腹腔镜胆囊切除术并发症的原因及防治
http://www.100md.com
王振东 刘志坚
关键词 胆囊切除术，腹腔镜； 手术中并发症； 手术后并发症
1 临床资料
本院自1996年3月至1998年10月共完成腹腔镜胆囊切除术(LC)532例，男240例，女292例，年龄22～72，急诊LC者32例，择期500例。术中胆管损伤1例，十二指肠损伤1例，术中出血1例，术后腹内积液2例。本组无死亡病例，现就其并发症的原因及其防治作一分析。
2 讨论
2.1 胆管损伤 系LC最常见严重的并发症，其发生率为0.32%～1.4%[1]，损伤部位多在胆总管，主要是因为胆囊三角解剖不清，或在发生出血时盲目钳夹，或在电凝电切时热力灼伤。胆管或胆囊血管的变异也是手术时容易造成损伤的原因，本组1例为胆囊血管出血电凝止血时热力灼伤所致。笔者认为，以下方法可预防其发生：①向外上方牵引胆囊，使胆囊管与胆总管垂直；②从胆囊管起始部开始解剖；③手术分离时紧贴胆囊床，胆囊三角的后叶尽量分离开；④遇有困难时，顺逆结合进行；⑤必要时暴露胆总管和肝总管，辩认各管道的关系，尤其在Calot三角水肿、胆囊管较短时，暴露肝总管能避免胆管的损伤。在治疗时如发现胆管有损伤则中转开腹，作胆管的修补或置T形管支撑引流，或行胆管空肠Roux-Y吻合；对延迟型胆管损伤，先行ERCP明确损伤的部位及程度，行ERCP支架，或狭窄胆管切开成形，或者瓣膜修补。
, 百拇医药
2.2 内脏损伤 LC术中内脏损伤的机会并不多见，但常因为延迟诊断而发生严重后果。内脏损伤以肠管多见[2]。许红兵等[3]报道1 012例中发生肠损伤5例，其发生率为0.5%。本组1例，发生率为0.2%，其原因多为腹部穿刺所致，尤其腹内有粘连者，对其情况判断不清，或穿刺用力过猛或术中电切的热力损伤或胆囊包裹粘连致密强行分离，未掌握好中转开腹手术指征。本组肠管损伤是因为胆囊与十二指肠形成内瘘，术中误认为一般粘连，电切分离时损伤十二指肠。其预防措施是气腹针和穿刺钳鞘操作时勿用暴力，术中注意电凝电切引起的热力伤，尤其在胆管与肠管有粘连时，要采取联合钝性分离的方法，看清粘连带后分离。发现内脏损伤后应及时修补，置放引流管，或同时行胃肠减压。
2.3 血管损伤 血管损伤是强迫性中转开腹的重要原因，也往往是在出血后又造成胆管损伤的原因。熟悉肝动脉，胆囊动脉的正常走行与变异是预防血管损伤的解剖基础。胆囊动脉多为单支，亦可双支或三支[4]。胆囊动脉从肝动脉分出后在胆囊三角分支到胆囊者占72%，由胆囊下进入胆囊者占6%，由上方分两支进入胆囊三角者占22%[5]。术中造成出血的原因多为解剖胆囊三角时损伤或撕裂胆囊动脉，尤在胆囊三角有粘连水肿时发生；其次为钳夹不牢致脱落，或为胆囊动脉变异，只钳夹了前支，分离过程中后支发生出血；另一类原因是在盲视下气腹针或穿刺锥鞘穿刺时操作不当引起肠系膜血管或腹膜后血管损伤。国内报道2 035例腹腔镜胆囊切除术中出血3例，中转手术占0.15%[6]；国外大综病例报道为0.25%～0.65%[7]，本组1例胆囊动脉粗、短，钳夹脱落后致动脉近心端回缩，强迫开腹止血。在暴露胆囊，分离Calot三角时，要仔细辨认胆囊动脉及其分支，钳夹血管牢固可靠，发生出血要沉着冷静，找准出血部位，进行止血处理，如局部结构不清，视野被遮盖，应果断地中转开腹，避免盲目止血造成意外损伤。
, http://www.100md.com
2.4 其它并发症 腹腔积液多为急性胆囊炎腹内渗液或操作中胆囊破裂，清洗后残留所致，多位于膈下和盆腔内，采用置放引流管以及术后加强抗炎，配合理疗均能自行吸收。戳孔症常因术毕封闭不全，或有长期腹内压增高的基础病，只要加强基础病治疗，仔细缝合脐缘切口，一般均能避免。
作者单位：湖南省株洲市一医院(株洲 412000)
参考文献
1 郭振武.实用胆囊外科.天津：天津科学技术出版社，1996.149
2 Zucker KA,Bailey Rw,Gadacz TR et al.Laparoscopic guided cholecystectomy.Am J
Surg,1991,161:36
, http://www.100md.com 3 许红兵.腹腔镜术中内脏损伤的原因及防治.普外临床，1995，10：274
4 黄志强.胆道外科手术学.人民军医出版社，1995.18
5 郭振武.实用胆囊外科.天津：天津科学技术出版社，1996.152
6 周兴立，陈训如，等.腹腔镜胆囊切除术血管损伤.中国实用外科杂志，1994，14：649
7 Deziel D J ML Likan KW Economou SG,et al.Complications of laparoscopic Cholecysis
of laparoscopic cholecystectomy:a national Survey of 4292 hospitals and analysis
of 77 604 cases.Am J Surg,1993,165(1):9
19990415 收稿
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第4期 Vol.16 No.4, http://www.100md.com
关键词 胆囊切除术，腹腔镜； 手术中并发症； 手术后并发症
1 临床资料
本院自1996年3月至1998年10月共完成腹腔镜胆囊切除术(LC)532例，男240例，女292例，年龄22～72，急诊LC者32例，择期500例。术中胆管损伤1例，十二指肠损伤1例，术中出血1例，术后腹内积液2例。本组无死亡病例，现就其并发症的原因及其防治作一分析。
2 讨论
2.1 胆管损伤 系LC最常见严重的并发症，其发生率为0.32%～1.4%[1]，损伤部位多在胆总管，主要是因为胆囊三角解剖不清，或在发生出血时盲目钳夹，或在电凝电切时热力灼伤。胆管或胆囊血管的变异也是手术时容易造成损伤的原因，本组1例为胆囊血管出血电凝止血时热力灼伤所致。笔者认为，以下方法可预防其发生：①向外上方牵引胆囊，使胆囊管与胆总管垂直；②从胆囊管起始部开始解剖；③手术分离时紧贴胆囊床，胆囊三角的后叶尽量分离开；④遇有困难时，顺逆结合进行；⑤必要时暴露胆总管和肝总管，辩认各管道的关系，尤其在Calot三角水肿、胆囊管较短时，暴露肝总管能避免胆管的损伤。在治疗时如发现胆管有损伤则中转开腹，作胆管的修补或置T形管支撑引流，或行胆管空肠Roux-Y吻合；对延迟型胆管损伤，先行ERCP明确损伤的部位及程度，行ERCP支架，或狭窄胆管切开成形，或者瓣膜修补。
, 百拇医药
2.2 内脏损伤 LC术中内脏损伤的机会并不多见，但常因为延迟诊断而发生严重后果。内脏损伤以肠管多见[2]。许红兵等[3]报道1 012例中发生肠损伤5例，其发生率为0.5%。本组1例，发生率为0.2%，其原因多为腹部穿刺所致，尤其腹内有粘连者，对其情况判断不清，或穿刺用力过猛或术中电切的热力损伤或胆囊包裹粘连致密强行分离，未掌握好中转开腹手术指征。本组肠管损伤是因为胆囊与十二指肠形成内瘘，术中误认为一般粘连，电切分离时损伤十二指肠。其预防措施是气腹针和穿刺钳鞘操作时勿用暴力，术中注意电凝电切引起的热力伤，尤其在胆管与肠管有粘连时，要采取联合钝性分离的方法，看清粘连带后分离。发现内脏损伤后应及时修补，置放引流管，或同时行胃肠减压。
2.3 血管损伤 血管损伤是强迫性中转开腹的重要原因，也往往是在出血后又造成胆管损伤的原因。熟悉肝动脉，胆囊动脉的正常走行与变异是预防血管损伤的解剖基础。胆囊动脉多为单支，亦可双支或三支[4]。胆囊动脉从肝动脉分出后在胆囊三角分支到胆囊者占72%，由胆囊下进入胆囊者占6%，由上方分两支进入胆囊三角者占22%[5]。术中造成出血的原因多为解剖胆囊三角时损伤或撕裂胆囊动脉，尤在胆囊三角有粘连水肿时发生；其次为钳夹不牢致脱落，或为胆囊动脉变异，只钳夹了前支，分离过程中后支发生出血；另一类原因是在盲视下气腹针或穿刺锥鞘穿刺时操作不当引起肠系膜血管或腹膜后血管损伤。国内报道2 035例腹腔镜胆囊切除术中出血3例，中转手术占0.15%[6]；国外大综病例报道为0.25%～0.65%[7]，本组1例胆囊动脉粗、短，钳夹脱落后致动脉近心端回缩，强迫开腹止血。在暴露胆囊，分离Calot三角时，要仔细辨认胆囊动脉及其分支，钳夹血管牢固可靠，发生出血要沉着冷静，找准出血部位，进行止血处理，如局部结构不清，视野被遮盖，应果断地中转开腹，避免盲目止血造成意外损伤。
, http://www.100md.com
2.4 其它并发症 腹腔积液多为急性胆囊炎腹内渗液或操作中胆囊破裂，清洗后残留所致，多位于膈下和盆腔内，采用置放引流管以及术后加强抗炎，配合理疗均能自行吸收。戳孔症常因术毕封闭不全，或有长期腹内压增高的基础病，只要加强基础病治疗，仔细缝合脐缘切口，一般均能避免。
作者单位：湖南省株洲市一医院(株洲 412000)
参考文献
1 郭振武.实用胆囊外科.天津：天津科学技术出版社，1996.149
2 Zucker KA,Bailey Rw,Gadacz TR et al.Laparoscopic guided cholecystectomy.Am J
Surg,1991,161:36
, http://www.100md.com 3 许红兵.腹腔镜术中内脏损伤的原因及防治.普外临床，1995，10：274
4 黄志强.胆道外科手术学.人民军医出版社，1995.18
5 郭振武.实用胆囊外科.天津：天津科学技术出版社，1996.152
6 周兴立，陈训如，等.腹腔镜胆囊切除术血管损伤.中国实用外科杂志，1994，14：649
7 Deziel D J ML Likan KW Economou SG,et al.Complications of laparoscopic Cholecysis
of laparoscopic cholecystectomy:a national Survey of 4292 hospitals and analysis
of 77 604 cases.Am J Surg,1993,165(1):9
19990415 收稿
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第4期 Vol.16 No.4, http://www.100md.com