手术治疗小儿急性阑尾炎89例分析
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梁善强 梁待宁
我院自1995年1月～1998年12月共经手术治疗小儿急性阑尾炎89例，占同期阑尾切除术的10.3%。现总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组89例均为本院住院病人，经手术确诊，其中男69例，女20例，男女比为3∶1；年龄最小2岁，最大15岁，平均9.8岁；发病至入院时间最短半天，最长18天，平均4.2天；住院时间最短6天，最长25天，平均8.8天；来自农村66例，城镇23例。
1.2 症状及体征：上呼吸道症状55例，发热62例，呕吐70例，转移性右下腹痛29例，不典型腹痛60例，腹膜炎征56例，右下腹固定压痛或明显压痛30例，压痛位置不定21例，右下腹包块12例；血白细胞计数≥1.0×109及中性分叶升高59例；术前B超检查66例次：提示阑尾肿大直径≥0.6cm，呈“靶”形征38例，阑尾周围渗出液16例，阑尾周围脓肿声象10例。
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1.3 术中所见及处理：阑尾呈单纯性炎症20例，化脓性41例，坏疽性28例；阑尾穿孔48例(其中蛔虫致穿孔12例)；化脓性腹膜炎56例，阑尾被包裹局限脓肿12例。单纯阑尾切除33例，阑尾切除加腹腔冲洗56例(其中应用抗生素冲洗30例)，腹腔引流24例(其中烟卷引流15例，胶管引流9例)。
1.4 并发症：切口感染11例，肠粘连5例，腹腔脓肿2例，切口疝伴肠扭转1例。并发症的发生与术中处置关系密切，腹膜炎术中冲洗单纯应用生理盐水与加用抗生素(本组用甲硝唑或庆大霉素)对比切口感染发生率分别为26.9%(7/26)和8.3%(2/30)；冲洗后放置引流与未置引流并发症发生率分别为41.6%(10/24)和9.3%(3/30)；烟卷引流并发症高于胶管引流。本组患儿全部治愈，无死亡。
2 讨论
2.1 小儿急性阑尾炎诊断问题：该病为小儿外科常见急腹症。由于小儿的生理特点，临床症状常不典型，病儿对腹痛的表述及压痛点定位欠准确，早期易误诊，因而诊断标准与成年人不完全相同。总结本组病例有以下特点：(1)早期常出现发热及上呼吸道症状。(2)早期腹痛及体征不典型，本组能描述转移性右下腹痛者占32.6%(29/89)，不典型腹痛67.4%(60/89)。因此常误诊为上感或胃肠炎。(3)穿孔率高，占54%，其中蛔虫性穿孔12例，可能与本组大部份患儿来自农村，就诊晚，蛔虫感染率高有关。(4)B超检查阳性率高，本组经手术证实符合率为96.7%(62/66)。早期常表现为阑尾肿大，晚期表现为阑尾周围炎症渗出或阑尾周围脓肿。本组B超检查示阑尾肿大直径≥0.6cm患儿38例中经手术和病理证实单纯性阑尾炎16例，占42.1%；化脓性19例，占50%；坏疽性3例，占7.9%。而18例腹部体征不典型可疑阑尾炎患儿经多次B超动态观察发现阑尾肿大，经手术及病理证实为单纯性阑尾炎15例，符合率为83.3%。因此作者认为对上呼吸道症状伴腹痛而腹部体征不典型不能排除急性阑尾炎的患儿应进行B超动态观察有助于早期诊断，减少误诊。鉴于小儿阑尾壁薄，大网膜发育不全，易致穿孔造成腹膜炎的特点(1)，我们主张一旦确诊即早期手术，对可疑患儿经动态观察6小时以上仍不能排除者应考虑手术，以免穿孔增加术后并发症，本组2例此类患儿手术发现阑尾已穿孔，教训深刻。
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2.2 抗生素在腹腔冲洗中的作用：既往认为腹腔冲洗引起腹内炎症扩散，尤其是阑尾周围脓肿者。其实由于小儿解剖生理特点，阑尾炎穿孔率高，穿孔后极易导致弥漫性腹膜炎。文献(2)亦报道指出右下腹感染极易达到膈下间隙，减少腹内细菌数可以减少腹内感染发生。根据腹膜炎的病例大多数为革兰氏阴性杆菌及厌氧菌的混合感染，我们在腹腔冲洗中在应用生理盐水冲洗同时加用甲硝唑或庆大霉素冲洗取得了明显疗效。从本组资料可以看出腹腔冲洗中应用抗生素与未应用对弥漫性腹膜炎病例术后防止切口感染具有明显差异，术后体温恢复正常时间亦明显加快。
2.3 腹腔引流的应用：对腹膜炎患儿腹腔冲洗后是否放置引流近来意见不一。文献报道(3)认为阑尾术后腹腔引流不能预防腹内残余脓肿的形成，相反会增加切口感染的机会。从本组情况亦显示腹腔冲洗后放置引流术后并发症为41.6%，而未放置引流为9.3%(3/30)。尤其是放置烟卷引流者并发症更高，我们观察发现放置烟卷引流术后12小时内渗出多，而24小时后基本无渗出，本组2例腹内脓肿均为烟卷引流拔除后发生，分析其原因可能为：(1)烟卷引流失去虹吸作用；(2)术后腹胀，输液制动影响引流；(3)小儿腹部面积少，引流口与切口近，渗湿敷料极易污染切口，增加切口感染机会；(4)引流管的刺激、疼痛阻碍小儿的早期活动及肠蠕动的恢复，易致肠麻痹及肠粘连的发生；(5)引流降低腹内灌注抗生素的浓度，削弱抗生素的疗效。因此我们认为只要术中阑尾残端处理满意，系膜血管结扎牢固可以完全避免术后出血及残端瘘，再加上腹腔冲洗中抗生素的应用可以尽量减少引流，对确需引流者亦者以引流管为佳，引流管可以观察引流物性质，而且可方便术后冲洗，腹内灌注抗生素。
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作者单位：北流市人民医院
参考文献
1 黄家驷，吴阶平主编.外科学.第1版，北京：人民卫生出版社，1982：731～732
2 Schwarztz MZ Mangement of perkoratel appendictis in children The controrersy continas. Am Sung 1983：197(4)：407
3 冯祖亮.穿孔型或坏疽型阑尾炎术后放置腹腔引流弊多利少，普外临床 1993；5：315
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第5期 Vol.21 No.5 1999, 百拇医药
我院自1995年1月～1998年12月共经手术治疗小儿急性阑尾炎89例，占同期阑尾切除术的10.3%。现总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组89例均为本院住院病人，经手术确诊，其中男69例，女20例，男女比为3∶1；年龄最小2岁，最大15岁，平均9.8岁；发病至入院时间最短半天，最长18天，平均4.2天；住院时间最短6天，最长25天，平均8.8天；来自农村66例，城镇23例。
1.2 症状及体征：上呼吸道症状55例，发热62例，呕吐70例，转移性右下腹痛29例，不典型腹痛60例，腹膜炎征56例，右下腹固定压痛或明显压痛30例，压痛位置不定21例，右下腹包块12例；血白细胞计数≥1.0×109及中性分叶升高59例；术前B超检查66例次：提示阑尾肿大直径≥0.6cm，呈“靶”形征38例，阑尾周围渗出液16例，阑尾周围脓肿声象10例。
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1.3 术中所见及处理：阑尾呈单纯性炎症20例，化脓性41例，坏疽性28例；阑尾穿孔48例(其中蛔虫致穿孔12例)；化脓性腹膜炎56例，阑尾被包裹局限脓肿12例。单纯阑尾切除33例，阑尾切除加腹腔冲洗56例(其中应用抗生素冲洗30例)，腹腔引流24例(其中烟卷引流15例，胶管引流9例)。
1.4 并发症：切口感染11例，肠粘连5例，腹腔脓肿2例，切口疝伴肠扭转1例。并发症的发生与术中处置关系密切，腹膜炎术中冲洗单纯应用生理盐水与加用抗生素(本组用甲硝唑或庆大霉素)对比切口感染发生率分别为26.9%(7/26)和8.3%(2/30)；冲洗后放置引流与未置引流并发症发生率分别为41.6%(10/24)和9.3%(3/30)；烟卷引流并发症高于胶管引流。本组患儿全部治愈，无死亡。
2 讨论
2.1 小儿急性阑尾炎诊断问题：该病为小儿外科常见急腹症。由于小儿的生理特点，临床症状常不典型，病儿对腹痛的表述及压痛点定位欠准确，早期易误诊，因而诊断标准与成年人不完全相同。总结本组病例有以下特点：(1)早期常出现发热及上呼吸道症状。(2)早期腹痛及体征不典型，本组能描述转移性右下腹痛者占32.6%(29/89)，不典型腹痛67.4%(60/89)。因此常误诊为上感或胃肠炎。(3)穿孔率高，占54%，其中蛔虫性穿孔12例，可能与本组大部份患儿来自农村，就诊晚，蛔虫感染率高有关。(4)B超检查阳性率高，本组经手术证实符合率为96.7%(62/66)。早期常表现为阑尾肿大，晚期表现为阑尾周围炎症渗出或阑尾周围脓肿。本组B超检查示阑尾肿大直径≥0.6cm患儿38例中经手术和病理证实单纯性阑尾炎16例，占42.1%；化脓性19例，占50%；坏疽性3例，占7.9%。而18例腹部体征不典型可疑阑尾炎患儿经多次B超动态观察发现阑尾肿大，经手术及病理证实为单纯性阑尾炎15例，符合率为83.3%。因此作者认为对上呼吸道症状伴腹痛而腹部体征不典型不能排除急性阑尾炎的患儿应进行B超动态观察有助于早期诊断，减少误诊。鉴于小儿阑尾壁薄，大网膜发育不全，易致穿孔造成腹膜炎的特点(1)，我们主张一旦确诊即早期手术，对可疑患儿经动态观察6小时以上仍不能排除者应考虑手术，以免穿孔增加术后并发症，本组2例此类患儿手术发现阑尾已穿孔，教训深刻。
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2.2 抗生素在腹腔冲洗中的作用：既往认为腹腔冲洗引起腹内炎症扩散，尤其是阑尾周围脓肿者。其实由于小儿解剖生理特点，阑尾炎穿孔率高，穿孔后极易导致弥漫性腹膜炎。文献(2)亦报道指出右下腹感染极易达到膈下间隙，减少腹内细菌数可以减少腹内感染发生。根据腹膜炎的病例大多数为革兰氏阴性杆菌及厌氧菌的混合感染，我们在腹腔冲洗中在应用生理盐水冲洗同时加用甲硝唑或庆大霉素冲洗取得了明显疗效。从本组资料可以看出腹腔冲洗中应用抗生素与未应用对弥漫性腹膜炎病例术后防止切口感染具有明显差异，术后体温恢复正常时间亦明显加快。
2.3 腹腔引流的应用：对腹膜炎患儿腹腔冲洗后是否放置引流近来意见不一。文献报道(3)认为阑尾术后腹腔引流不能预防腹内残余脓肿的形成，相反会增加切口感染的机会。从本组情况亦显示腹腔冲洗后放置引流术后并发症为41.6%，而未放置引流为9.3%(3/30)。尤其是放置烟卷引流者并发症更高，我们观察发现放置烟卷引流术后12小时内渗出多，而24小时后基本无渗出，本组2例腹内脓肿均为烟卷引流拔除后发生，分析其原因可能为：(1)烟卷引流失去虹吸作用；(2)术后腹胀，输液制动影响引流；(3)小儿腹部面积少，引流口与切口近，渗湿敷料极易污染切口，增加切口感染机会；(4)引流管的刺激、疼痛阻碍小儿的早期活动及肠蠕动的恢复，易致肠麻痹及肠粘连的发生；(5)引流降低腹内灌注抗生素的浓度，削弱抗生素的疗效。因此我们认为只要术中阑尾残端处理满意，系膜血管结扎牢固可以完全避免术后出血及残端瘘，再加上腹腔冲洗中抗生素的应用可以尽量减少引流，对确需引流者亦者以引流管为佳，引流管可以观察引流物性质，而且可方便术后冲洗，腹内灌注抗生素。
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作者单位：北流市人民医院
参考文献
1 黄家驷，吴阶平主编.外科学.第1版，北京：人民卫生出版社，1982：731～732
2 Schwarztz MZ Mangement of perkoratel appendictis in children The controrersy continas. Am Sung 1983：197(4)：407
3 冯祖亮.穿孔型或坏疽型阑尾炎术后放置腹腔引流弊多利少，普外临床 1993；5：315
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第5期 Vol.21 No.5 1999, 百拇医药