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刘勇刚 朱伟 陈伯川 易钢
我院从1969年4月～1998年6月共收治肾损伤82例，占同期泌尿系损伤的21.8%，次于尿道损伤、膀胱损伤。现报如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：82例中男70例，女12例；年龄8～80岁，平均28岁。损伤原因：撞跌伤40例，车祸15例，踢打伤9例，刀伤8例，高处坠落伤6例，挤压伤3例，错构瘤自发破裂1例。右肾58例，左肾22例，双肾2例。肾挫伤50例，部分裂伤22例，肾全层裂伤、粉碎伤10例。临床均有不同程度肾区叩痛，血尿81例，患侧腰痛78例，腰腹部饱满或包块25例，腹膜刺激症12例，休克5例，肝、脾及小肠破裂各1例。
1.2 辅助检查：全部病例均作尿常规检查，肉眼或镜下血尿81例，B超检查60例有肾损伤征象54例，其中肾挫伤33例，肾破裂17例，肾粉碎伤4例，而未见异常者6例，结合临床诊断为肾挫伤；CT检查4例，3例有阳性发现，一例揭示后腹腔巨大血肿。
1.3 治疗：本组肾损伤患者中，60例行保守治疗，即绝对卧床2周，严密观察生命体征、血尿及腰腹部包块的变化，动态观察红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积，止血、抗炎、护肾等支持疗法，促进伤肾愈合。22例行手术治疗，其中肾修补18例，肾切除4例。
1.4 结果：治疗处理后全部痊愈出院。随访时间1～4年。以IVU及B超复查，本组无一例肾功能、形态改变。
2 讨论
2.1 诊断：Glenn指出肾损伤的诊断主要依靠肾区损伤史，明显血尿、肾区阳性体征及X线检查。我们体会是凡有腰部外伤史并出现血尿的患者都应考虑到肾损伤的可能，对于少数无外伤史或腰痛症状轻微，确以休克症状为主的患者，亦应予高度警惕，尽早作B超或CT检查。本组1例肾错构瘤自发破裂，临床仅以休克症状为主，后经B超、CT检查示后腹腔巨大血肿而引起重视。血尿是肾损伤重要的体征。本组81例有血尿，占99%，较国外75%～90%为高，与国内文献报告相同。肾损伤的程序一般与血尿程度呈正相关，但约有40%患者无血尿(1)。产生镜下血尿通常为2种情况：即肾损伤轻微或严重肾损伤如肾蒂断裂、肾动脉血栓形成、输尿管断裂或血凝块阻塞、肾实质破裂等。作者认为对伴有休克而血尿不严重者更应考虑到严重肾损伤存在可能。
2.2 关于腹膜刺激症状的问题：肾损伤后，由于出血或尿外渗，可出现腹膜刺激症。对于肾创伤出现局限性腹膜刺激症，多数可采用积极的保守观察治疗。本组8例出现明显局限性腹膜刺激症，经用大量有效抗生素治疗，1周后腹膜刺激症消失，但对伤后立即出现全腹膜刺激症时，应考虑合并有腹膜内脏器官损伤的可能。
2.3 影像学检查：影像学检查具有重要的诊断价值，常规IVU有助于了解肾实质损伤程度及尿浸范围。文献报道，IVU对肾脏损伤的阳性诊断率约在30%～40%之间(2，3)。用双倍剂量IVU检查阳性率可达90%以上(4)。有的学者强调常规施行膀胱镜检查及逆行造影，认为逆行造影可清晰地显示肾盂的形态改变，能较准确显示肾损伤的程度和范围，为治疗提供有力的根据，但应注意引起感染及再出血可能。总之，我们认为排泄性或逆行性造影尚存在费时，干扰抢救工作、影响操作、照片质量欠佳等缺点，1983年后我们仅将IVU用于B超检查阴性的轻度症患者及日后的复查，而早期的辅助检查主要依靠B超为主，CT为辅，诊断符合率明显提高，且不受当时病人条件限制。本组60例行B超检查，异常54例，同时发现合并有肝脾损伤各1例(90%)，与李芳等(5)报告86.6.%偏高。CT检查4例，阳性发现3例，一例提示后腹腔巨大血肿，阳性率达100%。说明B超、CT在诊断肾损伤的结果是满意的(5，6)。作者经临床使用，认为B超检查肾损伤有以下优点：(1)简单、安全、可以重复；(2)对肾形态的创伤变化、特别是肾内、肾周血肿直观正确，基本上能反映肾损伤的常见三种病理类型：①肾挫伤：伤肾大小、形态、结构无明显改变；伤肾体积增大，肾内可见血肿或被膜下血肿，但肾被膜完整；集合系统增宽，其内有点条状或块状强回声(血块)。②肾破裂；肾脏明显增大，局部结构紊乱，肾被膜模糊或连续性中断，肾周血肿。③肾粉碎：伤肾体积明显增大，内部结构紊乱，失去常态，肾被膜多处中断或实质成碎块状，肾周或腹膜后广泛血肿。(3)能同时发现肝脾等脏器的损伤情况。CT用来诊断肾损伤的优越性已获公认(7，8)，但由于其费用昂贵，限制了其临床应用。
2.4 治疗：肾损伤的治疗目的在于最大限度地保存有功能的肾组织，减少并发症及后遗症。本组中有60例采用保守治疗，完全康复，余22例采用手术治疗，其中采用铆钉式缝合修补肾脏18例，效果满意。仅有4例因伤势严重危及生命而行肾切除术。术中首先阻断伤侧输尿管，再通过静脉注入靛胭脂5ml，5分钟后观察导尿管，如有蓝色尿排出，说明对侧肾功能良好，方可切除伤肾。手术特征：①开放性肾损伤②B超、CT提示严重肾破裂③动态观察血尿颜色加深，红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积渐进下降或输血量大于1000ml
作者单位：南宁市第一人民医院
参考文献
1 吴阶平，沁尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993：872，877
2 Forsythe WE.Comparison of ureteral and renal injuries.Am J Surg 1959 ;79:583
3 Chovnick SD.Mandgement of renal injuries.J Urol 1960;83:330
4 秦荣良，王 风，邵国兴，等.肾损伤的诊断和治疗.中华沁尿外科杂志 1995 ；16(1)：10
5 李 芳，刘同才，张喜根，等.B超诊断肾损伤的价值.中华沁尿外科杂志 1995 ；16(8)：472
6 马永江，孙颖浩.肾脏创伤的诊断及保守治疗.创伤杂志 1989；5(3)：193
7 吴介平，马永江.实用泌尿外科学.北京：人民军医出版报社，1991：270～278
8 韩振藩，李冰清.沁尿外科手术并发症.北京：人民卫生出版社，1993：35～50
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第6期 No.6 Vol.21 1999
我院从1969年4月～1998年6月共收治肾损伤82例，占同期泌尿系损伤的21.8%，次于尿道损伤、膀胱损伤。现报如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：82例中男70例，女12例；年龄8～80岁，平均28岁。损伤原因：撞跌伤40例，车祸15例，踢打伤9例，刀伤8例，高处坠落伤6例，挤压伤3例，错构瘤自发破裂1例。右肾58例，左肾22例，双肾2例。肾挫伤50例，部分裂伤22例，肾全层裂伤、粉碎伤10例。临床均有不同程度肾区叩痛，血尿81例，患侧腰痛78例，腰腹部饱满或包块25例，腹膜刺激症12例，休克5例，肝、脾及小肠破裂各1例。
1.2 辅助检查：全部病例均作尿常规检查，肉眼或镜下血尿81例，B超检查60例有肾损伤征象54例，其中肾挫伤33例，肾破裂17例，肾粉碎伤4例，而未见异常者6例，结合临床诊断为肾挫伤；CT检查4例，3例有阳性发现，一例揭示后腹腔巨大血肿。
1.3 治疗：本组肾损伤患者中，60例行保守治疗，即绝对卧床2周，严密观察生命体征、血尿及腰腹部包块的变化，动态观察红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积，止血、抗炎、护肾等支持疗法，促进伤肾愈合。22例行手术治疗，其中肾修补18例，肾切除4例。
1.4 结果：治疗处理后全部痊愈出院。随访时间1～4年。以IVU及B超复查，本组无一例肾功能、形态改变。
2 讨论
2.1 诊断：Glenn指出肾损伤的诊断主要依靠肾区损伤史，明显血尿、肾区阳性体征及X线检查。我们体会是凡有腰部外伤史并出现血尿的患者都应考虑到肾损伤的可能，对于少数无外伤史或腰痛症状轻微，确以休克症状为主的患者，亦应予高度警惕，尽早作B超或CT检查。本组1例肾错构瘤自发破裂，临床仅以休克症状为主，后经B超、CT检查示后腹腔巨大血肿而引起重视。血尿是肾损伤重要的体征。本组81例有血尿，占99%，较国外75%～90%为高，与国内文献报告相同。肾损伤的程序一般与血尿程度呈正相关，但约有40%患者无血尿(1)。产生镜下血尿通常为2种情况：即肾损伤轻微或严重肾损伤如肾蒂断裂、肾动脉血栓形成、输尿管断裂或血凝块阻塞、肾实质破裂等。作者认为对伴有休克而血尿不严重者更应考虑到严重肾损伤存在可能。
2.2 关于腹膜刺激症状的问题：肾损伤后，由于出血或尿外渗，可出现腹膜刺激症。对于肾创伤出现局限性腹膜刺激症，多数可采用积极的保守观察治疗。本组8例出现明显局限性腹膜刺激症，经用大量有效抗生素治疗，1周后腹膜刺激症消失，但对伤后立即出现全腹膜刺激症时，应考虑合并有腹膜内脏器官损伤的可能。
2.3 影像学检查：影像学检查具有重要的诊断价值，常规IVU有助于了解肾实质损伤程度及尿浸范围。文献报道，IVU对肾脏损伤的阳性诊断率约在30%～40%之间(2，3)。用双倍剂量IVU检查阳性率可达90%以上(4)。有的学者强调常规施行膀胱镜检查及逆行造影，认为逆行造影可清晰地显示肾盂的形态改变，能较准确显示肾损伤的程度和范围，为治疗提供有力的根据，但应注意引起感染及再出血可能。总之，我们认为排泄性或逆行性造影尚存在费时，干扰抢救工作、影响操作、照片质量欠佳等缺点，1983年后我们仅将IVU用于B超检查阴性的轻度症患者及日后的复查，而早期的辅助检查主要依靠B超为主，CT为辅，诊断符合率明显提高，且不受当时病人条件限制。本组60例行B超检查，异常54例，同时发现合并有肝脾损伤各1例(90%)，与李芳等(5)报告86.6.%偏高。CT检查4例，阳性发现3例，一例提示后腹腔巨大血肿，阳性率达100%。说明B超、CT在诊断肾损伤的结果是满意的(5，6)。作者经临床使用，认为B超检查肾损伤有以下优点：(1)简单、安全、可以重复；(2)对肾形态的创伤变化、特别是肾内、肾周血肿直观正确，基本上能反映肾损伤的常见三种病理类型：①肾挫伤：伤肾大小、形态、结构无明显改变；伤肾体积增大，肾内可见血肿或被膜下血肿，但肾被膜完整；集合系统增宽，其内有点条状或块状强回声(血块)。②肾破裂；肾脏明显增大，局部结构紊乱，肾被膜模糊或连续性中断，肾周血肿。③肾粉碎：伤肾体积明显增大，内部结构紊乱，失去常态，肾被膜多处中断或实质成碎块状，肾周或腹膜后广泛血肿。(3)能同时发现肝脾等脏器的损伤情况。CT用来诊断肾损伤的优越性已获公认(7，8)，但由于其费用昂贵，限制了其临床应用。
2.4 治疗：肾损伤的治疗目的在于最大限度地保存有功能的肾组织，减少并发症及后遗症。本组中有60例采用保守治疗，完全康复，余22例采用手术治疗，其中采用铆钉式缝合修补肾脏18例，效果满意。仅有4例因伤势严重危及生命而行肾切除术。术中首先阻断伤侧输尿管，再通过静脉注入靛胭脂5ml，5分钟后观察导尿管，如有蓝色尿排出，说明对侧肾功能良好，方可切除伤肾。手术特征：①开放性肾损伤②B超、CT提示严重肾破裂③动态观察血尿颜色加深，红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积渐进下降或输血量大于1000ml
作者单位：南宁市第一人民医院
参考文献
1 吴阶平，沁尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993：872，877
2 Forsythe WE.Comparison of ureteral and renal injuries.Am J Surg 1959 ;79:583
3 Chovnick SD.Mandgement of renal injuries.J Urol 1960;83:330
4 秦荣良，王 风，邵国兴，等.肾损伤的诊断和治疗.中华沁尿外科杂志 1995 ；16(1)：10
5 李 芳，刘同才，张喜根，等.B超诊断肾损伤的价值.中华沁尿外科杂志 1995 ；16(8)：472
6 马永江，孙颖浩.肾脏创伤的诊断及保守治疗.创伤杂志 1989；5(3)：193
7 吴介平，马永江.实用泌尿外科学.北京：人民军医出版报社，1991：270～278
8 韩振藩，李冰清.沁尿外科手术并发症.北京：人民卫生出版社，1993：35～50
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第6期 No.6 Vol.21 1999