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张日惠
支气管胸膜瘘为肺癌切除术后严重的并发症，使治疗旷日持久，威胁病人的生命。虽然肺癌切除术后并发支气管胸膜瘘的发生率较其他肺部疾病如慢性炎症，肺结核及支气管扩张症等较少见，但其发生率为1%～1.8%(1)，正确的护理支气管胸膜瘘，对降低死亡率有重要的作用。现将我院对肺癌切除术后并发支气管胸膜瘘4例的护理总结介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：自1990年12月至1997年12月手术治疗肺癌380例，4例发生支气管胸膜瘘，发生率为1.05%，其中行左全肺切除术1例；右肺上叶切除术2例；左肺上叶切除术1例。均为男性，年龄53～63岁。发生的时间：2例在术后第16天，1例在术后第18天，1例在术后第42天。全部病例均有高热，体温在38.9℃～39.5℃之间，剧烈咳嗽，咳大量脓性痰等情况。其中2例作支纤镜检查时见支气管残端有瘘口且有脓液于瘘口溢出，经纤支镜往瘘口处注入美蓝后作患侧胸穿抽出蓝染的脓性物。2例经患侧胸腔穿刺抽出大量脓液且患者胸腔内注美蓝后见病人咳嗽时咳出蓝染脓性痰。
1.2 发生原因：本文病例与如下原因有关：①支气管残端缝闭时部分缝线边距小，术后残端对缝线的生物反应性水肿期使这部份缝线过早脱落至残端缝合不全。②采用粗丝线环扎支气管残端时用力过大造成对组织的挤切损伤至丝线环扎处瘘口形成。③残端存留段过长形成“盲袋样支气管”，使支气管分泌物引流不畅及感染，发生手术较长时日后的支气管残端瘘。文献报道发生原因与以下有关：(1)残端有感染或胸膜腔有感染侵蚀支气管残端，引起炎性水肿或缝线脱落至残端裂开(2)。(2)支气管残端处理不当，如残端周围组织剥离过多致供血不良；或残端过长，致分泌物潴留感染；或支气管残端闭合不良，致发生残端瘘。本文报告4例支气管胸膜瘘发生的原因与文献报道的发生原因略有相同之处，也有不相同之处。
1.3 护理措施：行胸腔双管冲洗引流的护理，协助医生作患侧胸腔闭式引流术，引流管应放置于脓腔的最低位处，接水封瓶引流，将胸腔内积脓逐渐排出，然后在患侧锁骨中线第二肋骨放置冲洗管。用生理盐水300～500毫升，接通输液管排气后接上冲洗管，滴入胸腔冲洗脓胸，滴完后关闭冲洗管，滴入之液体经引流管引尽后，夹住引流管，然后再经冲洗管滴入0.5%甲硝唑100～200毫升至脓腔内。将冲洗管夹闭并用无菌敷料包扎好，保留甲硝唑 液于脓腔内2～3小时，再开放引流管，让其流尽。视脓液量多少而决定每天冲洗次数，置管开始时脓液多，可每天冲洗2～3次，脓液减少后可每天冲洗一次至痊愈。保持引流管及冲洗管通畅，防止扭曲，脱落。观察水封瓶水柱波动情况，平静呼吸时胸管水柱波动大，说明肺未复张。如水柱波动幅度较小，且逸出气泡较前少，说明肺逐渐膨胀，则提示瘘口即将愈合，可在冲洗液中加入美蓝进行证实。观察引流液的量、颜色、气味，4例患者的引流液开始时呈深黄色脓液伴有絮状物，经引流冲洗后逐渐变淡，呈淡黄色。可做引流液药物敏感试验，以使用更有效的抗生素来提高疗效。保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，行超声雾化吸入，使痰液稀释，易于咳出。心理护理，在护理过程中向病人讲明病情，解释清楚治疗阶段中所采用的措施，消除“刚出苦海，又上刀山”的失望心境，积极配合治疗。
1.4 结果：经上述护理措施，4例患者平均21天内治愈，出院后随访6个月至1年均无其他并发症。
2 讨论
2.1 用甲硝唑作胸腔内双管冲洗，由于甲硝唑对厌氧菌，革兰氏阴性菌感染有特效，且有扩张血管，促进组织血液循环作用(3)，使炎症及时消退。
2.2 冲洗脓腔时取半卧位且稍向患侧卧位便于冲洗液经引流管流出，避免冲洗液经支气管端瘘口处反流至支气管内和对侧肺组织而引起对侧肺组织感染的扩散及肺水肿，呼吸困难。
2.3 冲洗时速度要根据病人反应情况及瘘口大小加以调节，速度过快，脓腔内液体积聚过多则经瘘口向支气管内反流入对侧或下位肺叶组织内，引起呛咳和呼吸困难。
2.4 冲洗完生理盐水后，应让引流液充分流出，嘱病人咳嗽，增加胸内压，促使引流液引尽，再夹引流管，冲入甲硝唑液，避免甲硝唑液稀释而降低疗效。
2.5 作好冲洗液进出量的记录，胸腔引流量与冲洗液量是否相符，并可推算胸腔内引流出脓液量，推测有无冲洗液经支气管残端瘘口处反流。引流量超过500毫升即及时更换，否则水封瓶内水柱过高，增加胸腔内引流量排出的阻力，使胸腔内液体，气体不易排出而引起病人呼吸困难，同时水封瓶水柱过高时，咳嗽也会引起瓶内液体反流入胸腔。带管期间注意管周围组织有无感染，引流管有无松脱等，防止空气经管周裂隙进入胸腔产生二重感染。对引流液的性质，颜色和量做好记录。
2.6 密切观察体温、脉博、呼吸、血压及血象的变化，如病人体温、血象正常，无引流液流出，24小时后可拔管。
作者单位:广西医科大学附属肿瘤医院
参考文献
1 屈大展.肺癌术后并发气管胸膜瘘，中国肿瘤杂志 1992；19(4)：271
2 裘法祖，外科学，北京：人民出版社，1996：346
3 黄传凤，刘秋萍，甲硝唑治疗慢性泪囊炎的临床观察.中华护理杂志 1993；28(12)：234
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第5期 Vol.21 No.5 1999
支气管胸膜瘘为肺癌切除术后严重的并发症，使治疗旷日持久，威胁病人的生命。虽然肺癌切除术后并发支气管胸膜瘘的发生率较其他肺部疾病如慢性炎症，肺结核及支气管扩张症等较少见，但其发生率为1%～1.8%(1)，正确的护理支气管胸膜瘘，对降低死亡率有重要的作用。现将我院对肺癌切除术后并发支气管胸膜瘘4例的护理总结介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：自1990年12月至1997年12月手术治疗肺癌380例，4例发生支气管胸膜瘘，发生率为1.05%，其中行左全肺切除术1例；右肺上叶切除术2例；左肺上叶切除术1例。均为男性，年龄53～63岁。发生的时间：2例在术后第16天，1例在术后第18天，1例在术后第42天。全部病例均有高热，体温在38.9℃～39.5℃之间，剧烈咳嗽，咳大量脓性痰等情况。其中2例作支纤镜检查时见支气管残端有瘘口且有脓液于瘘口溢出，经纤支镜往瘘口处注入美蓝后作患侧胸穿抽出蓝染的脓性物。2例经患侧胸腔穿刺抽出大量脓液且患者胸腔内注美蓝后见病人咳嗽时咳出蓝染脓性痰。
1.2 发生原因：本文病例与如下原因有关：①支气管残端缝闭时部分缝线边距小，术后残端对缝线的生物反应性水肿期使这部份缝线过早脱落至残端缝合不全。②采用粗丝线环扎支气管残端时用力过大造成对组织的挤切损伤至丝线环扎处瘘口形成。③残端存留段过长形成“盲袋样支气管”，使支气管分泌物引流不畅及感染，发生手术较长时日后的支气管残端瘘。文献报道发生原因与以下有关：(1)残端有感染或胸膜腔有感染侵蚀支气管残端，引起炎性水肿或缝线脱落至残端裂开(2)。(2)支气管残端处理不当，如残端周围组织剥离过多致供血不良；或残端过长，致分泌物潴留感染；或支气管残端闭合不良，致发生残端瘘。本文报告4例支气管胸膜瘘发生的原因与文献报道的发生原因略有相同之处，也有不相同之处。
1.3 护理措施：行胸腔双管冲洗引流的护理，协助医生作患侧胸腔闭式引流术，引流管应放置于脓腔的最低位处，接水封瓶引流，将胸腔内积脓逐渐排出，然后在患侧锁骨中线第二肋骨放置冲洗管。用生理盐水300～500毫升，接通输液管排气后接上冲洗管，滴入胸腔冲洗脓胸，滴完后关闭冲洗管，滴入之液体经引流管引尽后，夹住引流管，然后再经冲洗管滴入0.5%甲硝唑100～200毫升至脓腔内。将冲洗管夹闭并用无菌敷料包扎好，保留甲硝唑 液于脓腔内2～3小时，再开放引流管，让其流尽。视脓液量多少而决定每天冲洗次数，置管开始时脓液多，可每天冲洗2～3次，脓液减少后可每天冲洗一次至痊愈。保持引流管及冲洗管通畅，防止扭曲，脱落。观察水封瓶水柱波动情况，平静呼吸时胸管水柱波动大，说明肺未复张。如水柱波动幅度较小，且逸出气泡较前少，说明肺逐渐膨胀，则提示瘘口即将愈合，可在冲洗液中加入美蓝进行证实。观察引流液的量、颜色、气味，4例患者的引流液开始时呈深黄色脓液伴有絮状物，经引流冲洗后逐渐变淡，呈淡黄色。可做引流液药物敏感试验，以使用更有效的抗生素来提高疗效。保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，行超声雾化吸入，使痰液稀释，易于咳出。心理护理，在护理过程中向病人讲明病情，解释清楚治疗阶段中所采用的措施，消除“刚出苦海，又上刀山”的失望心境，积极配合治疗。
1.4 结果：经上述护理措施，4例患者平均21天内治愈，出院后随访6个月至1年均无其他并发症。
2 讨论
2.1 用甲硝唑作胸腔内双管冲洗，由于甲硝唑对厌氧菌，革兰氏阴性菌感染有特效，且有扩张血管，促进组织血液循环作用(3)，使炎症及时消退。
2.2 冲洗脓腔时取半卧位且稍向患侧卧位便于冲洗液经引流管流出，避免冲洗液经支气管端瘘口处反流至支气管内和对侧肺组织而引起对侧肺组织感染的扩散及肺水肿，呼吸困难。
2.3 冲洗时速度要根据病人反应情况及瘘口大小加以调节，速度过快，脓腔内液体积聚过多则经瘘口向支气管内反流入对侧或下位肺叶组织内，引起呛咳和呼吸困难。
2.4 冲洗完生理盐水后，应让引流液充分流出，嘱病人咳嗽，增加胸内压，促使引流液引尽，再夹引流管，冲入甲硝唑液，避免甲硝唑液稀释而降低疗效。
2.5 作好冲洗液进出量的记录，胸腔引流量与冲洗液量是否相符，并可推算胸腔内引流出脓液量，推测有无冲洗液经支气管残端瘘口处反流。引流量超过500毫升即及时更换，否则水封瓶内水柱过高，增加胸腔内引流量排出的阻力，使胸腔内液体，气体不易排出而引起病人呼吸困难，同时水封瓶水柱过高时，咳嗽也会引起瓶内液体反流入胸腔。带管期间注意管周围组织有无感染，引流管有无松脱等，防止空气经管周裂隙进入胸腔产生二重感染。对引流液的性质，颜色和量做好记录。
2.6 密切观察体温、脉博、呼吸、血压及血象的变化，如病人体温、血象正常，无引流液流出，24小时后可拔管。
作者单位:广西医科大学附属肿瘤医院
参考文献
1 屈大展.肺癌术后并发气管胸膜瘘，中国肿瘤杂志 1992；19(4)：271
2 裘法祖，外科学，北京：人民出版社，1996：346
3 黄传凤，刘秋萍，甲硝唑治疗慢性泪囊炎的临床观察.中华护理杂志 1993；28(12)：234
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第5期 Vol.21 No.5 1999