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刘淑兰 彭学淑
近10年我们共收治174例急性心肌梗塞(AMI)患者，全部符合WHO关于AMI诊断标准[1]。现将本组病例发病后72小时内心电图演变与近期预后进行分析讨论，旨在尽早识别有警报意义的心电图变化，发现AMI病情恶化的先兆，为基层医院指导治疗降低病死率提供参考。
1 临床资料
1.1 一般资料：174例AMI均经床旁心电监视并记录动态演变的全过程，至少描记12个常规导联。其中男140例，女34例；年龄30～80岁，平均年龄53.9岁。30～39岁18例，～49岁22例，～59岁56例，～69例44例，～80岁34例。发病年龄高峰在50～69岁，共100例，占57.5%；50岁以下及70岁以上分别占22.9%和19.6%。本组复发性心肌梗塞16例，占9.2%，除非Q心肌梗塞(NQMI)4例外，其余均为有Q波心肌梗塞(QMI)。出现心源性休克26例(14.9%)，死亡12人；左心室衰竭30例(17.2%)，死亡8例；心律失常112例(64.4%)，死亡26例(与前两种情况有重叠)。
1.2 单发、多发性梗塞部位与预后：单发性AMI共116例，包括下壁40例，前壁(含前间壁)68例，高侧壁8例；下壁死亡10例，前壁死亡6例，高侧壁无1例死亡，单发梗塞病死率13.7%。多发性AMI54例，死亡10例(6例复发性心梗，2例广泛前壁伴右室梗塞，2例下壁伴右室梗塞)，病死率18.5%。非Q波心肌梗塞4例均无死亡。单发性AMI与多发性AMI病死率从数字表面上看有很大差异，但经统计学处理却无显著差异(P>0.05)。
1.3 AMI发病72小时内心电图的改变
1.3.1 AMI时对应导联ST段下移程度与预后的关系：下壁AMI40例中，胸前导联ST段下移<2mm共18例，无1例死亡。ST段下移≥2mm者22例，死亡12例，病死率54.9%。前壁AMI68例，Ⅱ、Ⅲ、avf导联ST段下移<2mm者20例，无1例死亡；ST段下移≥2mm者10例，6例死亡，病死率60%。ST段下移<2mm共38例，无1例死亡，ST段下移≥2mm32例，死亡18例，病死率56.3%(P<0.01)，表明ST段下降≥2mm者，与预后有明显关系。
1.3.2 AMI时ST段抬高与T波形成M型复合波，表明缺血严重，预后极差。本组发生20例(11.4%)，死亡14例，病死率70%。
1.3.3 病理性Q波导联数多少与预后呈正相关。本组病理性Q波导联数<5个者116例，死亡6例，病死率5.2%；Q波≥5个者54例，死亡20例，病死率37.1%(P<0.01)。
1.3.4 合并完全右束支传导阻滞10例，其并发心源性休克6例均死亡，病死率60%；合并完全性左束支传导阻滞者4例，2例死亡。合并左前分传支导阻滞12例，无死亡，合并左后分支传导阻滞2例均死亡；合并房室传导阻滞6例(Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞2例，Ⅲ度房室传阻滞4例)死亡2例。房颤22例(1例伴有Ⅱ度房室传导阻滞)死亡10例，房性早搏、室性早搏偶发者24例，无1例死亡。室性早搏频发呈联律者16例，死亡12例，室性心动过速4例均死亡。
2 讨论
本组AMI时梗塞部位多发者的病死率与单发者相比无显著差异，可能与所选病例有关。但可看出下壁心肌梗塞死亡率高于前壁梗塞，文献报告[2]约50%下壁梗塞者合并心源性休克或者左心衰或心律失常，这是梗塞面积增大或者发生大面积梗塞的标志，预后不良，可导致病死率上升，即下壁梗塞的高危亚群。病理性Q波导联数≥5个、梗塞范围广泛是预后差的重要因素[3](P<0.01)。AMI时对应导联ST段压低，无论下壁梗塞或前壁梗塞其对应导联的ST段下移≥2mm者是左前降支病变的指征，是梗塞面积增大或者发生大面积梗塞的标志[4]，预后不良，病死率高。
AMI时心电图出现M型复合波，说明心肌缺血损伤严重，预后极差。本组发生20例，死亡14例，病死率70%，与文献报道71.34%相符合[3]。本资料中26例出现低电压合并心源性休克6例全部死亡，说明病变广泛严重[3]。
AMI时伴发心律失常112例，发生率为64.4%。AMI时出现室内束支及房室传导阻滞，同样表明此时心肌损害严重，影响心脏泵血功能，易发生休克，预后恶劣。频发室性早搏呈联律者，短阵室速有警报意义，须预防用药，积极救治。应重视复发性心肌梗塞，文献[5]报道病死率为35%，复发次数越多，死亡率越高。本组发生16例，死亡6例，病死率为37.5%。复发性心肌梗塞预后差，且其心电图改变较复杂，又不典型，需反复仔细辩认，否则易漏诊误诊。
总之，急性心肌梗塞早期心电图出现Q波≥5个导联，ST-T呈M型复合波，其对应导联ST段下移≥2mm，均预示有大面积梗塞或梗塞面积扩大，要采取积极抢救措施，从而达到降低AMI的病死率。
作者单位：刘淑兰：广东珠海市妇幼保健院 519000
彭学淑：宁夏石嘴山市第二医院 753000
3 参考文献
[1] 陈国伟.现代急诊内科学.广州：广东科技出版社，1995.275～276
[2] 杨沅烈.下壁心肌梗塞的高危亚群(译文).心血管病进展，1991，12(1)：49
[3] 汪公亮.心电图指标对急性心肌梗塞近期预后的判断价值.中国实用内科杂志，1989，9
(3)：131
[4] 卢喜烈主编.12导联心电图同步诊断学.北京：人民军医出版社，1996.176～178
[5] 张美林.再发性心肌梗塞54例临床分析.中国实用内科杂志，1988，8(9)：459
责编：杨自革
收稿：1999—03—30
宁夏医学杂志
NINGXIA YIXUE ZAZHI NINGXIA MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第8期 Vol.21 No.8 1999
近10年我们共收治174例急性心肌梗塞(AMI)患者，全部符合WHO关于AMI诊断标准[1]。现将本组病例发病后72小时内心电图演变与近期预后进行分析讨论，旨在尽早识别有警报意义的心电图变化，发现AMI病情恶化的先兆，为基层医院指导治疗降低病死率提供参考。
1 临床资料
1.1 一般资料：174例AMI均经床旁心电监视并记录动态演变的全过程，至少描记12个常规导联。其中男140例，女34例；年龄30～80岁，平均年龄53.9岁。30～39岁18例，～49岁22例，～59岁56例，～69例44例，～80岁34例。发病年龄高峰在50～69岁，共100例，占57.5%；50岁以下及70岁以上分别占22.9%和19.6%。本组复发性心肌梗塞16例，占9.2%，除非Q心肌梗塞(NQMI)4例外，其余均为有Q波心肌梗塞(QMI)。出现心源性休克26例(14.9%)，死亡12人；左心室衰竭30例(17.2%)，死亡8例；心律失常112例(64.4%)，死亡26例(与前两种情况有重叠)。
1.2 单发、多发性梗塞部位与预后：单发性AMI共116例，包括下壁40例，前壁(含前间壁)68例，高侧壁8例；下壁死亡10例，前壁死亡6例，高侧壁无1例死亡，单发梗塞病死率13.7%。多发性AMI54例，死亡10例(6例复发性心梗，2例广泛前壁伴右室梗塞，2例下壁伴右室梗塞)，病死率18.5%。非Q波心肌梗塞4例均无死亡。单发性AMI与多发性AMI病死率从数字表面上看有很大差异，但经统计学处理却无显著差异(P>0.05)。
1.3 AMI发病72小时内心电图的改变
1.3.1 AMI时对应导联ST段下移程度与预后的关系：下壁AMI40例中，胸前导联ST段下移<2mm共18例，无1例死亡。ST段下移≥2mm者22例，死亡12例，病死率54.9%。前壁AMI68例，Ⅱ、Ⅲ、avf导联ST段下移<2mm者20例，无1例死亡；ST段下移≥2mm者10例，6例死亡，病死率60%。ST段下移<2mm共38例，无1例死亡，ST段下移≥2mm32例，死亡18例，病死率56.3%(P<0.01)，表明ST段下降≥2mm者，与预后有明显关系。
1.3.2 AMI时ST段抬高与T波形成M型复合波，表明缺血严重，预后极差。本组发生20例(11.4%)，死亡14例，病死率70%。
1.3.3 病理性Q波导联数多少与预后呈正相关。本组病理性Q波导联数<5个者116例，死亡6例，病死率5.2%；Q波≥5个者54例，死亡20例，病死率37.1%(P<0.01)。
1.3.4 合并完全右束支传导阻滞10例，其并发心源性休克6例均死亡，病死率60%；合并完全性左束支传导阻滞者4例，2例死亡。合并左前分传支导阻滞12例，无死亡，合并左后分支传导阻滞2例均死亡；合并房室传导阻滞6例(Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞2例，Ⅲ度房室传阻滞4例)死亡2例。房颤22例(1例伴有Ⅱ度房室传导阻滞)死亡10例，房性早搏、室性早搏偶发者24例，无1例死亡。室性早搏频发呈联律者16例，死亡12例，室性心动过速4例均死亡。
2 讨论
本组AMI时梗塞部位多发者的病死率与单发者相比无显著差异，可能与所选病例有关。但可看出下壁心肌梗塞死亡率高于前壁梗塞，文献报告[2]约50%下壁梗塞者合并心源性休克或者左心衰或心律失常，这是梗塞面积增大或者发生大面积梗塞的标志，预后不良，可导致病死率上升，即下壁梗塞的高危亚群。病理性Q波导联数≥5个、梗塞范围广泛是预后差的重要因素[3](P<0.01)。AMI时对应导联ST段压低，无论下壁梗塞或前壁梗塞其对应导联的ST段下移≥2mm者是左前降支病变的指征，是梗塞面积增大或者发生大面积梗塞的标志[4]，预后不良，病死率高。
AMI时心电图出现M型复合波，说明心肌缺血损伤严重，预后极差。本组发生20例，死亡14例，病死率70%，与文献报道71.34%相符合[3]。本资料中26例出现低电压合并心源性休克6例全部死亡，说明病变广泛严重[3]。
AMI时伴发心律失常112例，发生率为64.4%。AMI时出现室内束支及房室传导阻滞，同样表明此时心肌损害严重，影响心脏泵血功能，易发生休克，预后恶劣。频发室性早搏呈联律者，短阵室速有警报意义，须预防用药，积极救治。应重视复发性心肌梗塞，文献[5]报道病死率为35%，复发次数越多，死亡率越高。本组发生16例，死亡6例，病死率为37.5%。复发性心肌梗塞预后差，且其心电图改变较复杂，又不典型，需反复仔细辩认，否则易漏诊误诊。
总之，急性心肌梗塞早期心电图出现Q波≥5个导联，ST-T呈M型复合波，其对应导联ST段下移≥2mm，均预示有大面积梗塞或梗塞面积扩大，要采取积极抢救措施，从而达到降低AMI的病死率。
作者单位：刘淑兰：广东珠海市妇幼保健院 519000
彭学淑：宁夏石嘴山市第二医院 753000
3 参考文献
[1] 陈国伟.现代急诊内科学.广州：广东科技出版社，1995.275～276
[2] 杨沅烈.下壁心肌梗塞的高危亚群(译文).心血管病进展，1991，12(1)：49
[3] 汪公亮.心电图指标对急性心肌梗塞近期预后的判断价值.中国实用内科杂志，1989，9
(3)：131
[4] 卢喜烈主编.12导联心电图同步诊断学.北京：人民军医出版社，1996.176～178
[5] 张美林.再发性心肌梗塞54例临床分析.中国实用内科杂志，1988，8(9)：459
责编：杨自革
收稿：1999—03—30
宁夏医学杂志
NINGXIA YIXUE ZAZHI NINGXIA MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第8期 Vol.21 No.8 1999