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胡恩玲
妇科手术医源性损伤是术中造成的且可避免的副损伤，若不及时发现和处理，预后相当严重。我院1988年6月～1998年6月共收治11例，(外院转入5例，本院6例)，为使同道重视，现报道如下。
1 临床资料
11例，年龄27～52岁，平均36.2岁。因子宫肌瘤行子宫切除术造成直肠破裂2例，造成右输尿管断裂1例，造成膀胱破裂2例；因输卵管结扎术造成乙状结肠破裂2例，造成小肠穿孔2例；行刮宫术造成小肠破裂1例，乙状结肠破裂及小肠破裂1例。
11例损伤病例中，发生在市级医院6例，县医院2例，镇中心医院3例。术者为高级职称医师3例，主治医师4例，住院医师4例。
10例在术中即发现损伤，其中行一期直肠修补2例，乙状结肠修补1例，膀胱破裂修补2例，右侧输尿管吻合1例，小肠破裂肠段切除吻合2例，小肠修补1例，小肠破裂肠段切除吻合及乙状结肠造瘘1例。另1例术中未发现损伤，术后46小时出现中毒性休克及腹膜刺激征后行剖腹探查，证实为乙状结肠破裂并弥漫性腹膜炎，行乙状结肠造瘘术。
结果：10例术中发现损伤并立即进行补救手术，其中9例痊愈出院，未发生并发症；1例行输尿管吻合术，因吻合口未放输尿管支架，吻合口外亦未放引流管，术后发生尿瘘，后由泌尿外科切开引流，炎症消退后再行输尿管吻合而治愈。另1例由于输卵管结扎术中未发现乙状结肠损伤，术后46小时才行乙状结肠造瘘术，终因术后中毒性休克未能纠正而死亡。
2 讨论
妇科手术常在盆腔进行，此部位解剖复杂，术野显露欠佳，且时有粘连等原因引起解剖异，故术时稍有不慎会造成医源性损伤。本组8例(占73%)发生在规模相当的市级医院，有3例术者为高级职称医师，4例发生在有一定经验的主治医师，且这些手术都是妇科良性肿瘤或计生手术。因此，作为妇科医师不要过于自信，应加强责任心，提高警惕，尽量避免医源性损伤。
对于医源性损伤，许多是可以避免的。本组1例，由于术者对盆腔解剖不熟悉，把直肠当作双子宫切开，后经外科医师会诊才明确诊断。从而可见，熟悉手术部位的局部解剖，特别要辨别该部位的神经、血管和管道的走向是避免医源性损伤的关键。手术医师要加强责任心，术中要集中精力，每一个操作步骤都要规范，术野要显露清楚、操作要轻柔细致，遇到大出血要镇定，决不要乱钳乱夹，这些对避免医源性损伤是十分必要的(1)。
术中发现损伤是处理和补救医源性损伤的最好时机。本组10在术时发现，都作了相应的处理。除1例输尿管断裂处理不当发生尿瘘，再行第二次手术外，其余9例均未发生并发症，顺利痊愈出院。而另1例因术时未发现损伤，术后46小时出现中毒性休克后才剖腹探查，发现乙状结肠破裂，虽经乙状结肠造瘘术及大力抡救，终因中毒性休克未能纠正而死亡。因此，术时要细心检查，及时发现损伤并行一期修复补救，这不仅简便易行，且并发症少、预后较好，同时避免二次手术和减少病人痛苦及经济负担。
对术中一些损伤如无经验处理，应果断请有关专科会诊，这是减少并发症和减少死亡的重要保证。本组1例行子宫切除术时发生输尿管断裂，因对泌尿外科知识一知半解，吻合不放输尿管支架，吻合口旁也不放引流管，结果术后出现尿瘘，并发生高热及中毒症状。后经泌尿外科引流31天再行输尿管吻合术而治愈，但已多做了一次不必要的手术，也增加了患者的病苦和经济损失。这是一个沉痛的教训。
对于术后出现异常病情，应提高警惕，严密观察病情变化，要想到有医源性损伤的可能，并要及时请上级医师或专科医师会诊，明确诊断和进行补救处理。否则会延误抢救时机，造成不可挽回的损失。我们收治1例外院行输卵管结扎的病例，患者术后出现腹痛、高热，认为只是切口感染，使用大量抗生素治疗，而不请外科会诊。直至术后46小时病人出现呼吸急促，神志模糊，血压下降才送本院治疗。经剖腹探查证实为乙状结肠破裂，虽经乙状结肠造瘘，抗感染、抗休克治疗，终因耽误病情，中毒性休克未能纠正而死亡。这是值得引以为戒的。
结、直肠医源性损伤是妇科手术严重的并发症，如处理不当会造成死亡。对已进行肠道准备的结直肠破裂可一期修补或破裂肠段切除吻合术，本组2例行一期手术均I期愈合、未出现肠瘘等并发症。对未肠道准备，腹腔污染严重，损伤已超过12小时的左半结肠损伤，应先行结肠造瘘术，待患者病情好转，肠道准备后再行造瘘口关闭。否则一旦发生肠瘘，会造成死亡(2)。
对医源性小肠破裂，只要及时发现，对小肠破裂给予修补或对已坏死破裂肠段给予切除吻合，预后是极佳的。本组小肠损伤3例，2例行修补术，1例行肠段切除吻合术，均I期愈合。但要注意切除失活、死坏的小肠组织，吻合的小肠段血运必须良好(3)。
对输尿管、膀胱的医源性损伤，只要术时处理得当，预后也是较好的。本组2例膀胱破裂在术中发现并进行了修补，术后留置导尿管，均I期愈合。对输尿管断裂若能及时端端吻合，在吻合口内放置支掌管，吻合口外放引流管，预后也是良好的(4)。我们对子宫较大，盆腔有粘连的病例，常规术前行输尿管插管。这样既有利于术中输尿管的识别，避免输尿管的损伤，也可作为内支架，有助于其损伤的处理。
总之，要重视妇科手术医源性损伤的预防和处理。要加强责任心，提高警惕，熟悉盆腔解剖、注意各种解剖变异，手术操作规范化、轻柔细致， 损伤是可以完全避免的。即使出现医源损伤，只要术时发现，及时正确补救处理预后也是良好的。
南宁市第一人民医院
参考文献
[1]裘法祖.重视术中意外损伤的预防和处理.中国实用外科杂志 1996；16：451
[2]陈光安，孙家骏.创伤性结肠损伤的处理(附62例分析).上海医学 1996；19：385
[3]郑泽霖.外伤性小肠损伤.普外临床 1990；5：203
[4]李 吉 吉.手术损伤输尿管九例临床分析.1992临床泌尿外科杂志 1992；7：141
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第4期 Vol.21 No.4 1999
妇科手术医源性损伤是术中造成的且可避免的副损伤，若不及时发现和处理，预后相当严重。我院1988年6月～1998年6月共收治11例，(外院转入5例，本院6例)，为使同道重视，现报道如下。
1 临床资料
11例，年龄27～52岁，平均36.2岁。因子宫肌瘤行子宫切除术造成直肠破裂2例，造成右输尿管断裂1例，造成膀胱破裂2例；因输卵管结扎术造成乙状结肠破裂2例，造成小肠穿孔2例；行刮宫术造成小肠破裂1例，乙状结肠破裂及小肠破裂1例。
11例损伤病例中，发生在市级医院6例，县医院2例，镇中心医院3例。术者为高级职称医师3例，主治医师4例，住院医师4例。
10例在术中即发现损伤，其中行一期直肠修补2例，乙状结肠修补1例，膀胱破裂修补2例，右侧输尿管吻合1例，小肠破裂肠段切除吻合2例，小肠修补1例，小肠破裂肠段切除吻合及乙状结肠造瘘1例。另1例术中未发现损伤，术后46小时出现中毒性休克及腹膜刺激征后行剖腹探查，证实为乙状结肠破裂并弥漫性腹膜炎，行乙状结肠造瘘术。
结果：10例术中发现损伤并立即进行补救手术，其中9例痊愈出院，未发生并发症；1例行输尿管吻合术，因吻合口未放输尿管支架，吻合口外亦未放引流管，术后发生尿瘘，后由泌尿外科切开引流，炎症消退后再行输尿管吻合而治愈。另1例由于输卵管结扎术中未发现乙状结肠损伤，术后46小时才行乙状结肠造瘘术，终因术后中毒性休克未能纠正而死亡。
2 讨论
妇科手术常在盆腔进行，此部位解剖复杂，术野显露欠佳，且时有粘连等原因引起解剖异，故术时稍有不慎会造成医源性损伤。本组8例(占73%)发生在规模相当的市级医院，有3例术者为高级职称医师，4例发生在有一定经验的主治医师，且这些手术都是妇科良性肿瘤或计生手术。因此，作为妇科医师不要过于自信，应加强责任心，提高警惕，尽量避免医源性损伤。
对于医源性损伤，许多是可以避免的。本组1例，由于术者对盆腔解剖不熟悉，把直肠当作双子宫切开，后经外科医师会诊才明确诊断。从而可见，熟悉手术部位的局部解剖，特别要辨别该部位的神经、血管和管道的走向是避免医源性损伤的关键。手术医师要加强责任心，术中要集中精力，每一个操作步骤都要规范，术野要显露清楚、操作要轻柔细致，遇到大出血要镇定，决不要乱钳乱夹，这些对避免医源性损伤是十分必要的(1)。
术中发现损伤是处理和补救医源性损伤的最好时机。本组10在术时发现，都作了相应的处理。除1例输尿管断裂处理不当发生尿瘘，再行第二次手术外，其余9例均未发生并发症，顺利痊愈出院。而另1例因术时未发现损伤，术后46小时出现中毒性休克后才剖腹探查，发现乙状结肠破裂，虽经乙状结肠造瘘术及大力抡救，终因中毒性休克未能纠正而死亡。因此，术时要细心检查，及时发现损伤并行一期修复补救，这不仅简便易行，且并发症少、预后较好，同时避免二次手术和减少病人痛苦及经济负担。
对术中一些损伤如无经验处理，应果断请有关专科会诊，这是减少并发症和减少死亡的重要保证。本组1例行子宫切除术时发生输尿管断裂，因对泌尿外科知识一知半解，吻合不放输尿管支架，吻合口旁也不放引流管，结果术后出现尿瘘，并发生高热及中毒症状。后经泌尿外科引流31天再行输尿管吻合术而治愈，但已多做了一次不必要的手术，也增加了患者的病苦和经济损失。这是一个沉痛的教训。
对于术后出现异常病情，应提高警惕，严密观察病情变化，要想到有医源性损伤的可能，并要及时请上级医师或专科医师会诊，明确诊断和进行补救处理。否则会延误抢救时机，造成不可挽回的损失。我们收治1例外院行输卵管结扎的病例，患者术后出现腹痛、高热，认为只是切口感染，使用大量抗生素治疗，而不请外科会诊。直至术后46小时病人出现呼吸急促，神志模糊，血压下降才送本院治疗。经剖腹探查证实为乙状结肠破裂，虽经乙状结肠造瘘，抗感染、抗休克治疗，终因耽误病情，中毒性休克未能纠正而死亡。这是值得引以为戒的。
结、直肠医源性损伤是妇科手术严重的并发症，如处理不当会造成死亡。对已进行肠道准备的结直肠破裂可一期修补或破裂肠段切除吻合术，本组2例行一期手术均I期愈合、未出现肠瘘等并发症。对未肠道准备，腹腔污染严重，损伤已超过12小时的左半结肠损伤，应先行结肠造瘘术，待患者病情好转，肠道准备后再行造瘘口关闭。否则一旦发生肠瘘，会造成死亡(2)。
对医源性小肠破裂，只要及时发现，对小肠破裂给予修补或对已坏死破裂肠段给予切除吻合，预后是极佳的。本组小肠损伤3例，2例行修补术，1例行肠段切除吻合术，均I期愈合。但要注意切除失活、死坏的小肠组织，吻合的小肠段血运必须良好(3)。
对输尿管、膀胱的医源性损伤，只要术时处理得当，预后也是较好的。本组2例膀胱破裂在术中发现并进行了修补，术后留置导尿管，均I期愈合。对输尿管断裂若能及时端端吻合，在吻合口内放置支掌管，吻合口外放引流管，预后也是良好的(4)。我们对子宫较大，盆腔有粘连的病例，常规术前行输尿管插管。这样既有利于术中输尿管的识别，避免输尿管的损伤，也可作为内支架，有助于其损伤的处理。
总之，要重视妇科手术医源性损伤的预防和处理。要加强责任心，提高警惕，熟悉盆腔解剖、注意各种解剖变异，手术操作规范化、轻柔细致， 损伤是可以完全避免的。即使出现医源损伤，只要术时发现，及时正确补救处理预后也是良好的。
南宁市第一人民医院
参考文献
[1]裘法祖.重视术中意外损伤的预防和处理.中国实用外科杂志 1996；16：451
[2]陈光安，孙家骏.创伤性结肠损伤的处理(附62例分析).上海医学 1996；19：385
[3]郑泽霖.外伤性小肠损伤.普外临床 1990；5：203
[4]李 吉 吉.手术损伤输尿管九例临床分析.1992临床泌尿外科杂志 1992；7：141
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第4期 Vol.21 No.4 1999