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贾坤林 冯玉麟
[中图分类号]R734.2 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(1999)02-0177-01
肺癌并发自发性气胸较少见,约占所有肺癌病例的0.65%~1.13%〔1,2〕,而以气胸为主要表现就诊者,因其与一般肺部疾患所致的气胸颇为相似,易忽略基础病变而延误诊治。本文收集了我院自1994年1月至1998年6月,以气胸为主要表现的肺癌病人4例,现报道如下,并简要复习近年国内文献。
1 临床资料
1.1 例1:张△,男,45岁,干部。因咳嗽、痰血、右胸痛40天,呼吸困难15天于1995年2月16日入院。查体:右肺外带叩诊呈鼓音,呼吸音消失,心脏未发现异常。X线胸片显示:右侧气胸,肺压缩20%,右下肺可见3×3cm致密包块,行纤维支气管镜检查发现右下肺内基底段有花生样物,完全堵塞管腔。组织活检病理报告为中分化鳞癌,行右肺下段切除术,好转出院。
1.2 例2:徐△,女,36岁,干部。因咳嗽3月,呼吸困难10小时于1995年12月10日入院。查体:痛苦病容,呼吸急促,气管左偏,右肺叩诊鼓音,呼吸音消失,心脏正常。急诊X线胸片显示:右侧气胸,肺压缩80%,双肺可见散在结节影,考虑为肺泡癌。入院后立即行右胸腔闭式引流,10天后复查胸片显示右肺仅压缩30%。行纤维支气管镜检查无阳性发现,经支气管肺组织活检确诊为肺泡细胞癌。39天后气胸再次加重,复查胸片显示:右侧气胸,肺压缩45%;左侧气胸,肺压缩45%。又行左侧胸腔闭式引流,吸氧。患者呼吸困难无改善,53天后死于呼吸衰竭,死前双侧引流管仍有大量气体溢出。
1.3 例3:蒲△,男,39岁,农民。因刺激性干咳6月,呼吸困难1天于1997年2月24日入院。2月前因突然气急入当地县医院,胸片显示:颈、胸部皮下气肿,双侧气胸。立即行双侧胸腔闭式引流,3~5天后肺复张拔管,出院时诊断为双侧自发性气胸。出院后一天突发呼吸困难入本院。查体:呼吸窘迫,右锁骨上扪及1.5cm×2cm质硬淋巴结,气管右偏,左肺叩诊为鼓音,呼吸音消失,心脏未发现阳性体征。入院后予以吸氧,左侧胸腔闭式引流,呼吸困难无改善,继而用负压吸引排气,效果仍不佳。右锁骨上淋巴结活检证实为鳞癌。患者入院后6天,死于呼吸衰竭。
1.4 例4:欧△,男,49岁,司机。因咳嗽6月,血痰、右胸痛,呼吸困难2月于1997年6月10日入院。查体:气管居中,左上肺叩诊为鼓音,左下肺叩浊,左肺呼吸音消失,心脏正常。X线胸片显示:左侧液气胸,肺压缩30%,有中等量胸腔积液。纤维支气管镜检示:左主支气管距隆突0.5cm处可见浸润样改变,管腔呈漏斗样狭窄,活检证实为鳞癌。未行手术,经左胸腔抽液与排气后症状减轻,住院3天后出院。
2 讨论
2.1 临床特点 综合本文报道4例及复习以气胸为首发或主要表现的12例肺癌的文献报道〔1~5〕,其临床特点如下:①气胸发作到就诊时间平均23天,最短为1天(有6例),最长达2月(有4例);②16例病人均有呼吸困难,多数伴有咳嗽、血痰、胸痛,少数有发热;③16例X线检查均发现气胸或液气胸,肺压缩20%~30%与40%~60%各3例,肺压缩70%~80%与90%各5例。在压缩肺组织中可见肿块影3例,单侧肺出现小片状影2例,肺门肿块影及双肺可见散在结节影各1例,合并胸腔积液6例,积液量少~中量;④9例行纤维支气管镜检查,7例发现支气管内新生物,活检结果为鳞癌5例,腺癌2例,2例镜下无阳性发现,其中1例经支气管肺组织活检,其病检证实为肺泡细胞癌。另一例行胸腔镜检,发现左肺下叶有1cm破口,周围有肿瘤病灶,病检为胸腔转移性大细胞癌。锁骨上淋巴结活检2例,其病检均为转移性鳞癌。2例胸水检查查见腺癌细胞,2例痰细胞学检查查见癌细胞;⑤气胸类型与治疗情况:单纯性气胸6例,均为中央型肺癌,除1例直接手术切除癌瘤外,余下5例胸腔抽气后气胸消失,均予内科姑息治疗。交通性气胸9例,6例周围型肺癌,2例中央型肺癌,1例为肺泡癌,行胸腔闭式引流术排气无效,4例负压吸引排气亦无效,2例四环素胸内注射胸膜粘连后气胸消失,2例作病灶肺叶切除术。张力性气胸1例,为中央型肺癌,胸腔闭式引流排气2周无效,未行手术,仅内科姑息治疗;⑥误诊情况:16例中单纯诊断为液气胸者4例,诊断为肺结核合并气胸者2例,诊断为支气管扩张合并气胸与慢性支气管炎合并气胸者各1例,误诊率为50%。多在查体时发现锁骨上淋巴结肿大,而考虑到肺癌的诊断。
2.2 肺癌并发气胸的机理 大多数学者认为〔1〕:①由于癌结节形成活瓣结构致管腔不全阻塞,远端肺泡扩张破裂;②癌性肺不张周围代偿性肺气肿致肺大泡破裂;③贴近脏层胸膜的肺癌破入胸腔,形成癌性交通性支气管胸膜瘘。气胸的类型与肺癌的部位有关,6例单纯性气胸与1例张力性气胸均为中央型肺癌,符合机理①、②。交通性气胸9例中,6例为周围型肺癌,1例肺泡癌,气胸发生符合机理③,尤其胸腔镜检与手术各发现1例脏层胸膜肿瘤形成的瘘口,经粘连后气胸消失。
2.3 误诊分析 自发性气胸为临床常见急症之一,多见于慢性阻塞性肺疾病与肺结核,以气胸为主要表现或首发症状的肺癌少见,临床上较易误诊,其误诊原因可能有:①从并发气胸的呼吸系疾病考虑,易误诊为肺结核、慢性支气管炎与肺气肿;②X线胸片除证实气胸或液气胸外,由于肺压缩使肺癌病灶阴影难以分辨,仅考虑为气胸或液气胸,而忽略了肺癌的诊断;③胸片有气胸表现时,其上肺野的小片影常考虑为肺结核,而忽略了肺癌的可能性。如一男性患者67岁〔3〕,胸片提示左侧气胸,肺压缩90%,右上肺有1cm圆形肿块影,经抗痨治疗及胸腔闭式引流20天后无效,胸腔内注射四环素后气胸消失,但出现大量血性胸腔积液且治疗效果差,剖胸探查发现右上肺有1.5×1×1.5cm豆渣样病灶,相应部位有3×4cm脏层胸膜破口,病理活检为腺癌,术后20天死亡,该例病人误诊达3月;④仅满足于气胸诊断而忽视了寻找病因。如1例63岁男性患者〔1〕,半年前初发左侧气胸,后治愈,半年后该侧再发气胸,入院查体时发现左锁骨上淋巴结肿大,经活检为鳞癌而确诊。本文报道之例3情况亦与此相似。
对于以气胸而就诊的患者,若并存有肺癌高危因素,尤其临床上经有效的胸腔排气治疗效果不佳时,应高度警惕肺癌,并积极作相应检查以明确诊断。
2.4 治疗 肺癌合并气胸多发生于疾病晚期,因而治疗困难,胸腔引流排气效果差,肺复张不理想。若患者肺功能尚好,可优先考虑手术,作病灶切除。对不能手术者,胸腔内注射四环素进行胸膜粘连亦有一定效果。近年来通过胸腔镜或纤支镜向脏层胸膜破口处注入粘连剂,该方法对患者侵袭力较小,是可取的较为安全有效的治疗方法。
作者简介:贾坤林,进修生(四川省简阳市人民医院内科641400)
作者单位:华西医科大学附属第一医院呼吸内科(成都610041)
3 参考文献
1 朱海文,等:以自发性气胸为首发表现的肺癌的3例报告。实用医学杂志1993;9(4):53。
2 常洪田:肺癌并发自发性气胸5例。癌症1994;13(4):379。
3 罗百灵,等:以气胸为首发症状的肺癌一例报告。湖南医科大学学报1994;19(5):466。
4 容中生:肺癌合并自发性气胸2例误诊分析。新医学1983;14(5):257。
5 董绍安,等:以自发性气胸为表现的原发性肺癌1例。青岛医学院学报1996;32(3)。
(收稿日期:1999-04-08)
华西医学
WEST CHINA MEDICAL JOURNAL
1999年 第14卷 第2期 Vol.14 No.2 1999
[中图分类号]R734.2 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(1999)02-0177-01
肺癌并发自发性气胸较少见,约占所有肺癌病例的0.65%~1.13%〔1,2〕,而以气胸为主要表现就诊者,因其与一般肺部疾患所致的气胸颇为相似,易忽略基础病变而延误诊治。本文收集了我院自1994年1月至1998年6月,以气胸为主要表现的肺癌病人4例,现报道如下,并简要复习近年国内文献。
1 临床资料
1.1 例1:张△,男,45岁,干部。因咳嗽、痰血、右胸痛40天,呼吸困难15天于1995年2月16日入院。查体:右肺外带叩诊呈鼓音,呼吸音消失,心脏未发现异常。X线胸片显示:右侧气胸,肺压缩20%,右下肺可见3×3cm致密包块,行纤维支气管镜检查发现右下肺内基底段有花生样物,完全堵塞管腔。组织活检病理报告为中分化鳞癌,行右肺下段切除术,好转出院。
1.2 例2:徐△,女,36岁,干部。因咳嗽3月,呼吸困难10小时于1995年12月10日入院。查体:痛苦病容,呼吸急促,气管左偏,右肺叩诊鼓音,呼吸音消失,心脏正常。急诊X线胸片显示:右侧气胸,肺压缩80%,双肺可见散在结节影,考虑为肺泡癌。入院后立即行右胸腔闭式引流,10天后复查胸片显示右肺仅压缩30%。行纤维支气管镜检查无阳性发现,经支气管肺组织活检确诊为肺泡细胞癌。39天后气胸再次加重,复查胸片显示:右侧气胸,肺压缩45%;左侧气胸,肺压缩45%。又行左侧胸腔闭式引流,吸氧。患者呼吸困难无改善,53天后死于呼吸衰竭,死前双侧引流管仍有大量气体溢出。
1.3 例3:蒲△,男,39岁,农民。因刺激性干咳6月,呼吸困难1天于1997年2月24日入院。2月前因突然气急入当地县医院,胸片显示:颈、胸部皮下气肿,双侧气胸。立即行双侧胸腔闭式引流,3~5天后肺复张拔管,出院时诊断为双侧自发性气胸。出院后一天突发呼吸困难入本院。查体:呼吸窘迫,右锁骨上扪及1.5cm×2cm质硬淋巴结,气管右偏,左肺叩诊为鼓音,呼吸音消失,心脏未发现阳性体征。入院后予以吸氧,左侧胸腔闭式引流,呼吸困难无改善,继而用负压吸引排气,效果仍不佳。右锁骨上淋巴结活检证实为鳞癌。患者入院后6天,死于呼吸衰竭。
1.4 例4:欧△,男,49岁,司机。因咳嗽6月,血痰、右胸痛,呼吸困难2月于1997年6月10日入院。查体:气管居中,左上肺叩诊为鼓音,左下肺叩浊,左肺呼吸音消失,心脏正常。X线胸片显示:左侧液气胸,肺压缩30%,有中等量胸腔积液。纤维支气管镜检示:左主支气管距隆突0.5cm处可见浸润样改变,管腔呈漏斗样狭窄,活检证实为鳞癌。未行手术,经左胸腔抽液与排气后症状减轻,住院3天后出院。
2 讨论
2.1 临床特点 综合本文报道4例及复习以气胸为首发或主要表现的12例肺癌的文献报道〔1~5〕,其临床特点如下:①气胸发作到就诊时间平均23天,最短为1天(有6例),最长达2月(有4例);②16例病人均有呼吸困难,多数伴有咳嗽、血痰、胸痛,少数有发热;③16例X线检查均发现气胸或液气胸,肺压缩20%~30%与40%~60%各3例,肺压缩70%~80%与90%各5例。在压缩肺组织中可见肿块影3例,单侧肺出现小片状影2例,肺门肿块影及双肺可见散在结节影各1例,合并胸腔积液6例,积液量少~中量;④9例行纤维支气管镜检查,7例发现支气管内新生物,活检结果为鳞癌5例,腺癌2例,2例镜下无阳性发现,其中1例经支气管肺组织活检,其病检证实为肺泡细胞癌。另一例行胸腔镜检,发现左肺下叶有1cm破口,周围有肿瘤病灶,病检为胸腔转移性大细胞癌。锁骨上淋巴结活检2例,其病检均为转移性鳞癌。2例胸水检查查见腺癌细胞,2例痰细胞学检查查见癌细胞;⑤气胸类型与治疗情况:单纯性气胸6例,均为中央型肺癌,除1例直接手术切除癌瘤外,余下5例胸腔抽气后气胸消失,均予内科姑息治疗。交通性气胸9例,6例周围型肺癌,2例中央型肺癌,1例为肺泡癌,行胸腔闭式引流术排气无效,4例负压吸引排气亦无效,2例四环素胸内注射胸膜粘连后气胸消失,2例作病灶肺叶切除术。张力性气胸1例,为中央型肺癌,胸腔闭式引流排气2周无效,未行手术,仅内科姑息治疗;⑥误诊情况:16例中单纯诊断为液气胸者4例,诊断为肺结核合并气胸者2例,诊断为支气管扩张合并气胸与慢性支气管炎合并气胸者各1例,误诊率为50%。多在查体时发现锁骨上淋巴结肿大,而考虑到肺癌的诊断。
2.2 肺癌并发气胸的机理 大多数学者认为〔1〕:①由于癌结节形成活瓣结构致管腔不全阻塞,远端肺泡扩张破裂;②癌性肺不张周围代偿性肺气肿致肺大泡破裂;③贴近脏层胸膜的肺癌破入胸腔,形成癌性交通性支气管胸膜瘘。气胸的类型与肺癌的部位有关,6例单纯性气胸与1例张力性气胸均为中央型肺癌,符合机理①、②。交通性气胸9例中,6例为周围型肺癌,1例肺泡癌,气胸发生符合机理③,尤其胸腔镜检与手术各发现1例脏层胸膜肿瘤形成的瘘口,经粘连后气胸消失。
2.3 误诊分析 自发性气胸为临床常见急症之一,多见于慢性阻塞性肺疾病与肺结核,以气胸为主要表现或首发症状的肺癌少见,临床上较易误诊,其误诊原因可能有:①从并发气胸的呼吸系疾病考虑,易误诊为肺结核、慢性支气管炎与肺气肿;②X线胸片除证实气胸或液气胸外,由于肺压缩使肺癌病灶阴影难以分辨,仅考虑为气胸或液气胸,而忽略了肺癌的诊断;③胸片有气胸表现时,其上肺野的小片影常考虑为肺结核,而忽略了肺癌的可能性。如一男性患者67岁〔3〕,胸片提示左侧气胸,肺压缩90%,右上肺有1cm圆形肿块影,经抗痨治疗及胸腔闭式引流20天后无效,胸腔内注射四环素后气胸消失,但出现大量血性胸腔积液且治疗效果差,剖胸探查发现右上肺有1.5×1×1.5cm豆渣样病灶,相应部位有3×4cm脏层胸膜破口,病理活检为腺癌,术后20天死亡,该例病人误诊达3月;④仅满足于气胸诊断而忽视了寻找病因。如1例63岁男性患者〔1〕,半年前初发左侧气胸,后治愈,半年后该侧再发气胸,入院查体时发现左锁骨上淋巴结肿大,经活检为鳞癌而确诊。本文报道之例3情况亦与此相似。
对于以气胸而就诊的患者,若并存有肺癌高危因素,尤其临床上经有效的胸腔排气治疗效果不佳时,应高度警惕肺癌,并积极作相应检查以明确诊断。
2.4 治疗 肺癌合并气胸多发生于疾病晚期,因而治疗困难,胸腔引流排气效果差,肺复张不理想。若患者肺功能尚好,可优先考虑手术,作病灶切除。对不能手术者,胸腔内注射四环素进行胸膜粘连亦有一定效果。近年来通过胸腔镜或纤支镜向脏层胸膜破口处注入粘连剂,该方法对患者侵袭力较小,是可取的较为安全有效的治疗方法。
作者简介:贾坤林,进修生(四川省简阳市人民医院内科641400)
作者单位:华西医科大学附属第一医院呼吸内科(成都610041)
3 参考文献
1 朱海文,等:以自发性气胸为首发表现的肺癌的3例报告。实用医学杂志1993;9(4):53。
2 常洪田:肺癌并发自发性气胸5例。癌症1994;13(4):379。
3 罗百灵,等:以气胸为首发症状的肺癌一例报告。湖南医科大学学报1994;19(5):466。
4 容中生:肺癌合并自发性气胸2例误诊分析。新医学1983;14(5):257。
5 董绍安,等:以自发性气胸为表现的原发性肺癌1例。青岛医学院学报1996;32(3)。
(收稿日期:1999-04-08)
华西医学
WEST CHINA MEDICAL JOURNAL
1999年 第14卷 第2期 Vol.14 No.2 1999