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张云 黄礼川
结核性脑膜炎(结脑)是由结核杆菌侵入蛛网膜下腔而引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑实质及脑血管的病变。其预后及其早期诊断及确切有效治疗密切有关。本文就浦北县人民医院1990年1月～1995年12月收治的资料较完整的40例住院病人，未按成人、小儿分组而进行临床分析。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男25例；年龄12岁以下20例，19岁以上20例；最小年龄8个月，最大年龄80岁；本组成人及小儿各占50%；大多数是农民19例(47.5%)，20例小儿均是在山区生活的农家孩子，仅有1例是教师；结脑早期(前驱期)8例，中期(刺激期)20例，后期(昏迷期)12例；住院时间最短2天，最长164天，平均住院天数25天。
1.2 发病季节：本组结脑发病季节为：1～3月10例(25%)，4～6月9例(22.5%)，7～9月9例(22.5%)，10～12月12例(30%)，以冬春两个季节较多。
1.3 发病诱因：本组40例结脑病人，近期有明显诱因25例(62.5%)，其中受凉11例，劳累5例，受精神刺激1例，不规则用药8例。
1.4 临床表现：(1)症状：高热10例，低中度热26例，持续性发热1例，头痛25例，呕吐30例，喷射性呕吐2例，抽搐11例，惊厥3例，精神萎糜17例，失语5例，嗜睡9例，神志模糊4例，昏迷9例，大小便失禁13例，尿潴留13例。(2)体征：颈抵抗感29例，瞳孔不对称6例，眼斜视1例，鼻唇沟变浅3例，布氏征阳性1例，克氏征阳性7例，巴氏征阳性4例，戈氏征阳性2例，瘫痪5例。(3)脑脊液：未腰穿3例，脑压高37例，外观透明18例，混浊18例，结核菌阴性40例，色氨酸阳性11例，蛛网膜阳性17例，葡萄糖增高4例，减少9例；氯化物增高5例，减少14例；蛋白质增加36例，细胞数增加30例。
1.5 合并病(症)：Ⅰ型肺结核4例，Ⅱ型肺结核4例，Ⅲ型肺结核8例，糖尿病1例，慢支1例，溃疡病2例，胃出血2例，营养不良3例，高血压1例，颈椎病2例，心动过缓1例，肾结石1例，肝硬化1例，肺部感染14例，电解质紊乱13例，呼吸衰竭1例。
1.6 误诊疾病：本组40例结脑入院时误诊15例(37.5%)，其中乡镇以下医疗单位误诊11例(27.5%)，县级医疗单位误诊4例(10%)。其中误诊为重感2例，病毒性脑膜炎4例，脑血管意外2例，化脓性脑膜炎5例，蛛网膜下腔出血1例，脑肿瘤1例；误诊天数最短2天，最长20天，误诊天数平均为11天。
1.7 治疗：(1)抗结核药物的应用：异烟肼0.6g/日(小儿10～20mg/kg/日，每日总量不超过0.3g)静脉点滴；链霉素0.75g/日1次肌注(小儿15～25mg/kg/日)连用3个月为一疗程；乙胺丁醇0.75g/日(小儿15～25mg/kg/日)；利福平0.45g/日(小儿10～20mg/kg/日)，口服抗结核药均采用空腹顿服法，总疗程为12～16个月。(2)肾上腺皮质激素药物的应用：地室米松10～30mg/日(小儿减量)，疗程约1个月～2个月，待病情好转后逐渐减量或改用口服。(3)降颅内压药物使用：20%甘露醇250ml加压静脉点滴，视脑压情况每4～8小时用1次，必要时可加入激素同时静滴。(4)对症，支持疗法：增加营养，改善全身状况，增强抵抗力，使用抗生素抗感染，纠正酸碱平衡紊乱，昏迷病人保留胃管给药，尿潴留患者插导尿管，定时帮患者翻身预防褥疮等，无疑在结脑的治疗中是十分重要的。
1.8 转归：治愈11例(27.5%)，好转16例(40%)，未愈9例(22.5%)，恶化1例(2.5%)，死亡3例(7.5%)，均死于中枢性呼吸衰竭。
2 讨论
2.1 结脑的发病学：(1)与季节关系：本组资料中冬春季节发病22例，夏秋季节发病18例，显示冬春季节本病发病高于夏秋季，与国内报道相符。可能与冬春季人群易患上呼吸道感染而降低了机体的免疫力，抵抗力有关(1)。(2)与年龄关系：本组发病年龄从8个月～80岁，显示任何年龄均可发病。其中39岁以上10例，19岁～33岁9例，8个月～12岁21例，显示结脑以小儿患病为主，青年人也占有很高比例。原因是基层未能把新生儿接种作为卡介苗接种的重点，卡介苗对儿童的应有保护作用仍未完全体现。(3)与性别关系：国内关于结脑患病率与性别关系统计显示男性发病多于女性。本组资料男25例，女15例，男∶女=25∶15，为5∶3，男性多于女性，与国内报道相符。(4)与职业关系：本组结脑40例，其中农民18例，在农村居住小儿21例，教师1例。显示农村人口患结脑占大多数；原因为农村人口有聚居习惯，缺乏卫生知识，一旦出现结核排菌病人，就会传染健康人群。
2.2 误诊原因：(1)医生询问病史不祥细，对结脑的临床表现缺乏认识，查体不认真，尤其是对小儿，只注意上呼吸道症状，忽略了神经系统检查。如本组就有2例成人结脑误诊为重感。(2)近年来，不典型结脑有增加趋势。如本组4例结脑虽有头痛、呕吐、发热，但缺乏脑膜刺激征，无颅外结核病灶，脑脊液检查糖、氯正常、蛋白及白细胞轻度增高，误诊为病毒脑，后经复查脑脊液色氨酸、蛛网膜阳性确诊结脑。(3)基层卫生院不具备脑脊液检查条件，或家人、患者惧怕腰穿，失去早期诊断机会。(4)结脑临床表现无明显特异性：本病早症状如低热、乏力、食欲下降等并非结脑所特有；而头痛呕吐、颈强等也并非结脑的特异性表现，其他类型脑膜炎亦可出现上述症状、体征。
2.3 早期诊断：早期诊断结脑，对提高治愈率，降低病死率相当重要。本人根据文献资料和临床经验，对结脑早期诊断提出几点看法。(1)对发热、头痛及脑膜刺激征阳性之患者均应考虑到本病之可能(2)。本组头痛25例，呕吐30例，颈抵抗感29例，说明患者出现上述症状体征时，就应想到结脑，应尽早腰穿。(2)对复治肺结核患者高烧不退，虽无头痛及脑膜刺激征，但出现精神神经症状者应及时做脑脊液检查。(3)原因不明的发热，昏迷抽搐的病人应及早进行腰穿。本组发热36例，昏迷9例，抽搐11例，嗜睡9例，经查脑脊液而确诊。(4)第一、第二次脑脊液检查不够典型，对可疑病例应抓紧复查(3)，不要轻易否定结脑。如本组糖正常23例，氯化物正常19例，蛛网膜阴性23例，后经复查2～3次脑脊液始确诊。(5)对高度怀疑结脑而又不能确诊者，可行抗痨治疗，根据疗效再反过来确定诊断。
2.4 治疗：(1)抗结核药使用：结脑治疗的关键除应遵循早期、足量、联合、规律、全程应用抗痨药的一般原则外，尤需考虑药物通过血脑屏障特点、药物剂量、耐药性、毒副作用等，而早期使用抗痨药是治疗结脑成败的关键。国内报道结脑发病5天开始化疗者病死率为6.2%，而第15天开始化疗者病死率达52.7%。关于异烟肼用量，程氏(4)认为对结核性脑膜炎，剂量可增至0.6～0.9g/日静滴，待病情好转稳定后，再逐渐减为常用量。但有人认为异烟肼用量应以满足或达到治疗目的为适量(7～8mg/kg/体重，约450～600mg/日)，加大剂量可能引起中毒(5)。(2)激素疗法：激素有降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减轻炎症反应及渗出，抗纤维组织增生，减少后遗症作用。在用抗痨药的同时早用激素，是治疗结脑常规。有人报道病情危急时需加大激素用量以应急，宜尽早用氢化可的松200mg/日静滴，连用两周疗效较好(3)。但闫世明等(6)经临床实践认为，激素疗程宜短，剂型以地塞米松20～40mg晨间静脉一次给药为好，而初治结脑宜用30mg/日剂量为最佳。以往我院成人每日用地塞米松10～20mg静滴，效果不很理想。后来我们根据闫氏经验，每日静滴地塞米松30mg(3天)→20mg(3天)→10mg(7天)→5mg(7天)→2.5mg(7天)→1mg(7天)，治疗结脑4例全部治愈，追踪观察半年未再复发。(3)降颅压治疗：结核性脑膜炎因脑缺氧、缺血、代谢障碍，脑小血管壁及血脑屏障受到损害，通透性增加，因而液体及部分原来不能透过血脑屏障的物质易透过血脑屏障进入脑组织内，引起脑组织量明显增多而致脑水肿。因此结脑的抗痨治疗虽然十分重要，但当脑水肿致颅内压增高时，降颅内压治疗不容忽视。刘氏(7)建议结脑一出现颅内高压症就立即使用脱水剂，以免脑疝形成。一般用20%甘露醇250毫升加压静滴，视病情每日3～4次；为防止发生“反跳现象”，可于脱水剂两次给药中间用50%葡萄糖40～100毫升静脉注入。甘露醇应用不应少于2周为宜。
本组病人治愈11例(27.5%)，治愈率不高，除其他因素外，主要原因可能与治疗对象有关；40例结脑中有39例为山区农民及小儿，因受经济条件限制，部分病人一矣病情好转，即要求出院，这是造成治愈率低的重要原因之一。
作者单位：张云 浦北县卫生防疫站
黄礼川 浦北县人民医院
参考文献
1 孙王义.结核性脑膜炎35例临床分析.临床荟萃 1994；9(21)：964
2 龙 洁.谈谈有关结核性脑膜炎的几个问题.实用内科杂志 1988；8(8)：107
3 叶当时.成人结核性脑膜炎的诊治体会.中级医刊 1985；20(12)：17
4 程 鹏.抗结核病药.常用药物手册.北京：人民卫生出版社 1992：459
5 张诚笃，曹菊芬.结核性脑膜炎在治疗中期及治愈期突然恶化死亡原因分析.新医学 1974；5(10)：502
6 闫世明，孙秀娟，邹志艳等.不同剂量地塞米松治疗结核性脑膜炎的对比观察.中华结核和呼吸杂志 1995；18(4)：236
7 刘立荣.成人结核性脑膜炎96例死亡分析.新医学 1985；16(2)：66
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第6期 No.6 Vol.21 1999
结核性脑膜炎(结脑)是由结核杆菌侵入蛛网膜下腔而引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑实质及脑血管的病变。其预后及其早期诊断及确切有效治疗密切有关。本文就浦北县人民医院1990年1月～1995年12月收治的资料较完整的40例住院病人，未按成人、小儿分组而进行临床分析。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男25例；年龄12岁以下20例，19岁以上20例；最小年龄8个月，最大年龄80岁；本组成人及小儿各占50%；大多数是农民19例(47.5%)，20例小儿均是在山区生活的农家孩子，仅有1例是教师；结脑早期(前驱期)8例，中期(刺激期)20例，后期(昏迷期)12例；住院时间最短2天，最长164天，平均住院天数25天。
1.2 发病季节：本组结脑发病季节为：1～3月10例(25%)，4～6月9例(22.5%)，7～9月9例(22.5%)，10～12月12例(30%)，以冬春两个季节较多。
1.3 发病诱因：本组40例结脑病人，近期有明显诱因25例(62.5%)，其中受凉11例，劳累5例，受精神刺激1例，不规则用药8例。
1.4 临床表现：(1)症状：高热10例，低中度热26例，持续性发热1例，头痛25例，呕吐30例，喷射性呕吐2例，抽搐11例，惊厥3例，精神萎糜17例，失语5例，嗜睡9例，神志模糊4例，昏迷9例，大小便失禁13例，尿潴留13例。(2)体征：颈抵抗感29例，瞳孔不对称6例，眼斜视1例，鼻唇沟变浅3例，布氏征阳性1例，克氏征阳性7例，巴氏征阳性4例，戈氏征阳性2例，瘫痪5例。(3)脑脊液：未腰穿3例，脑压高37例，外观透明18例，混浊18例，结核菌阴性40例，色氨酸阳性11例，蛛网膜阳性17例，葡萄糖增高4例，减少9例；氯化物增高5例，减少14例；蛋白质增加36例，细胞数增加30例。
1.5 合并病(症)：Ⅰ型肺结核4例，Ⅱ型肺结核4例，Ⅲ型肺结核8例，糖尿病1例，慢支1例，溃疡病2例，胃出血2例，营养不良3例，高血压1例，颈椎病2例，心动过缓1例，肾结石1例，肝硬化1例，肺部感染14例，电解质紊乱13例，呼吸衰竭1例。
1.6 误诊疾病：本组40例结脑入院时误诊15例(37.5%)，其中乡镇以下医疗单位误诊11例(27.5%)，县级医疗单位误诊4例(10%)。其中误诊为重感2例，病毒性脑膜炎4例，脑血管意外2例，化脓性脑膜炎5例，蛛网膜下腔出血1例，脑肿瘤1例；误诊天数最短2天，最长20天，误诊天数平均为11天。
1.7 治疗：(1)抗结核药物的应用：异烟肼0.6g/日(小儿10～20mg/kg/日，每日总量不超过0.3g)静脉点滴；链霉素0.75g/日1次肌注(小儿15～25mg/kg/日)连用3个月为一疗程；乙胺丁醇0.75g/日(小儿15～25mg/kg/日)；利福平0.45g/日(小儿10～20mg/kg/日)，口服抗结核药均采用空腹顿服法，总疗程为12～16个月。(2)肾上腺皮质激素药物的应用：地室米松10～30mg/日(小儿减量)，疗程约1个月～2个月，待病情好转后逐渐减量或改用口服。(3)降颅内压药物使用：20%甘露醇250ml加压静脉点滴，视脑压情况每4～8小时用1次，必要时可加入激素同时静滴。(4)对症，支持疗法：增加营养，改善全身状况，增强抵抗力，使用抗生素抗感染，纠正酸碱平衡紊乱，昏迷病人保留胃管给药，尿潴留患者插导尿管，定时帮患者翻身预防褥疮等，无疑在结脑的治疗中是十分重要的。
1.8 转归：治愈11例(27.5%)，好转16例(40%)，未愈9例(22.5%)，恶化1例(2.5%)，死亡3例(7.5%)，均死于中枢性呼吸衰竭。
2 讨论
2.1 结脑的发病学：(1)与季节关系：本组资料中冬春季节发病22例，夏秋季节发病18例，显示冬春季节本病发病高于夏秋季，与国内报道相符。可能与冬春季人群易患上呼吸道感染而降低了机体的免疫力，抵抗力有关(1)。(2)与年龄关系：本组发病年龄从8个月～80岁，显示任何年龄均可发病。其中39岁以上10例，19岁～33岁9例，8个月～12岁21例，显示结脑以小儿患病为主，青年人也占有很高比例。原因是基层未能把新生儿接种作为卡介苗接种的重点，卡介苗对儿童的应有保护作用仍未完全体现。(3)与性别关系：国内关于结脑患病率与性别关系统计显示男性发病多于女性。本组资料男25例，女15例，男∶女=25∶15，为5∶3，男性多于女性，与国内报道相符。(4)与职业关系：本组结脑40例，其中农民18例，在农村居住小儿21例，教师1例。显示农村人口患结脑占大多数；原因为农村人口有聚居习惯，缺乏卫生知识，一旦出现结核排菌病人，就会传染健康人群。
2.2 误诊原因：(1)医生询问病史不祥细，对结脑的临床表现缺乏认识，查体不认真，尤其是对小儿，只注意上呼吸道症状，忽略了神经系统检查。如本组就有2例成人结脑误诊为重感。(2)近年来，不典型结脑有增加趋势。如本组4例结脑虽有头痛、呕吐、发热，但缺乏脑膜刺激征，无颅外结核病灶，脑脊液检查糖、氯正常、蛋白及白细胞轻度增高，误诊为病毒脑，后经复查脑脊液色氨酸、蛛网膜阳性确诊结脑。(3)基层卫生院不具备脑脊液检查条件，或家人、患者惧怕腰穿，失去早期诊断机会。(4)结脑临床表现无明显特异性：本病早症状如低热、乏力、食欲下降等并非结脑所特有；而头痛呕吐、颈强等也并非结脑的特异性表现，其他类型脑膜炎亦可出现上述症状、体征。
2.3 早期诊断：早期诊断结脑，对提高治愈率，降低病死率相当重要。本人根据文献资料和临床经验，对结脑早期诊断提出几点看法。(1)对发热、头痛及脑膜刺激征阳性之患者均应考虑到本病之可能(2)。本组头痛25例，呕吐30例，颈抵抗感29例，说明患者出现上述症状体征时，就应想到结脑，应尽早腰穿。(2)对复治肺结核患者高烧不退，虽无头痛及脑膜刺激征，但出现精神神经症状者应及时做脑脊液检查。(3)原因不明的发热，昏迷抽搐的病人应及早进行腰穿。本组发热36例，昏迷9例，抽搐11例，嗜睡9例，经查脑脊液而确诊。(4)第一、第二次脑脊液检查不够典型，对可疑病例应抓紧复查(3)，不要轻易否定结脑。如本组糖正常23例，氯化物正常19例，蛛网膜阴性23例，后经复查2～3次脑脊液始确诊。(5)对高度怀疑结脑而又不能确诊者，可行抗痨治疗，根据疗效再反过来确定诊断。
2.4 治疗：(1)抗结核药使用：结脑治疗的关键除应遵循早期、足量、联合、规律、全程应用抗痨药的一般原则外，尤需考虑药物通过血脑屏障特点、药物剂量、耐药性、毒副作用等，而早期使用抗痨药是治疗结脑成败的关键。国内报道结脑发病5天开始化疗者病死率为6.2%，而第15天开始化疗者病死率达52.7%。关于异烟肼用量，程氏(4)认为对结核性脑膜炎，剂量可增至0.6～0.9g/日静滴，待病情好转稳定后，再逐渐减为常用量。但有人认为异烟肼用量应以满足或达到治疗目的为适量(7～8mg/kg/体重，约450～600mg/日)，加大剂量可能引起中毒(5)。(2)激素疗法：激素有降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减轻炎症反应及渗出，抗纤维组织增生，减少后遗症作用。在用抗痨药的同时早用激素，是治疗结脑常规。有人报道病情危急时需加大激素用量以应急，宜尽早用氢化可的松200mg/日静滴，连用两周疗效较好(3)。但闫世明等(6)经临床实践认为，激素疗程宜短，剂型以地塞米松20～40mg晨间静脉一次给药为好，而初治结脑宜用30mg/日剂量为最佳。以往我院成人每日用地塞米松10～20mg静滴，效果不很理想。后来我们根据闫氏经验，每日静滴地塞米松30mg(3天)→20mg(3天)→10mg(7天)→5mg(7天)→2.5mg(7天)→1mg(7天)，治疗结脑4例全部治愈，追踪观察半年未再复发。(3)降颅压治疗：结核性脑膜炎因脑缺氧、缺血、代谢障碍，脑小血管壁及血脑屏障受到损害，通透性增加，因而液体及部分原来不能透过血脑屏障的物质易透过血脑屏障进入脑组织内，引起脑组织量明显增多而致脑水肿。因此结脑的抗痨治疗虽然十分重要，但当脑水肿致颅内压增高时，降颅内压治疗不容忽视。刘氏(7)建议结脑一出现颅内高压症就立即使用脱水剂，以免脑疝形成。一般用20%甘露醇250毫升加压静滴，视病情每日3～4次；为防止发生“反跳现象”，可于脱水剂两次给药中间用50%葡萄糖40～100毫升静脉注入。甘露醇应用不应少于2周为宜。
本组病人治愈11例(27.5%)，治愈率不高，除其他因素外，主要原因可能与治疗对象有关；40例结脑中有39例为山区农民及小儿，因受经济条件限制，部分病人一矣病情好转，即要求出院，这是造成治愈率低的重要原因之一。
作者单位：张云 浦北县卫生防疫站
黄礼川 浦北县人民医院
参考文献
1 孙王义.结核性脑膜炎35例临床分析.临床荟萃 1994；9(21)：964
2 龙 洁.谈谈有关结核性脑膜炎的几个问题.实用内科杂志 1988；8(8)：107
3 叶当时.成人结核性脑膜炎的诊治体会.中级医刊 1985；20(12)：17
4 程 鹏.抗结核病药.常用药物手册.北京：人民卫生出版社 1992：459
5 张诚笃，曹菊芬.结核性脑膜炎在治疗中期及治愈期突然恶化死亡原因分析.新医学 1974；5(10)：502
6 闫世明，孙秀娟，邹志艳等.不同剂量地塞米松治疗结核性脑膜炎的对比观察.中华结核和呼吸杂志 1995；18(4)：236
7 刘立荣.成人结核性脑膜炎96例死亡分析.新医学 1985；16(2)：66
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第6期 No.6 Vol.21 1999