腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症52例治疗体会
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柳州市人民医院骨科 陈耀辉
腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症是引起腰腿痛的常见病之一，临床上并非少见。我院1992～1997年，手术治疗52例效果较好，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组52例中，男性38例，女性14例，年龄34～73岁，平均52岁。病程3个月至11年。有明确外伤史者仅有4例。所有患者均有腰腿痛病史。21例有间隙性跛行，占40.4%，患者均经CT或MRI确诊。病变部位及类型：L3-5 28例；L5-S\-1 24例。全部病例均有不同程度的侧隐窝或椎间管狭窄。
1.2 手术方法及术中所见：本组手术均采用连续硬膜外腔麻醉，俯卧位，取腰椎棘突正中切口，术前X线标记定位或术中髂骨辨认定位。本组行开窗手术32例，半椎板切除16例，全椎板切除4例。术中发现侧隐窝狭窄合并旁侧型腰椎间盘突出44例，单纯侧隐窝狭窄8例。本组病例均见不同程度的硬膜外脂肪消失和黄韧带肥厚，最厚者达10mm，且变硬，弹性差，将一侧或双侧黄韧带切除；44例髓核凸出中有9例破裂，均予以摘除。本组病例所见的程度不等的侧隐窝或椎间管狭窄与CT或MRI检查结果基本一致。除去致压物后，将神经根管扩大，分离粘连，恢复神经根的正常滑动间隙。术后常规负压引流24～48小时，1周内应用抗生素预防感染，卧硬板床2～4周，术后第2天作抬腿运动，术后3～6月带腰围保护，避免过度负重和弯腰。
, 百拇医药
1.3 疗效评价：疗效根据周中英等人有关腰椎间盘突出症手术疗效标准评定(1)，优：腰痛消失，直腿抬高阴性，下肢神经功能无障碍，拇趾背伸肌力正常，能恢复正常工作；良：偶有腰痛，直腿抬高>70°，下肢感觉稍减退，拇趾背伸肌力基本正常；好转：腰腿痛大部分消失，劳累后加重，休息可缓解，直腿抬高>60°，下肢浅感觉减退，拇趾背伸肌力差，只能做轻工作。
1.4 结果：本组52例患者均得到随访，随访时间最短8个月，最长4年零7个月，平均26个月。52例患者中，优42例；良6例；好转4例。优良率92.3%。
2 讨论
一般认为骨性侧隐窝为神经根向侧方延伸的狭窄间隙，其结构系由骨性组织和软组织围成。任何原因引起该部解剖通道的变化都可能导致其形态和容积的变化，可使神经根遭到嵌压并产生相应的临床症状和体征(2)。椎间盘突出、黄韧带肥厚是主要的软组织性致压因素；而上关节突的退变增生、倾斜、内聚是引起侧隐窝狭窄的主要骨性致压因素。
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陆裕朴等(3)报道在225例腰椎管狭窄中92.9%同时有椎间盘突出。该病主要症状常常是混合性，既有典型的坐骨神经痛，又有下肢间隙性跛行的特点。本组病例致压因素有：①侧方型椎间盘突出，使神经根受嵌压；②黄韧带肥厚；③侧隐窝上部骨质增生，相应椎板上缘及椎体后缘骨赘突向侧隐窝，嵌压神经根。本组中8例无椎间盘突出者的神经根嵌压因素为上关节突冠状面过度增生；④椎间盘退变，引起椎间关节增生使神经根受压，经全椎板或半椎板切除后，神经根得到减压。
关于腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症，过去不少学者主张采用半椎板或全椎板切除，以尽可能获得充分的暴露(4)。通过本组患者手术治疗，我们有以下几点体会：(1)手术范围应该以既能方便去除病灶，解除神经根和马尾神经压迫，同时又尽可能保留稳定脊椎的骨和软组织结构为原则。(2)由于多数腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症的病变和症状仅限于一侧，对此类患者，仅作椎板开窗或半椎板切除就能达到手术目的。即使对双侧旁侧型和中央型突出的病例，亦可取症状较重的一例入路，再根据手术需要作对侧减压。(3)一般不作全椎板切除，只有少数巨大突出或伴有全椎管狭窄者，为了达到去除病变和彻底减压的目的，才需作全椎板切除，可采用保留棘突的全椎板切除术。(4)本病手术成败关键在于神经根的彻底减压。腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄是一组既有椎间盘突出症状又有腰椎管狭窄症状的混合症候群，由于其临床表现复杂，缺乏特点，因此术前应详细询问病史，仔细进行体格检查，并综合分析各种影像学表现，以明确有无其它原因的卡压。对于伴有神经根管狭窄的病例，在摘除椎间盘组织后，应探查侧隐窝，对造成其狭窄的诸因素，如肥厚的黄韧带、肥大的关节突内侧部分及椎体后缘骨赘等，应一并切除，使侧隐窝扩大，并松解神经根周围的粘连，使之完全减压(游离度≥1cm)。(5)腰椎间盘突出合并椎管狭窄症手术疗效不满意，其原因多在于忽视了对侧隐窝的充分减压(5)。MCAffee(6)对10例手术失败者作CT检查发现7例遗留严重侧隐窝狭窄。因此作腰椎间盘突出髓核摘除术同时，必须结合影像学检查及术中所见，常规探查神经根通道——神经根管，使之彻底减压、松解，并力求做到保持脊柱的稳定性。
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参考文献
[1]周中英，翁龙江，汤 逊，等.对腰椎间盘突出手术治疗的再认识.中国脊柱脊髓杂志 1996；6：7
[2]贾连顺，李家顺，张文明.关于腰椎侧隐窝狭窄症的探讨.上海医学 1989；12(1)：24
[3]陆裕朴，王全平，侯树勋，等.腰椎管狭窄合并或不合并椎间盘突出症的手术治疗.中华骨科杂志 1988；8(3)：162
[4]付万有，刘经伦，刘彦荣，等.手术治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄20例分析.骨与关节损伤杂志 1992；7：225
[5]李新奎，王全平，朱锦宇，等.腰椎间盘突出合并椎管狭窄症手术失误及再手术治疗.中华骨科杂志 1997；17：315
[6]McAfee PC,Lubicky JP,Werner FW.Computed tomography in degenerative spinal stenosis.Clin Orthop 1981;161(3):221
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第4期 Vol.21 No.4 1999, 百拇医药
腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症是引起腰腿痛的常见病之一，临床上并非少见。我院1992～1997年，手术治疗52例效果较好，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组52例中，男性38例，女性14例，年龄34～73岁，平均52岁。病程3个月至11年。有明确外伤史者仅有4例。所有患者均有腰腿痛病史。21例有间隙性跛行，占40.4%，患者均经CT或MRI确诊。病变部位及类型：L3-5 28例；L5-S\-1 24例。全部病例均有不同程度的侧隐窝或椎间管狭窄。
1.2 手术方法及术中所见：本组手术均采用连续硬膜外腔麻醉，俯卧位，取腰椎棘突正中切口，术前X线标记定位或术中髂骨辨认定位。本组行开窗手术32例，半椎板切除16例，全椎板切除4例。术中发现侧隐窝狭窄合并旁侧型腰椎间盘突出44例，单纯侧隐窝狭窄8例。本组病例均见不同程度的硬膜外脂肪消失和黄韧带肥厚，最厚者达10mm，且变硬，弹性差，将一侧或双侧黄韧带切除；44例髓核凸出中有9例破裂，均予以摘除。本组病例所见的程度不等的侧隐窝或椎间管狭窄与CT或MRI检查结果基本一致。除去致压物后，将神经根管扩大，分离粘连，恢复神经根的正常滑动间隙。术后常规负压引流24～48小时，1周内应用抗生素预防感染，卧硬板床2～4周，术后第2天作抬腿运动，术后3～6月带腰围保护，避免过度负重和弯腰。
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1.3 疗效评价：疗效根据周中英等人有关腰椎间盘突出症手术疗效标准评定(1)，优：腰痛消失，直腿抬高阴性，下肢神经功能无障碍，拇趾背伸肌力正常，能恢复正常工作；良：偶有腰痛，直腿抬高>70°，下肢感觉稍减退，拇趾背伸肌力基本正常；好转：腰腿痛大部分消失，劳累后加重，休息可缓解，直腿抬高>60°，下肢浅感觉减退，拇趾背伸肌力差，只能做轻工作。
1.4 结果：本组52例患者均得到随访，随访时间最短8个月，最长4年零7个月，平均26个月。52例患者中，优42例；良6例；好转4例。优良率92.3%。
2 讨论
一般认为骨性侧隐窝为神经根向侧方延伸的狭窄间隙，其结构系由骨性组织和软组织围成。任何原因引起该部解剖通道的变化都可能导致其形态和容积的变化，可使神经根遭到嵌压并产生相应的临床症状和体征(2)。椎间盘突出、黄韧带肥厚是主要的软组织性致压因素；而上关节突的退变增生、倾斜、内聚是引起侧隐窝狭窄的主要骨性致压因素。
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陆裕朴等(3)报道在225例腰椎管狭窄中92.9%同时有椎间盘突出。该病主要症状常常是混合性，既有典型的坐骨神经痛，又有下肢间隙性跛行的特点。本组病例致压因素有：①侧方型椎间盘突出，使神经根受嵌压；②黄韧带肥厚；③侧隐窝上部骨质增生，相应椎板上缘及椎体后缘骨赘突向侧隐窝，嵌压神经根。本组中8例无椎间盘突出者的神经根嵌压因素为上关节突冠状面过度增生；④椎间盘退变，引起椎间关节增生使神经根受压，经全椎板或半椎板切除后，神经根得到减压。
关于腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症，过去不少学者主张采用半椎板或全椎板切除，以尽可能获得充分的暴露(4)。通过本组患者手术治疗，我们有以下几点体会：(1)手术范围应该以既能方便去除病灶，解除神经根和马尾神经压迫，同时又尽可能保留稳定脊椎的骨和软组织结构为原则。(2)由于多数腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症的病变和症状仅限于一侧，对此类患者，仅作椎板开窗或半椎板切除就能达到手术目的。即使对双侧旁侧型和中央型突出的病例，亦可取症状较重的一例入路，再根据手术需要作对侧减压。(3)一般不作全椎板切除，只有少数巨大突出或伴有全椎管狭窄者，为了达到去除病变和彻底减压的目的，才需作全椎板切除，可采用保留棘突的全椎板切除术。(4)本病手术成败关键在于神经根的彻底减压。腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄是一组既有椎间盘突出症状又有腰椎管狭窄症状的混合症候群，由于其临床表现复杂，缺乏特点，因此术前应详细询问病史，仔细进行体格检查，并综合分析各种影像学表现，以明确有无其它原因的卡压。对于伴有神经根管狭窄的病例，在摘除椎间盘组织后，应探查侧隐窝，对造成其狭窄的诸因素，如肥厚的黄韧带、肥大的关节突内侧部分及椎体后缘骨赘等，应一并切除，使侧隐窝扩大，并松解神经根周围的粘连，使之完全减压(游离度≥1cm)。(5)腰椎间盘突出合并椎管狭窄症手术疗效不满意，其原因多在于忽视了对侧隐窝的充分减压(5)。MCAffee(6)对10例手术失败者作CT检查发现7例遗留严重侧隐窝狭窄。因此作腰椎间盘突出髓核摘除术同时，必须结合影像学检查及术中所见，常规探查神经根通道——神经根管，使之彻底减压、松解，并力求做到保持脊柱的稳定性。
, 百拇医药
参考文献
[1]周中英，翁龙江，汤 逊，等.对腰椎间盘突出手术治疗的再认识.中国脊柱脊髓杂志 1996；6：7
[2]贾连顺，李家顺，张文明.关于腰椎侧隐窝狭窄症的探讨.上海医学 1989；12(1)：24
[3]陆裕朴，王全平，侯树勋，等.腰椎管狭窄合并或不合并椎间盘突出症的手术治疗.中华骨科杂志 1988；8(3)：162
[4]付万有，刘经伦，刘彦荣，等.手术治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄20例分析.骨与关节损伤杂志 1992；7：225
[5]李新奎，王全平，朱锦宇，等.腰椎间盘突出合并椎管狭窄症手术失误及再手术治疗.中华骨科杂志 1997；17：315
[6]McAfee PC,Lubicky JP,Werner FW.Computed tomography in degenerative spinal stenosis.Clin Orthop 1981;161(3):221
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第4期 Vol.21 No.4 1999, 百拇医药