应用强生吻合器在胃肠道手术中预防吻合口漏的措施
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麦威 黄顺荣 秦千子 李树夏 周明 蒋敦厚 朱州 邓洪强
1996年2月至1999年元月，我科选用强生进口吻合器行32例胃肠道肿瘤切除吻合术，其中全胃切除术2例，直肠癌30例，获得良好治疗效果，无一例发生吻合口漏和吻合口狭窄，现将手术中如何预防吻合口漏的一些措施总结如下。
1 临床资料
1.1性别与年龄：本组男性19例，女性13例，年龄24～70岁。
1.2 肿瘤部位、病理及分期：胃肿瘤2例，1例为恶性淋巴瘤，另一例为低分化腺癌BorrmannⅣ型。直肠癌30例，肿瘤下缘距肛门5～7cm者16例，距8～9cm者14例。其中高分化腺癌3例，中度分化腺癌7例，低分化腺癌20例，Dukes A期5例、B期20例、C期4例、D期1例。
1.3 器械型号及手术方式：所用吻合器为强生进口吻合器，型号为25～33cm，手术方式：全胃切除空肠食道吻合术2例，直肠癌前切除术30例。
, 百拇医药
1.4 治疗结果：所有病例均一次吻合成功，吻合成功率为100%，没有一例做预防性结肠造瘘，术后无一例发生吻合口漏和吻合口狭窄，近期随访所有病例无复发、转移及死亡，并且均无大便失禁。一例术中因止血不彻底，加上盆腔引流不畅，术后血肿压迫致不全性肠梗阻、二次手术，清除血肿后，病人治愈出院。
2 讨论
一次性吻合器应用于临床以来，使原先一些手工难以吻合的手术如低位直肠癌切除吻合术，不开胸全胃切除食道一空肠吻合术均较容易的完成吻合，而且大大缩短这些手术时间。但与手工吻合一样，吻合器同样有一定吻合口漏的发生率，国内郁宝铭等(1)报道直肠癌低位吻合口漏发生率为4.4%，国外文献报道为2～10%(2～4)而本组无一例发生吻合口漏，根据我们的运用体会，在使用吻合器时，为防止吻合口漏应注意把握如下几点：
2.1 确保吻合口血运良好和无张力：在游离肠道系膜时，不要过分分离干净预作吻合口处系膜及脂肪组织，原则上只要做完荷包缝合后，其边缘不宜超过抵钉座外缘0.5cm或刚好平齐为妥。由于远端直肠游离长度有限、因此近端结肠的游离必要时游离脾曲甚至部分横结肠，以确保吻合口处无张力。
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2.2 术者熟练掌握吻合器的使用方法，不断积累经验：我们认为术者术前应熟练掌握好吻合器的使用方法及性能，初学者前面3～4例应在有经验的医师指导下使用。国内詹文华报道该院施行吻合器吻合的第一、二、三个500例次发生吻合口漏的例数分别为13，4，2例(5)。由此可见，随着经验不断积累，可以大大减少由术者操作不当而引起的吻合口漏。
2.3 选择大小适宜型号的吻合器：术中应根据肠管大小选择好适合的吻合器，以免选用较大型号吻合器时抵钉座插不进或勉强插入造成肠壁挫伤或粘膜撕裂。因此我们术前把用过所有型号抵钉座预先消毒备用，以便术中选择合适型号吻合器。
2.4 荷包缝合的质量要保障：首先在上荷包缝合钳时，应看准所选择的位置，一次上钳，切忌反复上钳，而造成肠管组织损伤。其二所做的荷包缝合一定是全层，因此对近端结肠或食道下端，应是在自然不受牵拉状态下上满荷包缝合钳。而对于远端残留直肠，由于位置低、盆腔狭小，从右向左水平进荷包缝合针较为困难，甚至无法进针，有时勉强进针也由于针弯曲而造成所做的荷包缝合不完整，这时把荷包缝合钳反时针旋转至60～80度左右，再同时插入两枚荷包缝合针，针尾剩余0.5～0.8cm，把钳放回水平位，用持针钳钳住针尖并顺时针旋转，把针取出。其三，作好荷包松开钳时，用两把组织钳钳住左右两端，收荷包缝合线打结如见两端包埋欠妥，可提起两把组织钳把荷包缝合线再绕过一道打结，勿必不能留下死角。
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2.5 吻合完毕后要做到一看二检查：旋转调节旋钮，此时术者要注意的是有无周围组织嵌入，肠管有无扭转，吻合器是否上顶太紧。持吻合器者看到指针在绿色范围后击发进行吻合，吻合完毕持吻合器者立刻做到一看，二检查。一看就是要看上下两切圈是否完整，要注意的是完整的切圈应该是全层的。二检查：是对低位直肠癌患者进行肛门指检，检查吻合口是否光滑，如上下两切圈是全层完整的，加上吻合口光滑，则可认为吻合成功，而且安全可靠。
2.6 吻合前要充分扩肛，吻合后放置有效引流：在进行吻合前，我们先扩肛10分钟让肛门括约肌完全松弛，这样术中从肛门伸入吻合器就较为容易，术后肛门括约肌处于麻痹状态，既能让肠道内残留的粪汁流出减少对吻合口的污染，又能降低肛管括约肌内的压力。关腹前骶前应放置有效引流，术后注意观察每天引流量和引流是否通畅。
广西区人民医院胃肠外科
参考文献
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[1]郁宝铭，李东华，郑民华，等.双吻合器在低位直肠癌手术中的地位.中国实用外科杂志 1996；16：140
[2]Fainberg SM,Parker F,Cohen.The double stapling technigue for low anterior resection of rectal carcinoma.Dis colon Rectum 1986;29:885
[3] Grffen FD,Knight CD.Results of double stapling procedure in pelvic surgery.World J Surg 1992;16:866
[4]Varma Js,Chan ACW,Li MKW.Low anterior resection of the rectum using adouble stapling technique.Br J Surg 1990;77:888
[5]詹文华，汪建平编著.消化道缝合器及其应用.武汉：华中理工大学出版社，1997：53
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第4期 Vol.21 No.4 1999, http://www.100md.com
1996年2月至1999年元月，我科选用强生进口吻合器行32例胃肠道肿瘤切除吻合术，其中全胃切除术2例，直肠癌30例，获得良好治疗效果，无一例发生吻合口漏和吻合口狭窄，现将手术中如何预防吻合口漏的一些措施总结如下。
1 临床资料
1.1性别与年龄：本组男性19例，女性13例，年龄24～70岁。
1.2 肿瘤部位、病理及分期：胃肿瘤2例，1例为恶性淋巴瘤，另一例为低分化腺癌BorrmannⅣ型。直肠癌30例，肿瘤下缘距肛门5～7cm者16例，距8～9cm者14例。其中高分化腺癌3例，中度分化腺癌7例，低分化腺癌20例，Dukes A期5例、B期20例、C期4例、D期1例。
1.3 器械型号及手术方式：所用吻合器为强生进口吻合器，型号为25～33cm，手术方式：全胃切除空肠食道吻合术2例，直肠癌前切除术30例。
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1.4 治疗结果：所有病例均一次吻合成功，吻合成功率为100%，没有一例做预防性结肠造瘘，术后无一例发生吻合口漏和吻合口狭窄，近期随访所有病例无复发、转移及死亡，并且均无大便失禁。一例术中因止血不彻底，加上盆腔引流不畅，术后血肿压迫致不全性肠梗阻、二次手术，清除血肿后，病人治愈出院。
2 讨论
一次性吻合器应用于临床以来，使原先一些手工难以吻合的手术如低位直肠癌切除吻合术，不开胸全胃切除食道一空肠吻合术均较容易的完成吻合，而且大大缩短这些手术时间。但与手工吻合一样，吻合器同样有一定吻合口漏的发生率，国内郁宝铭等(1)报道直肠癌低位吻合口漏发生率为4.4%，国外文献报道为2～10%(2～4)而本组无一例发生吻合口漏，根据我们的运用体会，在使用吻合器时，为防止吻合口漏应注意把握如下几点：
2.1 确保吻合口血运良好和无张力：在游离肠道系膜时，不要过分分离干净预作吻合口处系膜及脂肪组织，原则上只要做完荷包缝合后，其边缘不宜超过抵钉座外缘0.5cm或刚好平齐为妥。由于远端直肠游离长度有限、因此近端结肠的游离必要时游离脾曲甚至部分横结肠，以确保吻合口处无张力。
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2.2 术者熟练掌握吻合器的使用方法，不断积累经验：我们认为术者术前应熟练掌握好吻合器的使用方法及性能，初学者前面3～4例应在有经验的医师指导下使用。国内詹文华报道该院施行吻合器吻合的第一、二、三个500例次发生吻合口漏的例数分别为13，4，2例(5)。由此可见，随着经验不断积累，可以大大减少由术者操作不当而引起的吻合口漏。
2.3 选择大小适宜型号的吻合器：术中应根据肠管大小选择好适合的吻合器，以免选用较大型号吻合器时抵钉座插不进或勉强插入造成肠壁挫伤或粘膜撕裂。因此我们术前把用过所有型号抵钉座预先消毒备用，以便术中选择合适型号吻合器。
2.4 荷包缝合的质量要保障：首先在上荷包缝合钳时，应看准所选择的位置，一次上钳，切忌反复上钳，而造成肠管组织损伤。其二所做的荷包缝合一定是全层，因此对近端结肠或食道下端，应是在自然不受牵拉状态下上满荷包缝合钳。而对于远端残留直肠，由于位置低、盆腔狭小，从右向左水平进荷包缝合针较为困难，甚至无法进针，有时勉强进针也由于针弯曲而造成所做的荷包缝合不完整，这时把荷包缝合钳反时针旋转至60～80度左右，再同时插入两枚荷包缝合针，针尾剩余0.5～0.8cm，把钳放回水平位，用持针钳钳住针尖并顺时针旋转，把针取出。其三，作好荷包松开钳时，用两把组织钳钳住左右两端，收荷包缝合线打结如见两端包埋欠妥，可提起两把组织钳把荷包缝合线再绕过一道打结，勿必不能留下死角。
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2.5 吻合完毕后要做到一看二检查：旋转调节旋钮，此时术者要注意的是有无周围组织嵌入，肠管有无扭转，吻合器是否上顶太紧。持吻合器者看到指针在绿色范围后击发进行吻合，吻合完毕持吻合器者立刻做到一看，二检查。一看就是要看上下两切圈是否完整，要注意的是完整的切圈应该是全层的。二检查：是对低位直肠癌患者进行肛门指检，检查吻合口是否光滑，如上下两切圈是全层完整的，加上吻合口光滑，则可认为吻合成功，而且安全可靠。
2.6 吻合前要充分扩肛，吻合后放置有效引流：在进行吻合前，我们先扩肛10分钟让肛门括约肌完全松弛，这样术中从肛门伸入吻合器就较为容易，术后肛门括约肌处于麻痹状态，既能让肠道内残留的粪汁流出减少对吻合口的污染，又能降低肛管括约肌内的压力。关腹前骶前应放置有效引流，术后注意观察每天引流量和引流是否通畅。
广西区人民医院胃肠外科
参考文献
, 百拇医药
[1]郁宝铭，李东华，郑民华，等.双吻合器在低位直肠癌手术中的地位.中国实用外科杂志 1996；16：140
[2]Fainberg SM,Parker F,Cohen.The double stapling technigue for low anterior resection of rectal carcinoma.Dis colon Rectum 1986;29:885
[3] Grffen FD,Knight CD.Results of double stapling procedure in pelvic surgery.World J Surg 1992;16:866
[4]Varma Js,Chan ACW,Li MKW.Low anterior resection of the rectum using adouble stapling technique.Br J Surg 1990;77:888
[5]詹文华，汪建平编著.消化道缝合器及其应用.武汉：华中理工大学出版社，1997：53
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1999年 第21卷 第4期 Vol.21 No.4 1999, http://www.100md.com