http://www.100md.com
胡景铭
关键词 甲状腺结节； 硬化疗法； 糜蛋白酶； 碘； 治疗应用
甲状腺出现结节(肿块)约4%～7%，其中半数以上为良性甲状腺囊性结节(指甲状腺囊性腺瘤，腺瘤囊性变及囊肿)，目前治疗主要采用手术摘除。由于囊性结节在手术中易破裂，囊壁难全部清除，复发率约3.5%。同时手术治疗难免给患者颈部留下永久性瘢痕，甚至出现严重并发症。笔者采用B超加细针穿刺活检术选择良性完全性囊性结节病例，通过向囊性结节内注药疗法，使结节彻底消除。经临床应用获得满意疗效，现将已追踪观察≥3年的病例216例情况报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1987年10月至1996年10月用穿刺注药法治疗甲状腺良性完全性囊性结节共402例，一疗程治愈后<1年者46例；≥1年但<3年者103例；≥3年者253例；402例在一疗程内均临床治愈。≥3年的253例中有37例一疗程治愈后在一年内失去联系，有216例一直保持联系，随访率为85%。在216例中除4例来自本院住院病人，其余均为内分泌专科门诊病人。男56例，女160例，平均年龄37(10～65)岁；病程3 d至6年；小于1个月者73例。除甲状腺部位触及肿块外无其它体征。肿块直径1～7 cm，平均2.2 cm。单个肿块者213例；2个肿块者3例。肿块位于右叶者146例；左叶者70例。全部治疗对象均经B超检查为完全性甲状腺囊性结节，并采用细针穿刺抽吸肿块内容物进行细胞学检查无恶性细胞。216例穿刺抽吸均获肿块内容液，平均5.2(0.5～60) ml。肿块内容液呈淡黄色21例；咖啡色187例；无色透明8例。穿刺抽吸液细胞学检查：腺上皮和红细胞76例；腺上皮细胞和淋巴细胞12例；仅有上皮细胞128例。216例TT3，TT4，TSH，MSA，TGA检测结果均在正常范围。
1.2 方法 ①凡颈部扪及肿块且随吞咽移动者行B超检查，并抽肘静脉血(随意)3 ml送检TT3，TT4，TSH，MSA，TGA。②B超诊断为甲状腺完全性囊性结节者采用细针(7号)穿刺活检术。获肿块内液后立即取0.5～2 ml置干燥玻璃管或塑料试管中、离心(2000 r/min)10 min，取沉渣抹片送病检。③病检未发现恶性细胞者，再做碘过敏试验，若阴性则为穿刺注药治疗对象。④穿刺注药：患者取坐位，头稍后仰。常规皮肤消毒后以示指及中指固定肿块，用套有7号针头，装有0.05%糜蛋白酶液(0.25%利多卡因生理盐水100 ml加50 mg糜蛋白酶配制而成)30 ml针筒进行穿刺，反复注药和抽吸三次，每隔7～14 d重复一次。当肿块内容物抽尽后，肿块消失时注入2%碘酊。注入糜蛋白酶液和碘酊的剂量视肿块大小而定。一个疗程4次，平均60 d。⑤治愈后嘱病人3年内每年来院复诊一次，3年后有复发者随时来院免费复治。
2 结果
穿刺注药法治疗良性甲状腺囊性结节随访三年以上者216例。治疗一疗程后肿块均消除，在第一年内未见复发病例，治愈率为100%，有6例在治愈后1～3年内复发，复发率为2.77%，总治愈率为97.23%；≥5年者71例来院复查，未见有新增复发病例。全部病例治疗后未发生任何并发症，未发现甲状腺癌病例。
3 讨论
3.1 病例选择 重要的问题是确定治疗对象为良性甲状腺囊性结节，排除甲状腺癌[1]。文献报道B超为完全性囊性者均为良性病变；而不完全囊性者，如囊性-实质性者甲状腺癌的可能性为27.5%，部分囊性变者甲状腺癌占11.76%[1]；B超诊断甲状腺结节为囊性或实质性的可靠性为100%[2]；细针活检技术不失为一种快速、安全有效的诊断技术，且优于其它方法[1]。本研究选择的病例均为B超诊断为完全性甲状腺囊性结节，部分囊性，囊性-实质性者送外科手术治疗。为确定研究对象为良性病变，对B超选择的病例同时采用细针活检技术进行病检。结果表明采用B超和细针活检技术选择病例是可靠的。
3.2 疗效问题 非手术方法治疗良性甲状腺囊性结节关键是疗效要确切，治愈率高，复发率低，且远期疗效好。其中一个重要问题是如何使肿块囊壁细胞全部变性坏死。要使囊壁细胞完全变性坏死必须在注药前将肿块内容物彻底抽吸干净，所注碘酊才能充分与囊壁细胞接触。本研究在国内首次提出并较好解决了这一问题。采用0.25%利多卡因加50 mg糜蛋白酶配成0.05%糜蛋白酶液注入肿块内，使得肽链分解，溶解脓液和坏死组织，肿块内容物易于抽。注入的碘酊充分分布到整个肿块囊壁细胞上，造成无菌性炎症，使囊壁细胞变性坏死，最后被组织吸收，肿块消除[1]。
细针穿刺虽然损伤小，但颈部血管，神经丰富，如没有严格的操作规程可造成严重并发症。文献报道可出现穿刺部位瘀血、血肿、脓肿、损伤喉返神经，穿刺针误入气管等。笔者认为严格掌握以下要领进行操作则安全性大：①严格无菌操作；②向肿块内注入碘酊前必须做碘过敏试验和糜蛋白酶过敏试验；③用7号针穿刺时进针应从肿块下方斜向内上刺入，以防进针后患者发生吞咽动作而造成穿刺针对甲状腺组织大面积损伤；④碘酊只能注入肿块内，如因抽吸肿块内容物肿块消失而判断不清穿刺针是否仍在肿块内时，应取消注入碘酊计划[3]。
作者单位：湖南省株洲市一医院(株洲 412000)
参考文献
1 王 颀，邱培才，王同佑.甲状腺腺瘤的诊断和治疗现状.普外临床，1992，7：9
2 吕文臣，陈 岩，何宝奎.对B型超声诊断甲状腺结节的评价.中华外科杂志，1987，25：94
3 胡景铭.穿刺注药治疗甲状腺腺瘤36例疗效初步报告.湖南医学，1994，11(3)：169
(19990124 收稿)
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第3期 Vol.16 No.3 1999
关键词 甲状腺结节； 硬化疗法； 糜蛋白酶； 碘； 治疗应用
甲状腺出现结节(肿块)约4%～7%，其中半数以上为良性甲状腺囊性结节(指甲状腺囊性腺瘤，腺瘤囊性变及囊肿)，目前治疗主要采用手术摘除。由于囊性结节在手术中易破裂，囊壁难全部清除，复发率约3.5%。同时手术治疗难免给患者颈部留下永久性瘢痕，甚至出现严重并发症。笔者采用B超加细针穿刺活检术选择良性完全性囊性结节病例，通过向囊性结节内注药疗法，使结节彻底消除。经临床应用获得满意疗效，现将已追踪观察≥3年的病例216例情况报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1987年10月至1996年10月用穿刺注药法治疗甲状腺良性完全性囊性结节共402例，一疗程治愈后<1年者46例；≥1年但<3年者103例；≥3年者253例；402例在一疗程内均临床治愈。≥3年的253例中有37例一疗程治愈后在一年内失去联系，有216例一直保持联系，随访率为85%。在216例中除4例来自本院住院病人，其余均为内分泌专科门诊病人。男56例，女160例，平均年龄37(10～65)岁；病程3 d至6年；小于1个月者73例。除甲状腺部位触及肿块外无其它体征。肿块直径1～7 cm，平均2.2 cm。单个肿块者213例；2个肿块者3例。肿块位于右叶者146例；左叶者70例。全部治疗对象均经B超检查为完全性甲状腺囊性结节，并采用细针穿刺抽吸肿块内容物进行细胞学检查无恶性细胞。216例穿刺抽吸均获肿块内容液，平均5.2(0.5～60) ml。肿块内容液呈淡黄色21例；咖啡色187例；无色透明8例。穿刺抽吸液细胞学检查：腺上皮和红细胞76例；腺上皮细胞和淋巴细胞12例；仅有上皮细胞128例。216例TT3，TT4，TSH，MSA，TGA检测结果均在正常范围。
1.2 方法 ①凡颈部扪及肿块且随吞咽移动者行B超检查，并抽肘静脉血(随意)3 ml送检TT3，TT4，TSH，MSA，TGA。②B超诊断为甲状腺完全性囊性结节者采用细针(7号)穿刺活检术。获肿块内液后立即取0.5～2 ml置干燥玻璃管或塑料试管中、离心(2000 r/min)10 min，取沉渣抹片送病检。③病检未发现恶性细胞者，再做碘过敏试验，若阴性则为穿刺注药治疗对象。④穿刺注药：患者取坐位，头稍后仰。常规皮肤消毒后以示指及中指固定肿块，用套有7号针头，装有0.05%糜蛋白酶液(0.25%利多卡因生理盐水100 ml加50 mg糜蛋白酶配制而成)30 ml针筒进行穿刺，反复注药和抽吸三次，每隔7～14 d重复一次。当肿块内容物抽尽后，肿块消失时注入2%碘酊。注入糜蛋白酶液和碘酊的剂量视肿块大小而定。一个疗程4次，平均60 d。⑤治愈后嘱病人3年内每年来院复诊一次，3年后有复发者随时来院免费复治。
2 结果
穿刺注药法治疗良性甲状腺囊性结节随访三年以上者216例。治疗一疗程后肿块均消除，在第一年内未见复发病例，治愈率为100%，有6例在治愈后1～3年内复发，复发率为2.77%，总治愈率为97.23%；≥5年者71例来院复查，未见有新增复发病例。全部病例治疗后未发生任何并发症，未发现甲状腺癌病例。
3 讨论
3.1 病例选择 重要的问题是确定治疗对象为良性甲状腺囊性结节，排除甲状腺癌[1]。文献报道B超为完全性囊性者均为良性病变；而不完全囊性者，如囊性-实质性者甲状腺癌的可能性为27.5%，部分囊性变者甲状腺癌占11.76%[1]；B超诊断甲状腺结节为囊性或实质性的可靠性为100%[2]；细针活检技术不失为一种快速、安全有效的诊断技术，且优于其它方法[1]。本研究选择的病例均为B超诊断为完全性甲状腺囊性结节，部分囊性，囊性-实质性者送外科手术治疗。为确定研究对象为良性病变，对B超选择的病例同时采用细针活检技术进行病检。结果表明采用B超和细针活检技术选择病例是可靠的。
3.2 疗效问题 非手术方法治疗良性甲状腺囊性结节关键是疗效要确切，治愈率高，复发率低，且远期疗效好。其中一个重要问题是如何使肿块囊壁细胞全部变性坏死。要使囊壁细胞完全变性坏死必须在注药前将肿块内容物彻底抽吸干净，所注碘酊才能充分与囊壁细胞接触。本研究在国内首次提出并较好解决了这一问题。采用0.25%利多卡因加50 mg糜蛋白酶配成0.05%糜蛋白酶液注入肿块内，使得肽链分解，溶解脓液和坏死组织，肿块内容物易于抽。注入的碘酊充分分布到整个肿块囊壁细胞上，造成无菌性炎症，使囊壁细胞变性坏死，最后被组织吸收，肿块消除[1]。
细针穿刺虽然损伤小，但颈部血管，神经丰富，如没有严格的操作规程可造成严重并发症。文献报道可出现穿刺部位瘀血、血肿、脓肿、损伤喉返神经，穿刺针误入气管等。笔者认为严格掌握以下要领进行操作则安全性大：①严格无菌操作；②向肿块内注入碘酊前必须做碘过敏试验和糜蛋白酶过敏试验；③用7号针穿刺时进针应从肿块下方斜向内上刺入，以防进针后患者发生吞咽动作而造成穿刺针对甲状腺组织大面积损伤；④碘酊只能注入肿块内，如因抽吸肿块内容物肿块消失而判断不清穿刺针是否仍在肿块内时，应取消注入碘酊计划[3]。
作者单位：湖南省株洲市一医院(株洲 412000)
参考文献
1 王 颀，邱培才，王同佑.甲状腺腺瘤的诊断和治疗现状.普外临床，1992，7：9
2 吕文臣，陈 岩，何宝奎.对B型超声诊断甲状腺结节的评价.中华外科杂志，1987，25：94
3 胡景铭.穿刺注药治疗甲状腺腺瘤36例疗效初步报告.湖南医学，1994，11(3)：169
(19990124 收稿)
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第3期 Vol.16 No.3 1999