胸大肌肌皮瓣在修复颈部慢性放射性溃疡中的临床应用
http://www.100md.com
唐世杰 庞素芳
关键词 外科皮瓣； 溃疡； 辐射损伤； 外科，整形
颈部慢性放射性溃疡常见于头颈部肿瘤放射治疗后，近年来有增多的趋势[1]。1996～1998年作者共收治6例，均为放射性诊断与治疗过程中的失误或后遗效应所致，溃疡顽固，经久不愈，常规方法难以奏效，经采用带蒂胸大肌肌皮瓣修复，获满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组6例，男4例，女2例。年龄30～64岁，分别为X线、Co60、加速器照射所致。3例为鼻咽癌放疗后，1例为放疗科医生日常防护不当，1例为颈部毛细血管瘤，1例为喉癌放疗后。溃疡位于胸锁乳突肌区3例，颈外侧区2例，颈前区1例。溃疡面积16～120 cm2。发生时间为照射后6个月至10年。
1.2 治疗方法
, 百拇医药
1.2.1 术前准备 注意静脉及胃肠营养的补充，必要时输血，使Hb>10 g。同时常规行溃疡组织病检，以了解是否癌肿复发或溃疡恶变。创面细菌培养加药敏。创面换药，抗菌素溶液湿敷，尽量改善创面条件。
1.2.2 带蒂胸大肌肌皮瓣的设计 以胸肩峰动脉的胸肌支为血管蒂，常规彩色多普勒血管探测仪探测轴行血管的走行方向及血供范围。根据缺损区的大小、形状，到旋转轴的距离，设计胸大肌肌皮瓣瓣部的长度和宽度以及蒂的长度。蒂宽一般为2～4 cm，旋转轴位于锁骨中外侧下方1～2 cm处。
1.2.3 溃疡切除范围 一般来说切除的范围要足够大，连同周围照射区域中萎缩、变薄、有色素改变的病损皮肤包括中心的溃疡一并切除。理想的深度要求切除到基底露出正常质地和有血液供应的组织时为止。但颈部有重要的器官、大血管、神经走行，难以采取“彻底切除”。本文6例均采用“生物性切除”(biological excision)[4]，切除距离溃疡边缘1 cm之变性皮肤，将重要血管神经周围的病变组织行有限的保留切除。
, 百拇医药
1.2.4 手术步骤 沿带蒂肌皮瓣设计切口线，按逆行法切取。在胸大、小肌间隙间分离，避免肌、皮撕脱和损伤胸大肌深面的血管神经束。到达锁骨下缘，将肌皮瓣掀起，顺时针旋转，切开旋转轴至溃疡部的皮肤、皮下组织向两侧游离，使“明道”宽敞，避免压迫蒂部，将蒂部皮肤、皮下与“明道”皮肤、皮下缝合，瓣部与“有限切除”后之创面缝合，肌皮瓣下置引流管，持续低负压引流。
1.3 治疗结果 5例一期愈合，1例术后感染，采用局部冲洗、换药、引流及抗感染治疗后延期愈合。愈后3个月复查均外形良好，无明显臃肿，皮肤质地及感觉功能均可。
1.4 典型病例 患者 男，46岁，12年前因患鼻咽癌行Co60治疗，3个月内2个疗程共计10 Gy剂量，放疗后鼻咽部新生物消失，但照射部位皮肤干燥、增厚、变硬，有煤点样改变、瘙痒。2年前搔抓后破溃感染，多方中草药及局部换药治疗无效，溃疡愈来愈深，入院前曾3次大出血。入院检查：左颈侧区上部可见面积10 cm×8 cm，深约4 cm之溃疡，边缘整齐，呈潜行状，基底凹凸不平，肉芽苍白，表面有纤维素样物覆盖，其下为颈内动静脉，距溃疡边缘10 cm周边组织色素沉着，质硬如皮革状(封三图1)。入院后溃疡切片活检无癌变，创面细菌培养为铜绿假单孢菌。创面丁胺卡那霉素溶液换药，改善创面条件，常规多普勒血流探测仪检测轴型血管走向及血供范围。切除溃疡边缘1 cm组织，基底坏死组织行有限切除，采用含胸肩峰动脉的胸肌支为血管蒂的带蒂胸大肌肌皮瓣“明道”转移修复创面。瓣约12 cm×9 cm，蒂为12 cm×4 cm，蒂部供区直接缝合，瓣部游离皮片移植。瓣下持续低负压吸引，术后第3天伤口感染，给予温热(42 ℃)抗生素溶液(丁胺卡那)持续冲洗10 d，感染控制，15 d后拆线，1月后痊愈出院。2月后复查见皮瓣生长良好，外形满意(封三图2)。
, http://www.100md.com
图1 左颈部慢性放射性溃疡术前)
图2 左颈部慢性放射性溃疡术后2月
2 讨论
颈部的慢性放射性溃疡，常因局部受到小剂量反复多次放射照射数月或数年后发生。放射性皮肤损伤与一般的热力灼伤有本质的区别。它是由于电离辐射对皮肤直接作用所引起的生物效应，核辐射进入机体内，使组织内的水分子发生电离和激发，影响机体内正常的物质代谢和细胞内各种酶的功能及染色体的功能和形态。由于局部组织再生能力差和局部抗感染能力下降，局部病变皮肤常因受外界刺激或轻度外伤就会破溃、坏死并导致经久不愈的放射性溃疡[1，4]。由于放射性损伤是一种潜在的永久性损伤，病损局部又呈进行性血供障碍等病理特点，难以期望有健康组织和血管网新生，修复能力亦因局部纤维化日趋严重而日益低下，因此，应争取尽早手术治疗，以防进行性损伤。
本症起病常较隐匿，早期易忽视或误诊，导致感染、坏死、溃疡扩大的恶性循环。一般溃疡较深，溃疡底部就是颈部大血管，难以彻底切除溃疡组织。本组病例均未能彻底切除溃疡坏死组织，而采用有限切除后肌皮瓣修复，收到良好效果。手术切除范围要足够大，应将所有受照射区域中萎缩、变薄、有色素改变的损伤组织全部切除，因为在一定受照射范围内，无论是溃疡中心还是其周围组织的受照射剂量基本上是一致的，虽然周围皮肤会暂时愈合，但新生上皮菲薄，稍遇刺激，可再形成溃疡而难愈合。因此，切除范围应超过损伤边缘1～2 cm，否则，损伤组织边缘血供不足，使移植的皮片或皮瓣与创缘愈合不良而发生术后裂开等并发症，影响皮瓣成活和伤口愈合。肌皮瓣血运丰富，抗感染能力强，可改善局部血运，促进组织新陈代谢，“生物性切除”溃疡底部的坏死组织，对慢性放射性溃疡实属首选。有限切除则术后感染率发生较高，应加强皮瓣下引流，一旦发生感染，可采用有效抗生素溶液持续冲洗引流的方法，控制感染，促进愈合。术后由于肌皮瓣去神经，组织容量会减少，臃肿亦不明显。转移时最好采用“明道”，这样既可松解溃疡周围的纤维瘢痕，又不致因组织肿胀压迫蒂部，影响肌皮瓣血供。
, http://www.100md.com
溃疡的修复方法有多种，常选用的肌皮瓣还有斜方肌肌皮瓣[3]，由于其由颈横动脉穿支供血，颈部放射性损伤对此血管或多或少亦有一定的影响，加之如采用下位斜方肌肌皮瓣，血管走行变异大，血流量小，一旦感染，易发生血管危象而坏死。带血管蒂的胸大肌肌皮瓣血供丰富，血管管径较粗大，血流丰富且走行较恒定，肌皮瓣形成时只要于胸大、小肌间隙分离不易损伤轴型血管，且转移的路经不远，易成功[2]。肌肉蒂能保护颈部的重要血管，有利于恶性肿瘤的综合治疗，且避免了象皮管手术那样需长期或多次住院手术治疗，赢得了治疗时机，同时也避免了随意型皮瓣的许多不可靠性，更重要的是制作和转移的技术并不困难，易于掌握，不象血管吻合游离移植组织瓣那样要求较高的设备和技术条件。因此，带肌皮血管蒂的胸大肌肌皮瓣“明道”转移修复颈部慢性放射性溃疡是一较理想的手术方法。
(本文得到彩超室王玉芝副教授、张春云医师的帮助和沈文律教授的指导，特此致谢)
作者单位：唐世杰(汕头大学医学院第二附属医院 汕头 515041)
, 百拇医药
庞素芳(湖南医科大学第二附属医院 长沙 410011)
参考文献
1 罗力生，罗盛康，罗锦辉.慢性放射性溃疡32例治疗体会.中华整形烧伤外科杂志，1997，13(4)：121
2 Ariyan S.The pectoralis major myocutaneous flap:a versatia flap for reconstruction in the head and neck.Plast Reconstr Surg,1997,63:73
3 陶远孝.斜方肌复合组织瓣在头颈肿瘤外科的临床应用.中华显微外科杂志，1990，13(3)：183
4 高学书主编.烧伤整形再造外科学，上海：百家出版社，1992.173～183
(19990205 收稿)
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第3期 Vol.16 No.3 1999, http://www.100md.com
关键词 外科皮瓣； 溃疡； 辐射损伤； 外科，整形
颈部慢性放射性溃疡常见于头颈部肿瘤放射治疗后，近年来有增多的趋势[1]。1996～1998年作者共收治6例，均为放射性诊断与治疗过程中的失误或后遗效应所致，溃疡顽固，经久不愈，常规方法难以奏效，经采用带蒂胸大肌肌皮瓣修复，获满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组6例，男4例，女2例。年龄30～64岁，分别为X线、Co60、加速器照射所致。3例为鼻咽癌放疗后，1例为放疗科医生日常防护不当，1例为颈部毛细血管瘤，1例为喉癌放疗后。溃疡位于胸锁乳突肌区3例，颈外侧区2例，颈前区1例。溃疡面积16～120 cm2。发生时间为照射后6个月至10年。
1.2 治疗方法
, 百拇医药
1.2.1 术前准备 注意静脉及胃肠营养的补充，必要时输血，使Hb>10 g。同时常规行溃疡组织病检，以了解是否癌肿复发或溃疡恶变。创面细菌培养加药敏。创面换药，抗菌素溶液湿敷，尽量改善创面条件。
1.2.2 带蒂胸大肌肌皮瓣的设计 以胸肩峰动脉的胸肌支为血管蒂，常规彩色多普勒血管探测仪探测轴行血管的走行方向及血供范围。根据缺损区的大小、形状，到旋转轴的距离，设计胸大肌肌皮瓣瓣部的长度和宽度以及蒂的长度。蒂宽一般为2～4 cm，旋转轴位于锁骨中外侧下方1～2 cm处。
1.2.3 溃疡切除范围 一般来说切除的范围要足够大，连同周围照射区域中萎缩、变薄、有色素改变的病损皮肤包括中心的溃疡一并切除。理想的深度要求切除到基底露出正常质地和有血液供应的组织时为止。但颈部有重要的器官、大血管、神经走行，难以采取“彻底切除”。本文6例均采用“生物性切除”(biological excision)[4]，切除距离溃疡边缘1 cm之变性皮肤，将重要血管神经周围的病变组织行有限的保留切除。
, 百拇医药
1.2.4 手术步骤 沿带蒂肌皮瓣设计切口线，按逆行法切取。在胸大、小肌间隙间分离，避免肌、皮撕脱和损伤胸大肌深面的血管神经束。到达锁骨下缘，将肌皮瓣掀起，顺时针旋转，切开旋转轴至溃疡部的皮肤、皮下组织向两侧游离，使“明道”宽敞，避免压迫蒂部，将蒂部皮肤、皮下与“明道”皮肤、皮下缝合，瓣部与“有限切除”后之创面缝合，肌皮瓣下置引流管，持续低负压引流。
1.3 治疗结果 5例一期愈合，1例术后感染，采用局部冲洗、换药、引流及抗感染治疗后延期愈合。愈后3个月复查均外形良好，无明显臃肿，皮肤质地及感觉功能均可。
1.4 典型病例 患者 男，46岁，12年前因患鼻咽癌行Co60治疗，3个月内2个疗程共计10 Gy剂量，放疗后鼻咽部新生物消失，但照射部位皮肤干燥、增厚、变硬，有煤点样改变、瘙痒。2年前搔抓后破溃感染，多方中草药及局部换药治疗无效，溃疡愈来愈深，入院前曾3次大出血。入院检查：左颈侧区上部可见面积10 cm×8 cm，深约4 cm之溃疡，边缘整齐，呈潜行状，基底凹凸不平，肉芽苍白，表面有纤维素样物覆盖，其下为颈内动静脉，距溃疡边缘10 cm周边组织色素沉着，质硬如皮革状(封三图1)。入院后溃疡切片活检无癌变，创面细菌培养为铜绿假单孢菌。创面丁胺卡那霉素溶液换药，改善创面条件，常规多普勒血流探测仪检测轴型血管走向及血供范围。切除溃疡边缘1 cm组织，基底坏死组织行有限切除，采用含胸肩峰动脉的胸肌支为血管蒂的带蒂胸大肌肌皮瓣“明道”转移修复创面。瓣约12 cm×9 cm，蒂为12 cm×4 cm，蒂部供区直接缝合，瓣部游离皮片移植。瓣下持续低负压吸引，术后第3天伤口感染，给予温热(42 ℃)抗生素溶液(丁胺卡那)持续冲洗10 d，感染控制，15 d后拆线，1月后痊愈出院。2月后复查见皮瓣生长良好，外形满意(封三图2)。
, http://www.100md.com
图1 左颈部慢性放射性溃疡术前)
图2 左颈部慢性放射性溃疡术后2月
2 讨论
颈部的慢性放射性溃疡，常因局部受到小剂量反复多次放射照射数月或数年后发生。放射性皮肤损伤与一般的热力灼伤有本质的区别。它是由于电离辐射对皮肤直接作用所引起的生物效应，核辐射进入机体内，使组织内的水分子发生电离和激发，影响机体内正常的物质代谢和细胞内各种酶的功能及染色体的功能和形态。由于局部组织再生能力差和局部抗感染能力下降，局部病变皮肤常因受外界刺激或轻度外伤就会破溃、坏死并导致经久不愈的放射性溃疡[1，4]。由于放射性损伤是一种潜在的永久性损伤，病损局部又呈进行性血供障碍等病理特点，难以期望有健康组织和血管网新生，修复能力亦因局部纤维化日趋严重而日益低下，因此，应争取尽早手术治疗，以防进行性损伤。
本症起病常较隐匿，早期易忽视或误诊，导致感染、坏死、溃疡扩大的恶性循环。一般溃疡较深，溃疡底部就是颈部大血管，难以彻底切除溃疡组织。本组病例均未能彻底切除溃疡坏死组织，而采用有限切除后肌皮瓣修复，收到良好效果。手术切除范围要足够大，应将所有受照射区域中萎缩、变薄、有色素改变的损伤组织全部切除，因为在一定受照射范围内，无论是溃疡中心还是其周围组织的受照射剂量基本上是一致的，虽然周围皮肤会暂时愈合，但新生上皮菲薄，稍遇刺激，可再形成溃疡而难愈合。因此，切除范围应超过损伤边缘1～2 cm，否则，损伤组织边缘血供不足，使移植的皮片或皮瓣与创缘愈合不良而发生术后裂开等并发症，影响皮瓣成活和伤口愈合。肌皮瓣血运丰富，抗感染能力强，可改善局部血运，促进组织新陈代谢，“生物性切除”溃疡底部的坏死组织，对慢性放射性溃疡实属首选。有限切除则术后感染率发生较高，应加强皮瓣下引流，一旦发生感染，可采用有效抗生素溶液持续冲洗引流的方法，控制感染，促进愈合。术后由于肌皮瓣去神经，组织容量会减少，臃肿亦不明显。转移时最好采用“明道”，这样既可松解溃疡周围的纤维瘢痕，又不致因组织肿胀压迫蒂部，影响肌皮瓣血供。
, http://www.100md.com
溃疡的修复方法有多种，常选用的肌皮瓣还有斜方肌肌皮瓣[3]，由于其由颈横动脉穿支供血，颈部放射性损伤对此血管或多或少亦有一定的影响，加之如采用下位斜方肌肌皮瓣，血管走行变异大，血流量小，一旦感染，易发生血管危象而坏死。带血管蒂的胸大肌肌皮瓣血供丰富，血管管径较粗大，血流丰富且走行较恒定，肌皮瓣形成时只要于胸大、小肌间隙分离不易损伤轴型血管，且转移的路经不远，易成功[2]。肌肉蒂能保护颈部的重要血管，有利于恶性肿瘤的综合治疗，且避免了象皮管手术那样需长期或多次住院手术治疗，赢得了治疗时机，同时也避免了随意型皮瓣的许多不可靠性，更重要的是制作和转移的技术并不困难，易于掌握，不象血管吻合游离移植组织瓣那样要求较高的设备和技术条件。因此，带肌皮血管蒂的胸大肌肌皮瓣“明道”转移修复颈部慢性放射性溃疡是一较理想的手术方法。
(本文得到彩超室王玉芝副教授、张春云医师的帮助和沈文律教授的指导，特此致谢)
作者单位：唐世杰(汕头大学医学院第二附属医院 汕头 515041)
, 百拇医药
庞素芳(湖南医科大学第二附属医院 长沙 410011)
参考文献
1 罗力生，罗盛康，罗锦辉.慢性放射性溃疡32例治疗体会.中华整形烧伤外科杂志，1997，13(4)：121
2 Ariyan S.The pectoralis major myocutaneous flap:a versatia flap for reconstruction in the head and neck.Plast Reconstr Surg,1997,63:73
3 陶远孝.斜方肌复合组织瓣在头颈肿瘤外科的临床应用.中华显微外科杂志，1990，13(3)：183
4 高学书主编.烧伤整形再造外科学，上海：百家出版社，1992.173～183
(19990205 收稿)
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第3期 Vol.16 No.3 1999, http://www.100md.com