外伤性脾破裂63例诊治体会
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郑建国
在腹部外伤中脾破裂约占20%～40%(1)，居腹腔内脏器损伤的30%～60%。以往常因诊治的延误而导致患者死亡，病死率高达10%～25%(2)。近年来由于脾破裂的诊疗技术的不断提高，其病死率已大大下降，约为0%～5%之间(3)。为了提高临床医生对外伤性脾破裂的诊断与治疗水平，现将我院1990年3月至1998年5月收治的外伤性脾破裂63例分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：63例中男54例，女9例，年龄最大73岁，最小14岁，平均28.5岁。致伤原因：撞击伤38例，坠落伤20例，刀刺伤5例。贯通伤3例，其余全为闭合性损伤。脾破裂部位；脾上极破裂32例，脾门破裂24例，脾下极破裂7例，其中粉碎性破裂32例，合并其他脏器损伤28例，46例入院时均有不同程度的出血性休克。受伤至就诊时间最短为30分钟，最长为72小时。
1.2 临床表现：本组63例均有不同程度的腹痛，严重贫血52例(82.5%)，休克46例(73.0%)，均有腹部压痛，以左上腹最为明显，腹壁紧张58例，60例行腹穿，阳性54例(90.0%)。B超及CT检查45例，均提示脾破裂及腹腔内积液。
1.3 治疗及结果：本组全部行手术治疗，其中脾切除39例。(其中4例行自体脾组织移植于大网膜夹层内)，脾修补16例，脾部分切除8例。术后痊愈60例，死亡3例(4.76%)，死因为多发性脏器损伤并严重感染，失血性休克等。
2 讨论
2.1 诊断问题：外伤性脾破裂的诊断并不困难，多数病人脾破裂后临床症状典型。但对多发伤时症状掩盖，外伤史不明及迟延脾破裂和包膜下出血易误诊或漏诊(4)。故应仔细寻问病史，对可疑病人宜重复腹穿，本组60例行腹穿检查，阳性率达90%。并借助B超，x线检查，必要时行CT检查，多数可明确诊断。根据基层医院的特点，我们认为有明确的外伤史，并有失血性休克的临床表现，腹穿阳性者可以确诊。对于病情严重者应行急诊手术，术中可以明确诊断，不宜拘泥于所有的检查结果，以免延误治疗。
2.2 治疗问题：对外伤性脾破裂原则上应行手术治疗，一般主张行脾切除术，尤其是迟延性脾破裂，因其病程长，脾包膜与实质常有分离剥脱，脾脏裂口间常夹有凝血块，不易清除和止血，加之局部组织水肿、粘连使脾缝合修补较为困难(5)。但随着对脾脏功能研究的深入及外科技术的发展，对脾破裂的治疗，临床多采用各种保脾手术及非手术疗法。尤其是1952年Ring和Shmaker报告了脾切除术后凶险感染(OPSI)之后，脾修补术或脾部分切除术等报道逐渐增多(6)。本组63例中除39例脾切除外，其余24例行保脾手术，取得很好的临床效果。虽然如此，我们在临床上也观察到有以下情况者，宜应行全脾切除术：①病理性脾破裂；②脾损伤严重；③开放性脾外伤；④伴有合并伤危及生命；⑤保脾手术后仍再出血者。本组死亡的3例中，2例为脾切除手术后并发严重感染而死亡，1例为保脾术后死于复杂性脏器损伤及失血性休克。其余60例均痊愈出院。
2.3 关于保脾手术问题：目前采用的保脾手术较多，包括粘合胶止血，脾动脉结扎+缝合修补，缝合修补或粘合胶+部分脾切除，单纯部分脾切除，全脾切除后行脾组织移植等(7，8)，保脾手术的适应症包括①非穿透性损伤，脾蒂无损伤，脾脏非粉碎性损伤；②脾脏本身无病变；③腹腔无严重污染；④婴幼儿、青少年的脾损伤；⑤病人一般情况较好，能耐受较长时间的手术。本组采用脾修补术16例，均为轻度裂伤，粘合修补8例，术后未见再出血及膈下感染。此外我们对全脾切除中的4例患者，取切除脾脏的无损伤部位，呈小薄片状移植于大网膜内，术后随访均未发现并发症。有人报道(9)脾组织移植初期有自溶，一旦建立血运可重新生长，时间越长，存活越高，再生越多。自体脾移植能保留脾脏的部分免疫功能，防止日后发生OPSI有一定的作用，尤其在儿童脾外伤手术值得推广(6)。实验研究证明，只要保留25%确有血运脾，即可完成的生脾的免疫功能，剩余脾可以再生到原来大小(10)，故近年来也主张脾部分切除术。本组行脾部分切除术8例，也收到较好效果。总之，保脾术较单纯脾切除术复杂，且有一定的危险性，但只要我们严格掌握指征，规范操作步骤，这对术后提高病人的免疫功能是有益的。
作者单位：北流市人民医院
参考文献
1 吴阶平，黄家驷.外科学.第4版，北京：人民卫生出版社，1986：1316～1317
2 曾宪九.克氏外科学.第1版，北京：人民卫生出版社，1983：1519～1520
3 钱礼主编.现代普通外科.杭州：浙江科学技术出版社，1993；475～479
4 俞建光，王 宏，吴秀莲.外伤性脾破裂致伤因素、伤情诊断分析.中华创伤杂志 1996；12(3)：200
5 张建国，秦华东，席桂华，等.延迟性脾破裂的诊断与治疗.中国急救医学 1996；16(5)：52
6 姜洪池，张景芳，许 军，等.保留脾脏手术的术式选择体会.中国实用外科杂志 1995；15(11)：692
7 夏穗生.脾破裂术中保脾术及脾组织移植的进展.普外临床 1995；10(4)：196
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9 郑裕隆.脾脏损伤43例分析.实用外科杂志 1995；15(7)：373
10 徐银祥.脾部分切除治疗脾破裂148例报告.山东医药 1995；35(12)：27
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第5期 Vol.21 No.5 1999