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劳日初 邓伟 郑达武 姚振秀
直肠癌行侧方清除能有效地清除骨盆侧方淋巴结，减少局部复发，其疗效已被多数学者所承认(1)。但术后排尿和性功能障碍有较高的发生率，影响了病人的生存质量，原因是损伤了植物神经。1994年至1998年7月我们施行保留植物神经的直肠癌根治术21例，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：保留植物神经手术(下称保留组)21例，男13例，女8例，年龄28～56岁。平均47.3岁。组织学类型，高分化腺癌7例，中分化腺癌9例，低分化腺癌4例，粘液腺癌1例。按Dukes分期A期6例，B期10例，C期5例。不保留植物神经手术(下称不保留组)12例，男8例，女4例，年龄上限57岁，平均45.8%。
1.2 手术方法：距肠系膜下动脉根部1cm结扎切断，同水平切断同名静脉，于腹主动脉分叉部上方游离并保护骶前神经及其分支下腹神经。用细导尿管将神经牵向一方，清除腹主动脉分叉部及骶前淋巴结。游离直肠前方时在直肠生殖膈平面分离，此时不显露精囊腺，避免剪破前列腺包膜，以保留两者的细小神经分支，清除髂总动脉内侧淋巴结及髂内淋巴结，在髂内、外动脉和静脉之间打开闭孔外膜，清除闭孔内脂肪及淋巴结。以下腹神经作导引，看清进入盆丛的位置，在盆丛内侧切断直肠中动脉。于尾骨前打开肛提肌应和腹部助手联合进行，以免在会阴部掀起骶前筋膜，损伤盆内脏神经。其余步骤与普通根治术相同。不保留组在清除过程中切除植物神经，并靠近盆壁切断直肠侧韧带及直肠中动脉。
1.3 结果：术后经过良好。按术后1个月残尿量超过50ml计算做为排尿机能障碍(2)，保留组14.3%(3/21)，不保留组66.7%(8/12)(P<0.01)。调查术后3个月男性性机能情况：保留组勃起障碍23.3%(3/13)，射精障碍33.3%(4/13)；不保留组分别为62.5%(5/8)和87.5%(7/8)两组比较(P<0.01)。21例保留植物神经的直肠癌根治术的病例，经过随诊，1例C期病人术后1年盆腔局部复发，局部补加放射治疗，今尚存活；1例术后2年肝转移，术后2年半死亡。1例失访，另18例均健在。
2 讨论
2.1性功能：因女性病人难以做出客观评价，只以男性的射精和勃起功能为观察对象。射精是在骶前神经作用下，输精管等处的平滑肌突然收缩，将精液由输精管、精囊、前列腺驱入后尿道，再靠阴部神经作用下的海绵体肌收缩射出体外完成的。勃起是在盆内脏神经作用下，阴茎内的小动脉扩张，海绵体内的血窦充血膨胀，阴茎的体积增大形成的。因此为了维持男性的性功能，必须保存骶前神经和盆内脏神经的完整性。王辉等研究证明保留神经越多，排尿和性功能越好(3)。我们的病例中，保留组勃起障碍23.3%(3/13)，射精障碍33.3%(4/13)。不保留组分别为62.5%(5/8)和87.5%(7/8)与文献报道一致。
2.2 排尿功能：排尿活动既受意识控制，又受交感神经和副交感神经支配。由骶前神经和盆内脏神经参与构成盆丛支配膀胱逼尿肌和内括约肌的舒缩，尿道感受器的冲动亦由盆神经传入脊髓中枢。因此盆腔植物神经的损伤必然引起排尿功能障碍。我们的病例中，保留组排尿障碍14.3%(3/21)，不保留组66.7%(8/12)，保留组排尿功能障碍明显少于不保留组。
2.3 手术适应症及存在问题：DukesA期与B期病例是公认的适应症，部分C期癌，虽有上方转移，但如侧方侵犯不明显且肿瘤及上方淋巴结未侵及植物神经者仍可采用本术式(4)，当肿瘤偏于一侧而对侧植物神经未被侵犯时，可行保留单侧植物神经的手术(1)。基本原则是在保证根治的前提下保留植物神经。保留骶前神经和下腹神经并不困难。若以下腹神经作导引，看清进入盒丛的位置，不做盆丛的全貌解剖，也能成功地保留盆丛(5)。
手术的彻底性与保留功能是矛盾的，为了保留植物神经，要在后腹膜下筋膜的前面剥离，腹主动脉及其周围淋巴结清扫就不易彻底，于盆丛内侧切断直肠侧韧带，直肠周围淋巴结，尤其是直肠中动脉旁淋巴结就不容易清扫，而该处是侧方转移的主要部位。本组5例C期病人，有1例术后1年盆腔局部复发，说明手术清除不彻底，因此C期病人还是慎重选择此术式。因本组病人最早的1例才4年2个月无法做出生存率的判断。
钦州市第一人民医院普外科
参考文献
[1]专家座谈会.直肠癌的诊断与治疗进展.中国实用外科杂志 1996；16(3)：159
[2]王 徵.保留植物神经根治性直肠癌手术的研究现状.实用外科杂志 1990；10(11)：593
[3]王 辉.保留植物神经的直肠癌根治术疗效观察，中华医学杂志 1995；75(8)：502
[4]许玉成.保存植物神经的直肠癌扩大根治术37例报告.实用肿瘤杂志 1993；8(3)：148
[5]徐忠法等，主编.现代肛肠肿瘤外科学.济南：山东科技出版社，1993：225～231
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第3期 Vol.21 No.3 1999
直肠癌行侧方清除能有效地清除骨盆侧方淋巴结，减少局部复发，其疗效已被多数学者所承认(1)。但术后排尿和性功能障碍有较高的发生率，影响了病人的生存质量，原因是损伤了植物神经。1994年至1998年7月我们施行保留植物神经的直肠癌根治术21例，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：保留植物神经手术(下称保留组)21例，男13例，女8例，年龄28～56岁。平均47.3岁。组织学类型，高分化腺癌7例，中分化腺癌9例，低分化腺癌4例，粘液腺癌1例。按Dukes分期A期6例，B期10例，C期5例。不保留植物神经手术(下称不保留组)12例，男8例，女4例，年龄上限57岁，平均45.8%。
1.2 手术方法：距肠系膜下动脉根部1cm结扎切断，同水平切断同名静脉，于腹主动脉分叉部上方游离并保护骶前神经及其分支下腹神经。用细导尿管将神经牵向一方，清除腹主动脉分叉部及骶前淋巴结。游离直肠前方时在直肠生殖膈平面分离，此时不显露精囊腺，避免剪破前列腺包膜，以保留两者的细小神经分支，清除髂总动脉内侧淋巴结及髂内淋巴结，在髂内、外动脉和静脉之间打开闭孔外膜，清除闭孔内脂肪及淋巴结。以下腹神经作导引，看清进入盆丛的位置，在盆丛内侧切断直肠中动脉。于尾骨前打开肛提肌应和腹部助手联合进行，以免在会阴部掀起骶前筋膜，损伤盆内脏神经。其余步骤与普通根治术相同。不保留组在清除过程中切除植物神经，并靠近盆壁切断直肠侧韧带及直肠中动脉。
1.3 结果：术后经过良好。按术后1个月残尿量超过50ml计算做为排尿机能障碍(2)，保留组14.3%(3/21)，不保留组66.7%(8/12)(P<0.01)。调查术后3个月男性性机能情况：保留组勃起障碍23.3%(3/13)，射精障碍33.3%(4/13)；不保留组分别为62.5%(5/8)和87.5%(7/8)两组比较(P<0.01)。21例保留植物神经的直肠癌根治术的病例，经过随诊，1例C期病人术后1年盆腔局部复发，局部补加放射治疗，今尚存活；1例术后2年肝转移，术后2年半死亡。1例失访，另18例均健在。
2 讨论
2.1性功能：因女性病人难以做出客观评价，只以男性的射精和勃起功能为观察对象。射精是在骶前神经作用下，输精管等处的平滑肌突然收缩，将精液由输精管、精囊、前列腺驱入后尿道，再靠阴部神经作用下的海绵体肌收缩射出体外完成的。勃起是在盆内脏神经作用下，阴茎内的小动脉扩张，海绵体内的血窦充血膨胀，阴茎的体积增大形成的。因此为了维持男性的性功能，必须保存骶前神经和盆内脏神经的完整性。王辉等研究证明保留神经越多，排尿和性功能越好(3)。我们的病例中，保留组勃起障碍23.3%(3/13)，射精障碍33.3%(4/13)。不保留组分别为62.5%(5/8)和87.5%(7/8)与文献报道一致。
2.2 排尿功能：排尿活动既受意识控制，又受交感神经和副交感神经支配。由骶前神经和盆内脏神经参与构成盆丛支配膀胱逼尿肌和内括约肌的舒缩，尿道感受器的冲动亦由盆神经传入脊髓中枢。因此盆腔植物神经的损伤必然引起排尿功能障碍。我们的病例中，保留组排尿障碍14.3%(3/21)，不保留组66.7%(8/12)，保留组排尿功能障碍明显少于不保留组。
2.3 手术适应症及存在问题：DukesA期与B期病例是公认的适应症，部分C期癌，虽有上方转移，但如侧方侵犯不明显且肿瘤及上方淋巴结未侵及植物神经者仍可采用本术式(4)，当肿瘤偏于一侧而对侧植物神经未被侵犯时，可行保留单侧植物神经的手术(1)。基本原则是在保证根治的前提下保留植物神经。保留骶前神经和下腹神经并不困难。若以下腹神经作导引，看清进入盒丛的位置，不做盆丛的全貌解剖，也能成功地保留盆丛(5)。
手术的彻底性与保留功能是矛盾的，为了保留植物神经，要在后腹膜下筋膜的前面剥离，腹主动脉及其周围淋巴结清扫就不易彻底，于盆丛内侧切断直肠侧韧带，直肠周围淋巴结，尤其是直肠中动脉旁淋巴结就不容易清扫，而该处是侧方转移的主要部位。本组5例C期病人，有1例术后1年盆腔局部复发，说明手术清除不彻底，因此C期病人还是慎重选择此术式。因本组病人最早的1例才4年2个月无法做出生存率的判断。
钦州市第一人民医院普外科
参考文献
[1]专家座谈会.直肠癌的诊断与治疗进展.中国实用外科杂志 1996；16(3)：159
[2]王 徵.保留植物神经根治性直肠癌手术的研究现状.实用外科杂志 1990；10(11)：593
[3]王 辉.保留植物神经的直肠癌根治术疗效观察，中华医学杂志 1995；75(8)：502
[4]许玉成.保存植物神经的直肠癌扩大根治术37例报告.实用肿瘤杂志 1993；8(3)：148
[5]徐忠法等，主编.现代肛肠肿瘤外科学.济南：山东科技出版社，1993：225～231
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第3期 Vol.21 No.3 1999