自制根管桩在修复严重缺损磨牙中的应用
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卢克坚
临床上龋病和完全性折裂造成的牙体严重缺损的磨牙，剩余牙体组织较少，髓室壁薄，牙体组织脱水变脆，修复较困难。由于受治疗水平的限制和部分患者的要求，此类患牙多被拔除。笔者从1993年8月至1998年4月对46例、50个严重缺损的磨牙用自制根管桩进行了保存治疗和充填、修复，效果较为满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1病例选择：病例选自门诊的46例、50个龋坏或完全性折裂的磨牙。其中男29例，33牙；女15例，17牙。年龄13～55岁。
1.2 磨牙牙位及分布：龋坏及折裂以第一磨牙最多，其中上颌24颗，占48%，下颌10颗，占20%，合计68%。第二磨牙次之，上颌11颗，占22%，下颌5颗，占10%，合计32%。
1.3 残冠保留情况及折裂类型：龋坏后残留牙冠为原来的1/3～1/2；完全性折裂分为完全性斜向折裂(斜折)和完全性纵向折裂(纵裂)，稳固的一半牙冠为牙冠的1/2～2/3。残冠：第一磨牙下颌7颗，上颌3颗；第二磨牙下颌3颗，上颌2颗；合计15颗，占30%。斜折：第一磨牙下颌1颗，上颌5颗；第二磨牙下颌1颗，上颌2颗；合计9颗，占18%。纵裂：第一磨牙下颌2颗；上颌16颗；第二磨牙下颌1颗，上颌7颗；合计26颗，占52%。
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1.4 疗效评定标准：成功：修复牙无自觉症状，能正常咀嚼进食，查牙无松动，牙龈无炎症，X照片无根裂及牙槽骨吸收。未做全冠修复前充填物保留6个月以上。尚可：修复牙无自觉症状，尚可咀嚼进食，查牙无松动或无松动度增加，牙龈有轻微炎症，X照片无根裂及明显牙槽骨吸收。未做全冠修复前充填物能保留6个月以上。失败：修复牙不能咀嚼进食，查牙松动或松动度增加，牙龈有明显炎症，X照片有根裂和明显牙槽骨吸收。未做全冠修复前充填物在3个月内松动、脱落。
2 治疗方法
2.1材料及药物：0.8～0.9mm不锈钢丝，口腔内科常用髓腔及牙周冲洗、消毒药物，髓腔及窝洞垫底、充填材料。
2.2 残冠的修复治疗：常规拍照X线片，残冠大多并发急、慢性根尖周病；常规排脓，去尽腐质，应尽量保留牙冠；扩根，3%H2O2及生理盐水反复冲洗，甲醛甲酚棉球(捻)开放，碘酚烧灼瘘道。待炎症消退，瘘管口基本闭合，达到充填指征后，即可根充，不能根充者做塑化治疗；插入根管桩到预设位置，磷酸锌粘固粉粘结垫底，银汞合金永久充填。观察1～2周，再按常规完成全冠(金属或金瓷)的牙体制备与修复。
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2.3 完全性折裂磨牙的修复治疗：常规拍照X线片。局麻下拔除松动的一半牙冠，拔髓，稍扩根，冲洗，樟脑酚棉球(捻)开放；牙周洁治，冲洗，上药；折裂端在龈下的视情况做龈切除。治疗达到充填指征后，在牙冠断壁上作点状倒凹固位型2～4个，冲洗根管，吹干后立即做根充或塑化治疗，插入根桩，磷酸锌粘固粉粘结垫底，银汞合金充填。也可以用玻璃离子或可见光固化复合树脂修复。观察1～2周，做全冠修复。
2.4 根管桩的弯制和注意事项：参照X线片和实际测得的根管长度，用0.8～0.9mm不锈钢丝弯制根桩，一般只用一个根桩，残冠也可弯制近中、远中、腭侧根管之任意两个根桩；根桩要求插入的长度为根管长度的2/3～3/4，桩冠部成围栏状位于冠缺损侧，头端最好能放在另一根管口或髓室底及牙本质最厚处制备的深约1mm的点状洞型中，必须注意根桩的就位方向要与根管的天然方向一致，其面高度及侧方凸度应低于牙齿2～3mm；根桩脚可打磨成圆锥形并使其粗糙成锯齿状；仔细调整，确信固位良好，取出消毒，吹干备用。
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3 结果
充填、修复成功的残冠为13牙，斜折型为8牙，纵裂型为22牙，合计43牙，占86%。尚可的残冠为1牙，纵裂型为1牙，合计2牙，占4%。失败的残冠1牙，斜折型1牙，纵裂型3牙，合计5牙，占10%。
4 讨论
4.1残冠及折裂牙：第一磨牙由于萌出较早，早期钙化程度较低，面窝沟较深，易患龋，成为残冠；故第一磨牙残冠(66.67%)多于第二磨牙(33.33%)；上颌牙发生折裂(87.71%)显著多于下颌牙(14.29%)，这是因为在咀嚼时，上颌固定，下颌活动，上颌牙随时被直接撞击，承受力最大，且不能避让和缓冲；第一磨牙咀嚼功能和力均大于第二磨牙，两者折裂分别为68.57%和31.43%，表明咀嚼功能和力大的牙容易折裂(1)。
4.2 成功及失败原因：本组病例，成功率为86%(43/50)，加上尚可的4%(2/50)，共达90%；这表明，即使过去认为要拔除的残冠及牙折至龈沟以下涉及髓室底的牙(1)，仍可治疗保存。因为根管桩不但有助于银汞合金或复合树脂材料的固位，而且保护减弱了的牙体组织，避免了由于内应力集中所致的根裂，加固了根管治疗的牙根(2)。
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本组失败的病例表现为牙根裂(3例)，充填物松动(1例)，充填物脱落(1例)。牙根裂与牙齿过度的根管预备、受力时产生的应力及桩的设计(2，3)有关；由于牙本质脱水而失去弹性，牙齿变脆，扩大根管进一步削弱了牙齿硬组织，使牙齿的抗折力降低；有人认为锥形桩更易引起牙根裂(4)；临床上桩的长度没有确定的标准，普遍认为，桩越长，产生的应力就越小，发生牙根裂的可能性也就越小(3，4)；桩的直径太大，也能削弱牙齿的抗折力(4)，导致牙根裂；桩的直径和长度，可根据根管的粗细来选择，本组病例所用的不锈钢丝直径为0.8～0.9mm，长度为根管长度的2/3～3/4约为7mm～8mm，符合关于人磨牙的牙根长度和根管宽度的报道(5)。另外，用牙髓塑化液充填根管时，也能使牙体抗折裂能力下降(6)。充填物的松动、脱落与桩的固位及患牙负荷的力过大，充填后未及时做全冠修复有关。除长度外，桩的形态也影响固位，增加桩的表面积，使其表面粗糙，或做成锯齿状，可增加固位(2，4)。本组失败的病例表明，严重缺损、经过牙髓治疗的磨牙在用根管桩加银汞合金或复合树脂材料充填修复后，应特别注意调，减轻患牙的负荷，尤其应及时采用金属或金瓷全冠做预防性修复是十分必要的(6)。
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在修复严重缺损的磨牙时，自制根管桩操作简便，疗效确切，提高了修复成功率，值得在临床上推广。
广西区妇幼医院口腔科
参考文献
[1]罗冬云，莫三心.完全性折裂后牙的保存探讨.华西口腔医学杂志 1997；15(3)：247
[2]张汉东综述.磨牙严重缺损的修复.国外医学口腔医学分册 1991；18(1)：25
[3]程祥荣.根管治疗后牙齿的修复.口腔医学纵横 1991；7(1)：46 1991；7(2)：115
[4]朱亚琴综述，王晓仪审校.根管治疗与牙根纵折.国外医学口腔医学分册 1992；19(5)：278
[5]王昆润摘，潘义兴校.人前磨牙和磨牙的牙根长度和根管宽度.国外医学口腔医学分册 1991；18(3)：191
[6]寇制卫综述，吴友农审校.牙修复后折裂的原因及预防.国外医学口腔医学分册 1996；23(4)：202
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第3期 Vol.21 No.3 1999, 百拇医药
临床上龋病和完全性折裂造成的牙体严重缺损的磨牙，剩余牙体组织较少，髓室壁薄，牙体组织脱水变脆，修复较困难。由于受治疗水平的限制和部分患者的要求，此类患牙多被拔除。笔者从1993年8月至1998年4月对46例、50个严重缺损的磨牙用自制根管桩进行了保存治疗和充填、修复，效果较为满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1病例选择：病例选自门诊的46例、50个龋坏或完全性折裂的磨牙。其中男29例，33牙；女15例，17牙。年龄13～55岁。
1.2 磨牙牙位及分布：龋坏及折裂以第一磨牙最多，其中上颌24颗，占48%，下颌10颗，占20%，合计68%。第二磨牙次之，上颌11颗，占22%，下颌5颗，占10%，合计32%。
1.3 残冠保留情况及折裂类型：龋坏后残留牙冠为原来的1/3～1/2；完全性折裂分为完全性斜向折裂(斜折)和完全性纵向折裂(纵裂)，稳固的一半牙冠为牙冠的1/2～2/3。残冠：第一磨牙下颌7颗，上颌3颗；第二磨牙下颌3颗，上颌2颗；合计15颗，占30%。斜折：第一磨牙下颌1颗，上颌5颗；第二磨牙下颌1颗，上颌2颗；合计9颗，占18%。纵裂：第一磨牙下颌2颗；上颌16颗；第二磨牙下颌1颗，上颌7颗；合计26颗，占52%。
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1.4 疗效评定标准：成功：修复牙无自觉症状，能正常咀嚼进食，查牙无松动，牙龈无炎症，X照片无根裂及牙槽骨吸收。未做全冠修复前充填物保留6个月以上。尚可：修复牙无自觉症状，尚可咀嚼进食，查牙无松动或无松动度增加，牙龈有轻微炎症，X照片无根裂及明显牙槽骨吸收。未做全冠修复前充填物能保留6个月以上。失败：修复牙不能咀嚼进食，查牙松动或松动度增加，牙龈有明显炎症，X照片有根裂和明显牙槽骨吸收。未做全冠修复前充填物在3个月内松动、脱落。
2 治疗方法
2.1材料及药物：0.8～0.9mm不锈钢丝，口腔内科常用髓腔及牙周冲洗、消毒药物，髓腔及窝洞垫底、充填材料。
2.2 残冠的修复治疗：常规拍照X线片，残冠大多并发急、慢性根尖周病；常规排脓，去尽腐质，应尽量保留牙冠；扩根，3%H2O2及生理盐水反复冲洗，甲醛甲酚棉球(捻)开放，碘酚烧灼瘘道。待炎症消退，瘘管口基本闭合，达到充填指征后，即可根充，不能根充者做塑化治疗；插入根管桩到预设位置，磷酸锌粘固粉粘结垫底，银汞合金永久充填。观察1～2周，再按常规完成全冠(金属或金瓷)的牙体制备与修复。
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2.3 完全性折裂磨牙的修复治疗：常规拍照X线片。局麻下拔除松动的一半牙冠，拔髓，稍扩根，冲洗，樟脑酚棉球(捻)开放；牙周洁治，冲洗，上药；折裂端在龈下的视情况做龈切除。治疗达到充填指征后，在牙冠断壁上作点状倒凹固位型2～4个，冲洗根管，吹干后立即做根充或塑化治疗，插入根桩，磷酸锌粘固粉粘结垫底，银汞合金充填。也可以用玻璃离子或可见光固化复合树脂修复。观察1～2周，做全冠修复。
2.4 根管桩的弯制和注意事项：参照X线片和实际测得的根管长度，用0.8～0.9mm不锈钢丝弯制根桩，一般只用一个根桩，残冠也可弯制近中、远中、腭侧根管之任意两个根桩；根桩要求插入的长度为根管长度的2/3～3/4，桩冠部成围栏状位于冠缺损侧，头端最好能放在另一根管口或髓室底及牙本质最厚处制备的深约1mm的点状洞型中，必须注意根桩的就位方向要与根管的天然方向一致，其面高度及侧方凸度应低于牙齿2～3mm；根桩脚可打磨成圆锥形并使其粗糙成锯齿状；仔细调整，确信固位良好，取出消毒，吹干备用。
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3 结果
充填、修复成功的残冠为13牙，斜折型为8牙，纵裂型为22牙，合计43牙，占86%。尚可的残冠为1牙，纵裂型为1牙，合计2牙，占4%。失败的残冠1牙，斜折型1牙，纵裂型3牙，合计5牙，占10%。
4 讨论
4.1残冠及折裂牙：第一磨牙由于萌出较早，早期钙化程度较低，面窝沟较深，易患龋，成为残冠；故第一磨牙残冠(66.67%)多于第二磨牙(33.33%)；上颌牙发生折裂(87.71%)显著多于下颌牙(14.29%)，这是因为在咀嚼时，上颌固定，下颌活动，上颌牙随时被直接撞击，承受力最大，且不能避让和缓冲；第一磨牙咀嚼功能和力均大于第二磨牙，两者折裂分别为68.57%和31.43%，表明咀嚼功能和力大的牙容易折裂(1)。
4.2 成功及失败原因：本组病例，成功率为86%(43/50)，加上尚可的4%(2/50)，共达90%；这表明，即使过去认为要拔除的残冠及牙折至龈沟以下涉及髓室底的牙(1)，仍可治疗保存。因为根管桩不但有助于银汞合金或复合树脂材料的固位，而且保护减弱了的牙体组织，避免了由于内应力集中所致的根裂，加固了根管治疗的牙根(2)。
, 百拇医药
本组失败的病例表现为牙根裂(3例)，充填物松动(1例)，充填物脱落(1例)。牙根裂与牙齿过度的根管预备、受力时产生的应力及桩的设计(2，3)有关；由于牙本质脱水而失去弹性，牙齿变脆，扩大根管进一步削弱了牙齿硬组织，使牙齿的抗折力降低；有人认为锥形桩更易引起牙根裂(4)；临床上桩的长度没有确定的标准，普遍认为，桩越长，产生的应力就越小，发生牙根裂的可能性也就越小(3，4)；桩的直径太大，也能削弱牙齿的抗折力(4)，导致牙根裂；桩的直径和长度，可根据根管的粗细来选择，本组病例所用的不锈钢丝直径为0.8～0.9mm，长度为根管长度的2/3～3/4约为7mm～8mm，符合关于人磨牙的牙根长度和根管宽度的报道(5)。另外，用牙髓塑化液充填根管时，也能使牙体抗折裂能力下降(6)。充填物的松动、脱落与桩的固位及患牙负荷的力过大，充填后未及时做全冠修复有关。除长度外，桩的形态也影响固位，增加桩的表面积，使其表面粗糙，或做成锯齿状，可增加固位(2，4)。本组失败的病例表明，严重缺损、经过牙髓治疗的磨牙在用根管桩加银汞合金或复合树脂材料充填修复后，应特别注意调，减轻患牙的负荷，尤其应及时采用金属或金瓷全冠做预防性修复是十分必要的(6)。
, 百拇医药
在修复严重缺损的磨牙时，自制根管桩操作简便，疗效确切，提高了修复成功率，值得在临床上推广。
广西区妇幼医院口腔科
参考文献
[1]罗冬云，莫三心.完全性折裂后牙的保存探讨.华西口腔医学杂志 1997；15(3)：247
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[5]王昆润摘，潘义兴校.人前磨牙和磨牙的牙根长度和根管宽度.国外医学口腔医学分册 1991；18(3)：191
[6]寇制卫综述，吴友农审校.牙修复后折裂的原因及预防.国外医学口腔医学分册 1996；23(4)：202
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第3期 Vol.21 No.3 1999, 百拇医药