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田小园
[关键词] 肾/损伤； 肾疾病/诊断； 肾疾病/治疗； 尿路造影术； 体层摄影术，X线计算机
[中图分类号] R691.6 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)04-0275-02
肾脏损伤并非少见，当合并其它脏器损伤时容易误诊。据报道在各类损伤病例中，泌尿生殖系损伤占2%～3%，其中肾脏损伤占1%～2%；在腹部损伤的病例中，有近10%病例合并肾脏损伤[1]。国内报道，腹部损伤病例中肾损伤占14.1%[2]，且大多数是闭合伤，约占60%～70%[2]。本院1993～1996年收治闭合性肾损伤50例，现就其诊断和治疗问题作一分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组50例，男性37例，女性13例，年龄12～66岁，18～40岁占33例(76.7%)。其中车祸伤17例，拳击伤9例，坠落伤19例，锄头及砖头击伤4例，牛斗伤1例。受伤部位：左侧24例，右侧26例，其中1例肾切除术后病理报告为“慢性肾盂肾炎和肾积水”。
1.2 症状和体征 ①血尿47例(93%)，其中肉眼血尿26例；②患侧腰痛50例(100%)；③有腹膜刺激症14例；④并有休克者7例；⑤腹腔穿刺14例，抽出不凝固血液12例。⑥伴有腹内其它脏器伤12例。
1.3 影像学检查 ①腹部X线平片和静脉尿路造影(IVP)7例；②B超检查32例；③CT检查6例。
1.4 治疗方法与结果 通过50例肾损伤患者的症状、体征及影像学检查，结合手术所见按Sargent(1950)提出的分类法[3]分类评定损伤程度。Ⅰ类伤：肾挫伤30例；Ⅱ类伤：肾轻度裂伤6例；Ⅲ类伤：肾实质深度裂伤或碎裂伤13例；Ⅳ类伤：肾蒂伤1例。本组对Ⅰ～Ⅱ类肾损伤行保守治疗(占72%)。Ⅲ～Ⅳ类肾损伤行手术治疗，合并有腹内脏器损伤者经腹部切口行肾切除12例，术中证实肾广泛深度裂伤并有后腹膜广泛血肿，2例肾深度裂伤修复成功，手术治疗14例，占28%。
2 讨论
2.1 闭合性肾损伤的诊断 一般肾脏损伤诊断并非困难，根据肾外伤史，血尿、肾区疼痛及腹部X线平片和静脉尿路造影、B超和CT检查即可确诊。但临床上更重要是明确肾损伤的程度和范围，其临床表现往往不一定完全与损伤的程度和范围相一致，尤其是在合并颅脑、胸腹联合伤或骨折时，由于这些严重损伤使之忽视了肾损伤的表现而误诊。本组有一例肾损伤行肾切除术后病理报告为：“慢性肾盂肾炎和肾积水”。故肾脏自身病也是导致外伤后肾破裂原因之一。 作者认为，其诊断应从以下几方面入手。①血尿最为常见，其发生率占肾损伤病例的90%1]，本组占93%，说明血尿是诊断肾损伤的重要依据。一般认为肾实质裂伤破入肾盂者，血尿较为严重，而破向肾被膜者血尿较轻；肾脏损伤越严重，血尿程度亦相应严重。反之没有血尿也不能排除肾脏损伤，如肾盂严重损伤，输尿管断裂血块阻塞，肾蒂损伤或伴有严重休克时血尿反而轻微，甚至无血尿。本组3例无血尿。其中2例B超和CT证实肾挫伤、肾包膜下血肿，另一侧伴有肾蒂伤。②腹膜刺激症：本组50例中12例腹穿有不凝固血液，经手术证实均合并有肝脾等脏器损伤，这说明单纯肾损伤一般较少引起腹膜刺激症，如有腹膜炎应高度警惕腹内脏器损伤或肾损伤严重，对决定手术有重要意义。本组术中发现后腹膜广泛血肿12例，均有血渗入腹腔，故腹穿阳性率较高，但也可以是穿入腹膜后的血肿内造成[4]。③休克：本组休克病人7例，占14%。均伴有复合伤。严重肾损伤出血量大或伴有复合伤时极易出现休克，早期由剧烈疼痛所致，晚期则与大量失血有关。如休克明显而血尿轻微，则应想到肾蒂损伤或肾盂破裂可能。本组1例Ⅳ类肾损伤伴有肾蒂损伤，入院时休克明显，但血尿轻微，经手术探查证实肾蒂损伤。④腹部X线平片和静脉尿路检查：伤后早期腹部X线平片和大剂量静脉尿路造影检查，根据肾影大小，腰大肌阴影是否清晰，脊柱侧弯，膈肌上升，造影剂外溢，肾盏变形，输尿管推移受压的情况初步估计肾损伤部位及程度。同时了解有无骨折、气腹、对侧肾脏情况和有无泌尿系结石和积水。有报道[1]在Ⅲ～Ⅳ类肾脏损伤需手术治疗的病人中有20%患者在术前IVP检查为阴性。本组7例腹部X线平片和静脉尿路造影检查未见上述现象，考虑为轻度肾损伤，经保守治疗而痊愈。⑤B超和CT检查：B超为无损伤检查，近年被广泛应用。本组B超32例。有异常发现30例，诊断符合率93.7%，其中14例为Ⅲ～Ⅳ级肾损伤，B超提示肾门和肾实质深度碎裂伤(肾门和肾上下极)，肾周大量积血，14例经手术探查证实，其中12例无法保留肾脏而作肾切除，2例肾修复成功。CT诊断肾损伤较IVP有很大的优越性，不仅检查时间短，放射量小，有很高的分辨率，能清晰显示肾损伤的大小、范围，并可同时发现合并伤的存在[4]，对危重患者应作为首选。本组CT检查6例，Ⅱ级肾损伤2例，Ⅲ级肾损伤4例，手术探查4例，与CT诊断符合率100%。但CT对肾血管损伤的诊断较差且CT费用较贵，对广泛应用有一定限制。
2.2 治疗方法 目前认为对Ⅰ、Ⅱ类肾损伤患者宜采用非手术治疗，本组36例(占72%)包括肾挫伤、轻微肾裂伤和肾包膜下血肿等，经过卧床休息，使用止血镇静剂和抗生素，多饮水绝大多数能痊愈。但应密切观察患者尿的变化、腰部肿块情况，测量血压、脉搏，并做好手术准备。对Ⅳ类肾损伤者要尽早手术治疗，但对Ⅲ类肾损伤患者，可在做好手术准备下严密观察治疗，必要时可随时手术。对有严重休克者，首先要控制休克。在治疗观察中如出现：①持续大量血尿；②腰部血肿包块增大伴有出血性休克，经输血等治疗措施不能纠正或血压回升后短期又复出现休克；B超和CT检查提示重度肾碎伤及肾蒂损伤；③腹穿抽出不凝固血液，疑伴有腹内脏器损伤者，应手术探查。术前尽可能了解损伤肾的对侧肾功能，由于肾脏修复能力强，故对肾蒂完整之破裂肾脏应根据肾损伤情况选用肾修补术，肾部分切除或采用带蒂大网膜包肾使其自行愈合。如肾脏完整，肾蒂破裂无法修补可考虑自体肾移植，对孤立肾或对侧肾有病变者尤为重要。对肾盂及近肾门处输尿管断裂者除作修补外应充分游离肾脏，使之下移争取作输尿管吻合术，如肾盂输尿管缺损大，据文献报道用腹膜修补疗效颇好[6]。手术后行肾造瘘，充分引流，但如广泛肾裂伤和严重肾蒂损伤大出血，病理肾脏破裂在对侧肾功能好的情况下应果断行切除。小儿肾损伤治疗与成人相同，但应尽量保存有功能肾组织，不要轻易行肾切除。如术中先行控制肾蒂后再修补肾脏可提高修复成功率。选择性肾动脉造影可在确诊肾损伤同时进行动脉栓塞治疗肾损伤出血，可止血迅速，且安全可靠，损伤小。对病情稳定Ⅲ类肾损伤应积极采取介入疗法，但由于需配备数字减影血管造影设备(DSA)，对大多数基层医院不能广泛应用。
肾损伤常伴有腹腔内损伤，故经腹部切口探查较多。本组12例合并腹内脏器损伤而经腹部切口。作者认为，腹部切口不但对伤肾处理并无不便，对腹内器官探查处理也颇为有利。而且在切开肾周筋膜前先控制肾蒂，仔细判断肾损伤程度，减少出血，避免不必要的肾切除。因此凡对肾损伤同时不能排除腹内脏器损伤者以腹部切口为佳。
[作者简介] 田小园(1959-)，男，上海市人，1982年毕业于衡阳医学院，一直从事泌尿外科临床工作。
田小园(广东省深圳市西乡人民医院，中国广东 深圳 518102)
[参 考 文 献]
[1] Stephen N Rous.Urology a core textbook[M].1985，10：205-207.
[2] 石美鑫.实用外科学[M].北京：人民卫生出版社，1992.1624.
[3] 吴阶平，马永江.实用泌尿外科学[M].北京：人民军医出版社，1991.10：271-272.
[4] 李 芳，张铭铮，吕连庭，等.闭合性肾损伤的诊断和处理[J].中国实用外科杂志，1986，6：599-600.
[5] Matthews LA.Non-operative treatment for severe bluntt laceration accompaning with urecchysis[J].J Urol,1997，157：2056-2057.
[6] 陈戈生，唐趄瑞，邹 瑛，等.游离腹膜移植代修复肾盂完全缺损1例报告[J].中华泌尿外科杂志，1987，2：124-125.
[收稿日期] 2000-01-14
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
2000 Vol.17 No.4 P.277-278
[关键词] 肾/损伤； 肾疾病/诊断； 肾疾病/治疗； 尿路造影术； 体层摄影术，X线计算机
[中图分类号] R691.6 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)04-0275-02
肾脏损伤并非少见，当合并其它脏器损伤时容易误诊。据报道在各类损伤病例中，泌尿生殖系损伤占2%～3%，其中肾脏损伤占1%～2%；在腹部损伤的病例中，有近10%病例合并肾脏损伤[1]。国内报道，腹部损伤病例中肾损伤占14.1%[2]，且大多数是闭合伤，约占60%～70%[2]。本院1993～1996年收治闭合性肾损伤50例，现就其诊断和治疗问题作一分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组50例，男性37例，女性13例，年龄12～66岁，18～40岁占33例(76.7%)。其中车祸伤17例，拳击伤9例，坠落伤19例，锄头及砖头击伤4例，牛斗伤1例。受伤部位：左侧24例，右侧26例，其中1例肾切除术后病理报告为“慢性肾盂肾炎和肾积水”。
1.2 症状和体征 ①血尿47例(93%)，其中肉眼血尿26例；②患侧腰痛50例(100%)；③有腹膜刺激症14例；④并有休克者7例；⑤腹腔穿刺14例，抽出不凝固血液12例。⑥伴有腹内其它脏器伤12例。
1.3 影像学检查 ①腹部X线平片和静脉尿路造影(IVP)7例；②B超检查32例；③CT检查6例。
1.4 治疗方法与结果 通过50例肾损伤患者的症状、体征及影像学检查，结合手术所见按Sargent(1950)提出的分类法[3]分类评定损伤程度。Ⅰ类伤：肾挫伤30例；Ⅱ类伤：肾轻度裂伤6例；Ⅲ类伤：肾实质深度裂伤或碎裂伤13例；Ⅳ类伤：肾蒂伤1例。本组对Ⅰ～Ⅱ类肾损伤行保守治疗(占72%)。Ⅲ～Ⅳ类肾损伤行手术治疗，合并有腹内脏器损伤者经腹部切口行肾切除12例，术中证实肾广泛深度裂伤并有后腹膜广泛血肿，2例肾深度裂伤修复成功，手术治疗14例，占28%。
2 讨论
2.1 闭合性肾损伤的诊断 一般肾脏损伤诊断并非困难，根据肾外伤史，血尿、肾区疼痛及腹部X线平片和静脉尿路造影、B超和CT检查即可确诊。但临床上更重要是明确肾损伤的程度和范围，其临床表现往往不一定完全与损伤的程度和范围相一致，尤其是在合并颅脑、胸腹联合伤或骨折时，由于这些严重损伤使之忽视了肾损伤的表现而误诊。本组有一例肾损伤行肾切除术后病理报告为：“慢性肾盂肾炎和肾积水”。故肾脏自身病也是导致外伤后肾破裂原因之一。 作者认为，其诊断应从以下几方面入手。①血尿最为常见，其发生率占肾损伤病例的90%1]，本组占93%，说明血尿是诊断肾损伤的重要依据。一般认为肾实质裂伤破入肾盂者，血尿较为严重，而破向肾被膜者血尿较轻；肾脏损伤越严重，血尿程度亦相应严重。反之没有血尿也不能排除肾脏损伤，如肾盂严重损伤，输尿管断裂血块阻塞，肾蒂损伤或伴有严重休克时血尿反而轻微，甚至无血尿。本组3例无血尿。其中2例B超和CT证实肾挫伤、肾包膜下血肿，另一侧伴有肾蒂伤。②腹膜刺激症：本组50例中12例腹穿有不凝固血液，经手术证实均合并有肝脾等脏器损伤，这说明单纯肾损伤一般较少引起腹膜刺激症，如有腹膜炎应高度警惕腹内脏器损伤或肾损伤严重，对决定手术有重要意义。本组术中发现后腹膜广泛血肿12例，均有血渗入腹腔，故腹穿阳性率较高，但也可以是穿入腹膜后的血肿内造成[4]。③休克：本组休克病人7例，占14%。均伴有复合伤。严重肾损伤出血量大或伴有复合伤时极易出现休克，早期由剧烈疼痛所致，晚期则与大量失血有关。如休克明显而血尿轻微，则应想到肾蒂损伤或肾盂破裂可能。本组1例Ⅳ类肾损伤伴有肾蒂损伤，入院时休克明显，但血尿轻微，经手术探查证实肾蒂损伤。④腹部X线平片和静脉尿路检查：伤后早期腹部X线平片和大剂量静脉尿路造影检查，根据肾影大小，腰大肌阴影是否清晰，脊柱侧弯，膈肌上升，造影剂外溢，肾盏变形，输尿管推移受压的情况初步估计肾损伤部位及程度。同时了解有无骨折、气腹、对侧肾脏情况和有无泌尿系结石和积水。有报道[1]在Ⅲ～Ⅳ类肾脏损伤需手术治疗的病人中有20%患者在术前IVP检查为阴性。本组7例腹部X线平片和静脉尿路造影检查未见上述现象，考虑为轻度肾损伤，经保守治疗而痊愈。⑤B超和CT检查：B超为无损伤检查，近年被广泛应用。本组B超32例。有异常发现30例，诊断符合率93.7%，其中14例为Ⅲ～Ⅳ级肾损伤，B超提示肾门和肾实质深度碎裂伤(肾门和肾上下极)，肾周大量积血，14例经手术探查证实，其中12例无法保留肾脏而作肾切除，2例肾修复成功。CT诊断肾损伤较IVP有很大的优越性，不仅检查时间短，放射量小，有很高的分辨率，能清晰显示肾损伤的大小、范围，并可同时发现合并伤的存在[4]，对危重患者应作为首选。本组CT检查6例，Ⅱ级肾损伤2例，Ⅲ级肾损伤4例，手术探查4例，与CT诊断符合率100%。但CT对肾血管损伤的诊断较差且CT费用较贵，对广泛应用有一定限制。
2.2 治疗方法 目前认为对Ⅰ、Ⅱ类肾损伤患者宜采用非手术治疗，本组36例(占72%)包括肾挫伤、轻微肾裂伤和肾包膜下血肿等，经过卧床休息，使用止血镇静剂和抗生素，多饮水绝大多数能痊愈。但应密切观察患者尿的变化、腰部肿块情况，测量血压、脉搏，并做好手术准备。对Ⅳ类肾损伤者要尽早手术治疗，但对Ⅲ类肾损伤患者，可在做好手术准备下严密观察治疗，必要时可随时手术。对有严重休克者，首先要控制休克。在治疗观察中如出现：①持续大量血尿；②腰部血肿包块增大伴有出血性休克，经输血等治疗措施不能纠正或血压回升后短期又复出现休克；B超和CT检查提示重度肾碎伤及肾蒂损伤；③腹穿抽出不凝固血液，疑伴有腹内脏器损伤者，应手术探查。术前尽可能了解损伤肾的对侧肾功能，由于肾脏修复能力强，故对肾蒂完整之破裂肾脏应根据肾损伤情况选用肾修补术，肾部分切除或采用带蒂大网膜包肾使其自行愈合。如肾脏完整，肾蒂破裂无法修补可考虑自体肾移植，对孤立肾或对侧肾有病变者尤为重要。对肾盂及近肾门处输尿管断裂者除作修补外应充分游离肾脏，使之下移争取作输尿管吻合术，如肾盂输尿管缺损大，据文献报道用腹膜修补疗效颇好[6]。手术后行肾造瘘，充分引流，但如广泛肾裂伤和严重肾蒂损伤大出血，病理肾脏破裂在对侧肾功能好的情况下应果断行切除。小儿肾损伤治疗与成人相同，但应尽量保存有功能肾组织，不要轻易行肾切除。如术中先行控制肾蒂后再修补肾脏可提高修复成功率。选择性肾动脉造影可在确诊肾损伤同时进行动脉栓塞治疗肾损伤出血，可止血迅速，且安全可靠，损伤小。对病情稳定Ⅲ类肾损伤应积极采取介入疗法，但由于需配备数字减影血管造影设备(DSA)，对大多数基层医院不能广泛应用。
肾损伤常伴有腹腔内损伤，故经腹部切口探查较多。本组12例合并腹内脏器损伤而经腹部切口。作者认为，腹部切口不但对伤肾处理并无不便，对腹内器官探查处理也颇为有利。而且在切开肾周筋膜前先控制肾蒂，仔细判断肾损伤程度，减少出血，避免不必要的肾切除。因此凡对肾损伤同时不能排除腹内脏器损伤者以腹部切口为佳。
[作者简介] 田小园(1959-)，男，上海市人，1982年毕业于衡阳医学院，一直从事泌尿外科临床工作。
田小园(广东省深圳市西乡人民医院，中国广东 深圳 518102)
[参 考 文 献]
[1] Stephen N Rous.Urology a core textbook[M].1985，10：205-207.
[2] 石美鑫.实用外科学[M].北京：人民卫生出版社，1992.1624.
[3] 吴阶平，马永江.实用泌尿外科学[M].北京：人民军医出版社，1991.10：271-272.
[4] 李 芳，张铭铮，吕连庭，等.闭合性肾损伤的诊断和处理[J].中国实用外科杂志，1986，6：599-600.
[5] Matthews LA.Non-operative treatment for severe bluntt laceration accompaning with urecchysis[J].J Urol,1997，157：2056-2057.
[6] 陈戈生，唐趄瑞，邹 瑛，等.游离腹膜移植代修复肾盂完全缺损1例报告[J].中华泌尿外科杂志，1987，2：124-125.
[收稿日期] 2000-01-14
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
2000 Vol.17 No.4 P.277-278