63.8岁，50～70岁13例(73%)。入院时血压24～30/14～18kPa13例，全部病例均有高血压病史。肢体偏瘫和病理反射阳性者12例，一侧瞳孔散大者3例，双侧瞳孔缩小者2例，意识障碍者12例。头颅CT血肿位于脑叶皮层下5例，壳核9例，小脑出血4例。血肿量(以CT影像计算)10～20ml者3例，21～50ml者9例，51～100ml者4例，100ml者以上2例。血肿破入脑室8例。
1.2 手术时间：6小时内手术2例(11.1%)，6～24小时手术9例(50%)。2～8天手术7例(38.9%)。
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1.3 手术方法：选择血肿距颅骨最近的CT层面，并避开脑内重要功能区及大血管的位置来决定手术部位。手术多数在局麻或加镇静下进行，切口为直形，小骨窗开颅，直径在2.5～3cm之间，呈星形切开硬脑膜，因定位准确，可不用脑穿刺针试穿，直接在切口下避开脑皮层的血管切开脑约2cm，用1.0～1.5cm宽的窄脑压板垂直分离脑组织至血肿腔，于直视下尽可能吸除血肿，但不能损伤血肿腔周围的脑组织。血肿腔内彻底电凝止血或用明胶海绵填压止血，血肿腔内置入一带侧孔的内径3mm的胶管引流。如有血肿破入脑室者，于侧脑室前角入路，放置脑室引流管一根至侧脑室内，逐层缝合关颅，引流管接带少许负压的无菌引流袋或无菌手套。血肿破入脑室者，术后1～3天，可行尿激酶溶凝治疗，每天用尿激酶1～2万U溶于10ml生理盐水注入脑室引流管内，并夹管3～4小时后放开引流，其目的是让脑室内血肿溶解后引流出来，以免血肿堵塞脑室系统(如导水管，室间孔、正中孔等)引起梗阻性脑积水。本组有一例因病人术后第1天烦燥不安，自行拔除脑室引流管，导致梗阻性脑积水，行侧脑室——腹腔分流术后好转。颅内引流管一般应在术后48小时内拔除，如有明显颅内高压症状，可延长至术后3～5天。
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1.4 手术后近期疗效：本组能完全恢复家庭日常生活能力者8例(44.4%)，日常生活部分自理者2例(11.1%)，日常生活需人帮助者3例(16.7%)，术后放弃治疗者2例(11.1%)，术后死亡3例(16.7%)。3例死亡者均为术后1周后死于中枢衰竭。
2 讨论
挽救病人的生命和降低残废率是外科手术治疗高血压性脑出血的关键。本组病例均为内科治疗无效后行微创开颅手术治疗，手术死亡率为16.7%，较刘建生等报道的21.8%要低(1)。术后完全恢复日常生活能力为44.4%。据此，不难看出，微创性开颅术治疗高血压脑出血具有良好疗效。此类手术在局麻下进行，手术时间短，约1小时左右，术中避开脑的重要功能区域，术中操作轻微，手术创伤小，无明显脑损伤。目前我们采用带气囊的脑穿刺针行脑内入路至血肿腔，脑损伤程度将更小。在直视下手术，无血肿穿刺抽吸术盲目性大的缺点，术中尽量清除血肿，减小血肿对周围脑组织的压迫和损害。本组3例死亡者出血量为80～150ml，均为大量脑出血，且有2例破入脑室后全脑室铸型改变，发病重，病情恶化快，虽经手术治疗，终因中枢衰竭而死亡。说明大量脑出血并破入脑窒者，手术危险性大。
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目前，许多基础和临床的研究证明，早期手术是合理的，有益的，早期手术对神经功能的恢复和降低残废率起着重要作用。Niizuma等发现高血压脑出血时，其血肿压力比整个颅内压力要高，其血肿周围脑组织损害亦重于高颅压所致脑损害(2)。脑出血病人在发病后2～6小时内，有病情相对稳定期，随后可因继续出血或脑水肿使病情恶化，所以，确诊后及时手术清除血肿，解除血肿周围正常脑组织的压迫，减轻脑水肿，降低脑损害，将起到促进神经功能的恢复和降低残废率的重要作用。而6小时内的超早期手术效果将更好。本组中2例超早期手术治疗，均取得良好疗效。
此外，积极防治并发症是术后提高成功率不可忽视的重要环节。病人常因术后并发多脏器衰竭，消化道出血或肺部感染等而死亡，因此，对病人精心治疗和护理，积极防治并发症是非常重要的。
柳州铁路局中心医院神经外科
参考文献
, 百拇医药
[1]刘建生，郭银海，樊 斌，等.小骨窗开颅治疗高血压脑出血的体会.中国神经精神疾病杂志 1995；21(增刊)：76
[2]Niizuma H, Suauki J. Stereotactio aspiration of prtaminal hemorrhager using a double track aspiration technique. Neurosurgery 1998；22：432
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第3期 Vol.21 No.3 1999, 百拇医药