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王兰廷 郭兆兴 穆希胜 杜鸿章
作者对近10年所收治的1420例创伤性骨折进行回顾性总结，其中有15例并发脂肪栓塞综合征(FES)，结合文献复习，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：男性10例，女性5例。年龄16～65岁，平均35岁。伤后24～96小时发病，其中13例在72小时内发病(90%)。股骨干单发骨折8例(53%)，股骨干骨折合并胫腓骨骨折3例(20%)，股骨干合并脊柱骨折2例(13%)，肱骨干骨折2例(13%)。闭合骨折13例(87%)，开放骨折2例(13%)。骨折内固定治疗12例(80%)，其中在24小时内完成6例，男6例在3周内完成。
1.2 诊断指标：依据Gurd[1]诊断标准。FES包括三大主征：①低氧血症(PaO2<8.0kPa)；②头部外伤以外的神志改变；③瘀血点。还包括其它副征：①脉搏>120次/分；②体温>39℃；③不能用失血或过量输液来解释的血红蛋白降低(90g/L)；④血小板计数<150×109/L；⑤尿或痰中找到脂滴；⑥视网膜栓塞；⑦血中脂肪酸增高。具有一项主征和三项副征，或两项主征和两项副征者，即可诊断为FES。
本组15例均有低氧血症(100%)，神志改变10例(66%)，瘀血点6例(40%)。同时具有三大主征者3例(20%)，具有两项主征8例(53%)，具有一项主征4例(33%，均为低氧血症。在副征中，脉搏过速13例(90%)，发烧10例(70%)，贫血8例(53%)，血小板减少5例(33%)，视网膜栓塞1例(7%)。我们还观察到胸片有改变6例(40%)。其中两肺有絮状模糊阴影4例，2例在肺底部发现“暴风雪样”改变。
1.3 治疗方法：①选择合适的给氧方法，本组13例采用鼻导管或面罩给氧，每天查动脉血氧分压3～4次。经24小时治疗，12例氧分压均有不同程度的升高(>8.0kPa)，其中仅有1例氧分压无变化(7.2kPa)，改用气管切开插管给氧，24小时氧分压升至9.3kPa。另1例病情危重，入院后立即行气管切开插管，呼吸机辅助呼吸，因长时间严重缺氧，最终残留智力不全；②地塞米松每日量1～3mg/kg，分二次静脉注射，连续5天；③维生素C每日量100～200mg/kg加入液体，一次静脉滴注，连续10天；④7例用青霉素钠，每日量5～10万U/kg，分二次静脉滴注，连续7天，5例病情重，肺部有感染征，用先锋霉素V，每日量30～100mg/kg，分二次静脉注射，另3例病程长，前期用青霉素钠，后期改用先锋霉素V；⑤有5例输血，最大量为12小时内1600ml(股骨干开放性骨折，失血性休克)。
2 讨论
发病原因目前尚不十分明确，有以下几种学说：①机械学说。损伤处骨髓产生的游离脂肪在腔内压增高时进入已破坏的血管，随血流堵塞毛细血管，特别是肺毛细血管，故发病。但此说不能解释没有外伤也可以产生的脂肪栓塞。②生化学说。损伤后，血浆理化性质改变，如透明质酸酶的活化，溶酶体膜不稳，5-羟色胺的释放等。这些物质使血液内乳化的脂肪粒凝集成滴，堵塞毛细血管，造成组织缺氧。5-羟色胺还使支气管平滑肌痉挛性收缩，加重肺部气体交换障碍。③微血管内血液流体力学学说。损伤后，毛细血管内血小板和血色块状物堆积，红细胞堆积，血流缓慢，微循环内流动的脂肪小滴结合构成脂肪栓塞。
1970年，Gurd首先提出了FES的诊断标准，但在各项标准中没有一项是特异性的，据此标准能够确诊时，临床病程已不是早期。Lahiri[2]抽取静脉血，将凝血块快速冰冻切片，苏丹IV染色在镜下检出脂肪滴作为早期特异性诊断，但检出率很低。赵梅兰[3]等认为眼底视网膜淡黄色斑及玫瑰花环样的微小梗死灶，出现早、持续时间长，具有特异性。本组病例只有1例是阳性。Chestre[4]等用支气管肺泡灌洗法快速早期诊断FES。滕青山[5]等用肺微血管和周围静脉血的凝血块进行快速冰冻切片，经油红“0”染色后镜下观察到脂肪滴，作为早期诊断EFS的特异性标准。这一技术目前仍处于动物实验阶段。FES尚无特异性治疗，所以治疗重点既不是栓塞，也不是脂肪，而是间质性肺炎和肺水肿，改善呼吸功能，保护受累器官是治疗的关键。选择合适的给氧措施是最基本的治疗，大剂量糖皮质激素的应用已为国内外学者所肯定[6]。FES发生后，所造成全身性非感染性炎症反应，此炎症必然引起急性肺损伤。糖皮质激素能抑制透明质酸酶活化，保护毛细血管膜的完整性，降低血管壁的通透性，稳定溶酶体膜，减少血管内皮细胞的损伤，减轻游离脂肪酸对肺泡膜的刺激，减轻细胞水肿，对抗5-羟色胺对血管和支气管平滑肌的痉挛性收缩，改善肺部换气与灌注比率。有人实验研究表明，FES发生与肺内中性粒细胞和巨噬细胞活化和产生大量氧自由基有关。维生素C是一种还原剂，它与氧自由基起氧化还原反应而清除氧自由基。本组病例均大量使用这两种药物，效果肯定。
作者单位： 郭兆兴、穆希胜、杜鸿章：宁夏银川解放军第五医院 750004
王兰廷：宁夏银川市第二医院 750011
3 参考文献
[1] Gurd AR.Fat cmblism syndrome，An to diagnosis.J Bone Joint Surg，1970，52：
732
[2] Lahiri B.The carly diagnosis and treatment of the fat embolism
syndrome.Trauma，1977，17：956
[3] 赵梅兰，姜树山，刘国杰.创伤性脂肪栓塞.创伤与外科基本问题分册，1989，10：155
[4] Chestre J，Fagen J，Soler P，et al.Bronchoalveolar lavage for rapid
diagnosis of the fat cmbolism syndrome in trauma patients.Ann Intern Med，1991，113：583
[5] 滕青山，张伯勋，朱新华，等.脂肪栓塞综合征早期诊断方法.中华创伤杂志，1996，12：
119
[6] 吴坚平，杨涵铭.脂肪栓塞综合征.急救，1997，6：122
责编：杨自革
收稿：1999—01—13 修回：1999—04—12
宁夏医学杂志
NINGXIA YIXUE ZAZHI NINGXIA MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第8期 Vol.21 No.8 1999
作者对近10年所收治的1420例创伤性骨折进行回顾性总结，其中有15例并发脂肪栓塞综合征(FES)，结合文献复习，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：男性10例，女性5例。年龄16～65岁，平均35岁。伤后24～96小时发病，其中13例在72小时内发病(90%)。股骨干单发骨折8例(53%)，股骨干骨折合并胫腓骨骨折3例(20%)，股骨干合并脊柱骨折2例(13%)，肱骨干骨折2例(13%)。闭合骨折13例(87%)，开放骨折2例(13%)。骨折内固定治疗12例(80%)，其中在24小时内完成6例，男6例在3周内完成。
1.2 诊断指标：依据Gurd[1]诊断标准。FES包括三大主征：①低氧血症(PaO2<8.0kPa)；②头部外伤以外的神志改变；③瘀血点。还包括其它副征：①脉搏>120次/分；②体温>39℃；③不能用失血或过量输液来解释的血红蛋白降低(90g/L)；④血小板计数<150×109/L；⑤尿或痰中找到脂滴；⑥视网膜栓塞；⑦血中脂肪酸增高。具有一项主征和三项副征，或两项主征和两项副征者，即可诊断为FES。
本组15例均有低氧血症(100%)，神志改变10例(66%)，瘀血点6例(40%)。同时具有三大主征者3例(20%)，具有两项主征8例(53%)，具有一项主征4例(33%，均为低氧血症。在副征中，脉搏过速13例(90%)，发烧10例(70%)，贫血8例(53%)，血小板减少5例(33%)，视网膜栓塞1例(7%)。我们还观察到胸片有改变6例(40%)。其中两肺有絮状模糊阴影4例，2例在肺底部发现“暴风雪样”改变。
1.3 治疗方法：①选择合适的给氧方法，本组13例采用鼻导管或面罩给氧，每天查动脉血氧分压3～4次。经24小时治疗，12例氧分压均有不同程度的升高(>8.0kPa)，其中仅有1例氧分压无变化(7.2kPa)，改用气管切开插管给氧，24小时氧分压升至9.3kPa。另1例病情危重，入院后立即行气管切开插管，呼吸机辅助呼吸，因长时间严重缺氧，最终残留智力不全；②地塞米松每日量1～3mg/kg，分二次静脉注射，连续5天；③维生素C每日量100～200mg/kg加入液体，一次静脉滴注，连续10天；④7例用青霉素钠，每日量5～10万U/kg，分二次静脉滴注，连续7天，5例病情重，肺部有感染征，用先锋霉素V，每日量30～100mg/kg，分二次静脉注射，另3例病程长，前期用青霉素钠，后期改用先锋霉素V；⑤有5例输血，最大量为12小时内1600ml(股骨干开放性骨折，失血性休克)。
2 讨论
发病原因目前尚不十分明确，有以下几种学说：①机械学说。损伤处骨髓产生的游离脂肪在腔内压增高时进入已破坏的血管，随血流堵塞毛细血管，特别是肺毛细血管，故发病。但此说不能解释没有外伤也可以产生的脂肪栓塞。②生化学说。损伤后，血浆理化性质改变，如透明质酸酶的活化，溶酶体膜不稳，5-羟色胺的释放等。这些物质使血液内乳化的脂肪粒凝集成滴，堵塞毛细血管，造成组织缺氧。5-羟色胺还使支气管平滑肌痉挛性收缩，加重肺部气体交换障碍。③微血管内血液流体力学学说。损伤后，毛细血管内血小板和血色块状物堆积，红细胞堆积，血流缓慢，微循环内流动的脂肪小滴结合构成脂肪栓塞。
1970年，Gurd首先提出了FES的诊断标准，但在各项标准中没有一项是特异性的，据此标准能够确诊时，临床病程已不是早期。Lahiri[2]抽取静脉血，将凝血块快速冰冻切片，苏丹IV染色在镜下检出脂肪滴作为早期特异性诊断，但检出率很低。赵梅兰[3]等认为眼底视网膜淡黄色斑及玫瑰花环样的微小梗死灶，出现早、持续时间长，具有特异性。本组病例只有1例是阳性。Chestre[4]等用支气管肺泡灌洗法快速早期诊断FES。滕青山[5]等用肺微血管和周围静脉血的凝血块进行快速冰冻切片，经油红“0”染色后镜下观察到脂肪滴，作为早期诊断EFS的特异性标准。这一技术目前仍处于动物实验阶段。FES尚无特异性治疗，所以治疗重点既不是栓塞，也不是脂肪，而是间质性肺炎和肺水肿，改善呼吸功能，保护受累器官是治疗的关键。选择合适的给氧措施是最基本的治疗，大剂量糖皮质激素的应用已为国内外学者所肯定[6]。FES发生后，所造成全身性非感染性炎症反应，此炎症必然引起急性肺损伤。糖皮质激素能抑制透明质酸酶活化，保护毛细血管膜的完整性，降低血管壁的通透性，稳定溶酶体膜，减少血管内皮细胞的损伤，减轻游离脂肪酸对肺泡膜的刺激，减轻细胞水肿，对抗5-羟色胺对血管和支气管平滑肌的痉挛性收缩，改善肺部换气与灌注比率。有人实验研究表明，FES发生与肺内中性粒细胞和巨噬细胞活化和产生大量氧自由基有关。维生素C是一种还原剂，它与氧自由基起氧化还原反应而清除氧自由基。本组病例均大量使用这两种药物，效果肯定。
作者单位： 郭兆兴、穆希胜、杜鸿章：宁夏银川解放军第五医院 750004
王兰廷：宁夏银川市第二医院 750011
3 参考文献
[1] Gurd AR.Fat cmblism syndrome，An to diagnosis.J Bone Joint Surg，1970，52：
732
[2] Lahiri B.The carly diagnosis and treatment of the fat embolism
syndrome.Trauma，1977，17：956
[3] 赵梅兰，姜树山，刘国杰.创伤性脂肪栓塞.创伤与外科基本问题分册，1989，10：155
[4] Chestre J，Fagen J，Soler P，et al.Bronchoalveolar lavage for rapid
diagnosis of the fat cmbolism syndrome in trauma patients.Ann Intern Med，1991，113：583
[5] 滕青山，张伯勋，朱新华，等.脂肪栓塞综合征早期诊断方法.中华创伤杂志，1996，12：
119
[6] 吴坚平，杨涵铭.脂肪栓塞综合征.急救，1997，6：122
责编：杨自革
收稿：1999—01—13 修回：1999—04—12
宁夏医学杂志
NINGXIA YIXUE ZAZHI NINGXIA MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第8期 Vol.21 No.8 1999