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沈宁 李军 徐孔礼
面中部骨骼包括上颌骨、颧骨、颧弓、眶骨、鼻骨，由于面中部骨骼的解剖结构、形态、功能复杂，血运丰富，组织愈合能力强，治疗上不仅要求恢复原有的解剖形态，重建咬功能，还要考虑全身情况，抓住最合适的时间达到理想的治疗效果。
1 临床资料
1.1一般资料：本组共1例，男30例，女1例，年龄最大为47岁，最小为17岁，平均年龄30.2岁。
1.2 致伤原因：交通事故伤20例，打击伤6例，跌伤1例，碰撞伤3例，枪击伤1例。
1.3 骨折类型：面中部骨折以多骨联合骨折为最多，共计20例，占64.5%，单纯上颌骨骨折3例(9.7%)，颧骨颧弓骨折8例(25.8%)，其中合并有眶骨骨折2例，鼻骨骨折1例。合并伤有下颌骨骨折2例。下颌骨啄突骨折1例、额骨、锁骨、颞骨骨折各1例、上颌窦口腔瘘1例、颈内动脉海绵窦瘘1例、筛窦积血1例、筛窦区金属异物1例、眼球破裂伤2例、右眼外伤性陈旧性玻璃体出血1例、右眼视神经挫伤1例、脑震荡7例、外伤性胸膜炎并胸腔积液1例。开放性骨折5例，闭合性骨折多见，占26例。
1.4 主要临床表现：伤后早期面中部肿胀明显，眶区皮下及睑结膜下淤血、鼻腔出血、复视或眶下区皮肤麻木，上颌骨出现异常动度，咬合关系紊乱，张口度受限，脑损伤者常不同程度出现意识障碍，肿胀消退后往往伴有面部塌陷畸形与咀嚼功能障碍，后期因骨折错位愈合而导致严重的面部畸形和咬合错乱。
1.5 治疗方法与效果：31例中有6例因伤势轻微、功能障碍及面部畸形不明显仅做抗感染、消肿止痛等保守治疗，1例放弃治疗出院。其余24例依受伤日期至直接治疗日期计算：2周以内者19例，占79.2%，2～3周者2例，占8.3%，超过3周者3例，占12.5%，根据伤后时间不同分为：①早期治疗方法(伤后2周内)，采用手法及手术复位15例，其中同时添加颌间固定者2例，颅颌固定者1例，采用左眶外上方切口+口内前庭沟切口1例，头皮半冠状切口+口内前庭沟切口2例，采用上颌窦碘仿纱条填塞下鼻道开窗引液术1例，单纯应用颌间牵引固定4例。手术效果对外形与功能满意17例，占89.5%，外形及功能好转2例，占10.5%；②过渡期治疗方法(伤后2～3周)，全部手术复位，均采用Le fort I型截骨整复纠正咬关系和功能，1例采用微型钛板坚固内固定，1例颌间固定+颅颌牵引，1例仅颌间固定，其中2例效果满意，1例开口度好转；③晚期治疗方法(伤后3周以上)，2例手术复位，均采用上颌窦填塞下鼻道开窗引流方法，效果均满意。
2 讨论
2.1面中部骨折的治疗时机：治疗太早因肿胀不易作出外形判断，太晚骨折片复位就比较困难，原上骨折复位时间越早越好，以免损伤部位的周围发生机化，出现纤维粘连或骨折错位愈合，致术难度增加，影响手术效果，且使病人精神上心理上压力增大。根据骨折后的组织病理观察，中部骨折后2～3周骨折就会发生机化，机化后的肉芽组织中有成纤维细胞及成骨细胞参与骨的形成。本组手术发伤后2～3周骨片移位就很困难，为恢复外形与功能正常；往往改用Le fort I型截骨整复治疗，3周以上的面中部骨折采用上颌窦填塞碘仿纱条下鼻道开窗引流，以上2种术式给病人的创伤均较大，因而笔者认为伤后应首先排除颅脑损伤及其它危及生命的因素，如出血性休克等，病情稳定后应尽可能在伤后2周内安排手术。
2.2 手术进路的选择：本组采用了三种手术进路进行面中部骨折的复位与内固定。
2.2.1 头皮半冠状切口：该切口能直接暴露同侧的额骨、鼻骨、筛骨、泪骨和颧骨颧弓，在直视下进行骨折复位与内固定，该切口与口内上颌前庭沟切口配合可探查眶底及上颌骨的损伤情况，手术切口隐蔽，术后不显疤痕，必要时切口还可向下延长至同侧耳屏前。施行冠状切口，预防面神经额支损伤是手术成功的关键，术中应使解剖平面始终保持在颞浅筋膜与颞深筋膜之间的疏松组织层，在颧弓上方及眶外侧1cm处可见颞脂垫，切开颞脂垫及颞深筋膜，从骨膜下分离暴露颧骨上缘，额支即可得到很好的保护(1)。本组2例冠状切口病例，有1例术后面神经额支有轻度功能障碍，一周后完全恢复。
2.2.2 口内上颌前庭切口：该切口切开一侧前庭沟粘膜及粘骨膜，进行颧弓骨折复位或上颌骨颧骨骨折微型钛板坚固内固定、或上颌窦前壁开窗填塞碘仿纱条下鼻道引流术，此类切口使用较广泛，在进行颧弓骨折复位时切忌创伤过大致面深部血肿形成可能导致术后开口受限。
2.2.3 眶外侧弧形切口：此切口从眶外侧缘顶点至颧弓中部，呈弧形，该切口距离颧骨颧弓较近，常用来做颧骨颧弓骨折的复位和内固定，本手术注意不要损伤面神经的颞支及额支，术中最好能将神经分离出来加以保护。本组1例术后面神经额支有损伤，分析与切口过于靠近眶外侧眉弓外有关，确定切口的解剖层次也是至关重要的。
2.3 微型钢板的应用：微型钢板坚固内固定的应用是治疗面骨骨折的一个飞跃，其优点有：固位牢靠，对无牙及严重牙周炎等不能颌间结扎的患者更有优越性；手术简便创伤小；术后骨折解剖复位，愈合快，并发症少；早期可进行功能锻炼(2)。本组使用钛板术后均无松动，无机体排斥反应，具均不用2次手术取出钛板，使用效果极佳。
2.4 颌间固定十颅颌悬吊牵引多年来一直是面中部骨折治疗的传统方法，是按功能要求使面中部骨骼恢复到正常功能位置，纠正咬错乱，但有限制开口时间长，颅颌悬吊后可能导致面中部垂直高度变短(3)。作者认为在目前尚未找到更好方法完全替代之前，可采用白天颌间牵引固定，夜间打开，并尽量缩短牵引固定时间解决这一矛盾，今后治疗上应尽可能采用微型钛板内固定。
2.5 陈旧性面中部骨折的处理：陈旧性面中部骨折往往合并有严重的面部畸形和咬合紊乱。本组5例陈旧性面中部骨折中3例按Le fort I型截骨或原骨折线截开进行复位，采用微型钛板内固定、颌间牵引固定或加用颅颌悬吊牵引，术后咬合关系均正常，矫正了面部畸形。另2例采用上颌窦填塞碘仿纱条处理，效果也较好。作者认为采用正颌外科手术是目前治疗陈旧性面中部骨折的积极有效方法。
广西区人民医院
参考文献
[1]张隆祺.86例面骨骨折的临床治疗总结.口腔颌面外科杂志 1996；6(1)：60
[2]Nicholas Z Complication associated with rigid internal fixation of facial bone fractures.J Oral Maxillofac Surg 1993;51:278
[3]陈 华主编.颌面颈部创伤学.北京：人民军医出版社，1984：121
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第4期 Vol.21 No.4 1999
面中部骨骼包括上颌骨、颧骨、颧弓、眶骨、鼻骨，由于面中部骨骼的解剖结构、形态、功能复杂，血运丰富，组织愈合能力强，治疗上不仅要求恢复原有的解剖形态，重建咬功能，还要考虑全身情况，抓住最合适的时间达到理想的治疗效果。
1 临床资料
1.1一般资料：本组共1例，男30例，女1例，年龄最大为47岁，最小为17岁，平均年龄30.2岁。
1.2 致伤原因：交通事故伤20例，打击伤6例，跌伤1例，碰撞伤3例，枪击伤1例。
1.3 骨折类型：面中部骨折以多骨联合骨折为最多，共计20例，占64.5%，单纯上颌骨骨折3例(9.7%)，颧骨颧弓骨折8例(25.8%)，其中合并有眶骨骨折2例，鼻骨骨折1例。合并伤有下颌骨骨折2例。下颌骨啄突骨折1例、额骨、锁骨、颞骨骨折各1例、上颌窦口腔瘘1例、颈内动脉海绵窦瘘1例、筛窦积血1例、筛窦区金属异物1例、眼球破裂伤2例、右眼外伤性陈旧性玻璃体出血1例、右眼视神经挫伤1例、脑震荡7例、外伤性胸膜炎并胸腔积液1例。开放性骨折5例，闭合性骨折多见，占26例。
1.4 主要临床表现：伤后早期面中部肿胀明显，眶区皮下及睑结膜下淤血、鼻腔出血、复视或眶下区皮肤麻木，上颌骨出现异常动度，咬合关系紊乱，张口度受限，脑损伤者常不同程度出现意识障碍，肿胀消退后往往伴有面部塌陷畸形与咀嚼功能障碍，后期因骨折错位愈合而导致严重的面部畸形和咬合错乱。
1.5 治疗方法与效果：31例中有6例因伤势轻微、功能障碍及面部畸形不明显仅做抗感染、消肿止痛等保守治疗，1例放弃治疗出院。其余24例依受伤日期至直接治疗日期计算：2周以内者19例，占79.2%，2～3周者2例，占8.3%，超过3周者3例，占12.5%，根据伤后时间不同分为：①早期治疗方法(伤后2周内)，采用手法及手术复位15例，其中同时添加颌间固定者2例，颅颌固定者1例，采用左眶外上方切口+口内前庭沟切口1例，头皮半冠状切口+口内前庭沟切口2例，采用上颌窦碘仿纱条填塞下鼻道开窗引液术1例，单纯应用颌间牵引固定4例。手术效果对外形与功能满意17例，占89.5%，外形及功能好转2例，占10.5%；②过渡期治疗方法(伤后2～3周)，全部手术复位，均采用Le fort I型截骨整复纠正咬关系和功能，1例采用微型钛板坚固内固定，1例颌间固定+颅颌牵引，1例仅颌间固定，其中2例效果满意，1例开口度好转；③晚期治疗方法(伤后3周以上)，2例手术复位，均采用上颌窦填塞下鼻道开窗引流方法，效果均满意。
2 讨论
2.1面中部骨折的治疗时机：治疗太早因肿胀不易作出外形判断，太晚骨折片复位就比较困难，原上骨折复位时间越早越好，以免损伤部位的周围发生机化，出现纤维粘连或骨折错位愈合，致术难度增加，影响手术效果，且使病人精神上心理上压力增大。根据骨折后的组织病理观察，中部骨折后2～3周骨折就会发生机化，机化后的肉芽组织中有成纤维细胞及成骨细胞参与骨的形成。本组手术发伤后2～3周骨片移位就很困难，为恢复外形与功能正常；往往改用Le fort I型截骨整复治疗，3周以上的面中部骨折采用上颌窦填塞碘仿纱条下鼻道开窗引流，以上2种术式给病人的创伤均较大，因而笔者认为伤后应首先排除颅脑损伤及其它危及生命的因素，如出血性休克等，病情稳定后应尽可能在伤后2周内安排手术。
2.2 手术进路的选择：本组采用了三种手术进路进行面中部骨折的复位与内固定。
2.2.1 头皮半冠状切口：该切口能直接暴露同侧的额骨、鼻骨、筛骨、泪骨和颧骨颧弓，在直视下进行骨折复位与内固定，该切口与口内上颌前庭沟切口配合可探查眶底及上颌骨的损伤情况，手术切口隐蔽，术后不显疤痕，必要时切口还可向下延长至同侧耳屏前。施行冠状切口，预防面神经额支损伤是手术成功的关键，术中应使解剖平面始终保持在颞浅筋膜与颞深筋膜之间的疏松组织层，在颧弓上方及眶外侧1cm处可见颞脂垫，切开颞脂垫及颞深筋膜，从骨膜下分离暴露颧骨上缘，额支即可得到很好的保护(1)。本组2例冠状切口病例，有1例术后面神经额支有轻度功能障碍，一周后完全恢复。
2.2.2 口内上颌前庭切口：该切口切开一侧前庭沟粘膜及粘骨膜，进行颧弓骨折复位或上颌骨颧骨骨折微型钛板坚固内固定、或上颌窦前壁开窗填塞碘仿纱条下鼻道引流术，此类切口使用较广泛，在进行颧弓骨折复位时切忌创伤过大致面深部血肿形成可能导致术后开口受限。
2.2.3 眶外侧弧形切口：此切口从眶外侧缘顶点至颧弓中部，呈弧形，该切口距离颧骨颧弓较近，常用来做颧骨颧弓骨折的复位和内固定，本手术注意不要损伤面神经的颞支及额支，术中最好能将神经分离出来加以保护。本组1例术后面神经额支有损伤，分析与切口过于靠近眶外侧眉弓外有关，确定切口的解剖层次也是至关重要的。
2.3 微型钢板的应用：微型钢板坚固内固定的应用是治疗面骨骨折的一个飞跃，其优点有：固位牢靠，对无牙及严重牙周炎等不能颌间结扎的患者更有优越性；手术简便创伤小；术后骨折解剖复位，愈合快，并发症少；早期可进行功能锻炼(2)。本组使用钛板术后均无松动，无机体排斥反应，具均不用2次手术取出钛板，使用效果极佳。
2.4 颌间固定十颅颌悬吊牵引多年来一直是面中部骨折治疗的传统方法，是按功能要求使面中部骨骼恢复到正常功能位置，纠正咬错乱，但有限制开口时间长，颅颌悬吊后可能导致面中部垂直高度变短(3)。作者认为在目前尚未找到更好方法完全替代之前，可采用白天颌间牵引固定，夜间打开，并尽量缩短牵引固定时间解决这一矛盾，今后治疗上应尽可能采用微型钛板内固定。
2.5 陈旧性面中部骨折的处理：陈旧性面中部骨折往往合并有严重的面部畸形和咬合紊乱。本组5例陈旧性面中部骨折中3例按Le fort I型截骨或原骨折线截开进行复位，采用微型钛板内固定、颌间牵引固定或加用颅颌悬吊牵引，术后咬合关系均正常，矫正了面部畸形。另2例采用上颌窦填塞碘仿纱条处理，效果也较好。作者认为采用正颌外科手术是目前治疗陈旧性面中部骨折的积极有效方法。
广西区人民医院
参考文献
[1]张隆祺.86例面骨骨折的临床治疗总结.口腔颌面外科杂志 1996；6(1)：60
[2]Nicholas Z Complication associated with rigid internal fixation of facial bone fractures.J Oral Maxillofac Surg 1993;51:278
[3]陈 华主编.颌面颈部创伤学.北京：人民军医出版社，1984：121
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第4期 Vol.21 No.4 1999