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黄朝晖
脉络膜脱离型视网膜脱离是一种特殊类型的裂孔源性视网膜脱离(简称脉脱型网脱)，其发病突然，进展迅速，如能早期诊断，及时治疗和护理，患者的视力将有不同程度的提高。我院自1993年5月至1998年6月共手术治疗裂孔源性视网膜脱离病人339例，其中脉脱型网脱病人18例，占5.31%，手术后治愈率达77.78%。在此，探讨脉脱型网脱的护理。
1 临床资料
1.1 一般资料：脉脱型网脱即伴有睫状体脉络膜脱离的裂孔源性网脱，其发病时眼压极低，常伴晶体晃动、虹膜震颤，严重的色素膜炎、玻璃体浓缩、视网膜周围纤维增生等。本组18例18眼中，男13例，女5例。右眼10例，左眼8例。年龄最小20岁，最大70岁，就诊时间最短10天，最长半年。其中5例有明显的外伤史。
1.2 临床表现：本组有10例眼压极低致眼压计测不出，8例为0.53kPa～0.65kPa，轻压眼球可见瞳孔变形。13例有不同程度晶体晃动，14例有虹膜震颤。房水闪光阳性，有色素性KP11例，虹膜后粘连2例。除1例粘连性角膜白斑、1例虹膜广泛后粘连检查困难外，其余用三面镜加巩膜压迫器均可见睫状体呈扁平状脱离。18例均为视网膜全脱离，10例为马蹄孔，3例为黄斑孔；1例锯齿缘截离；2例为无晶体眼，占11.11%；高度近视眼5例，占27.78%。按1983年美国视网膜协会的增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)分级：C2级4例，C3级5例，D1级8例，D3级1例。
1.3 辅助检查：一般包括三面镜、间接眼底镜、直接眼底镜的检查，清楚地了解眼后段的情况，确定裂孔的位置，以利手术方案的实施。
1.4 治疗方法：18例术前均用地塞米松10mg加入5%葡萄糖250ml静滴5～10天；地塞米松2mg球结膜下注射，隔日1次；1%阿托品眼药水滴患眼，每日2次。术前5例脉络膜脱离完全吸收，13例大部分吸收。18例均采用视网膜冷凝+巩膜环扎+电凝放液术，其中13例加用硅胶外垫压；6例玻璃体腔注入消毒空气；8例注入C3F8或混合气体；5例联合玻璃体切割。术后再用地塞米松10mg静滴3～5天，改为强的松片50mg口服，逐渐减量。
1.5 手术疗效判定标准：治愈：裂孔封闭，视网膜完全复位，保持一定视功能；好转：裂孔封闭，视网膜大部分或部分复位，保持一定视功能；未愈：裂孔未封闭，视网膜未复位(1)。
1.6 结果：治愈14例，好转1例，未愈3例，治愈率77.78%。不同级PVR手术效果不同：C2级4例，治愈4例，治愈率100%；C3级5例，治愈4例，好转1例，治愈率80%；D1级8例，治愈6例，未愈2例，治愈率75%；D3级1例，未愈。术后视力提高12例，不变及下降各3例。3例行2次手术，最后痊愈2例，好转1例。
1.7 护理要点：心理护理：(1)病人入院后，心理上易产生极大的压抑和忧虑，主要来源于病人怕手术不成功，特别怕失明。因此，我们在热情接待及主动协助安排病人住院生活的同时，还应该向病人介绍有关专家，主管医师是怎样反复详细检查眼部情况，研究其病情并确定手术方案，让病人深感医护人员对其病情的了解及对手术的极端负责，缓解病人对手术的恐惧和忧虑，以提高手术效果。(2)具有高度的同情心和责任感。由于视觉障碍，病人感知外界信息减少及生活的不便，我们应耐心给病人以安慰，对病人深切关心的问题，细心给予解答。鼓励病人树立信心，以最佳的心理状态接受治疗。(3)术后由于手术而需要采用被动体位，病人欲动不能，感觉不适，心情十分烦躁，加之对术后效果的担忧等，都可降低疼痛阈加重疼痛反应，因此，护理人员应敏锐，细致地观察病人，尽可能满足其合理的需求，帮助解决病人最关心的问题，耐心地说明体位对手术的重要，使病人情绪稳定，精神放松，可增强病人对疼痛的耐受性。术前护理：(1)嘱病人多安静卧床休息，减少活动，必要时双眼包扎，减少眼球转动，有利于视网膜下液的吸收，防止脱离范围扩大。(2)根据裂孔位置采取不同的体位，如上方裂孔应采取仰卧头低位或平卧位，下方裂孔宜采取半卧位，鼻侧或颞侧方脱离可取左侧或右侧卧位，原则上使裂孔处于最低位置(2)。用药护理：术前应用激素可促进脉络膜上腔液体的吸收，亦可降低脉络膜血管的通透性，减少渗出，控制炎症(3)。大剂量激素应用1～2周后，脉脱大部分吸收，可查清裂孔，即行手术治疗，提高治愈率，且术后继续用激素控制。但大量应用激素后，常可出现很多不良现象和严重并发症，如消化道出血，低钾、血糖升高等，因此，在使用激素前，应询问患者有无胃部溃疡、糖尿病等。使用药物过程中，经常巡视，认真倾听患者的主诉，如出现胃部不适，精神欠佳等，应立即通知医生，及时处理。此外，护理人员还应注意观察粪便颜色，并详细记录。为了防止应激性溃疡，可使用保护胃粘膜的药物，如氢氧化铝凝胶、胃友双层片等。术后护理：除内眼手术后的常规护理外，应着重加强体位护理。(1)体位护理是保证手术成功最关键的环节。但因被动体位的关系，病人十分紧张，应积极做好心理护理，解释体位的必要性，目的在于巩固封闭的裂孔，提高手术效果，促进术后的康复。消除病人的顾虑。保持病室安静，尽力给病人创造一个较为舒适的休息环境。如俯卧位病人可在其两侧锁骨部位垫上软枕，减轻胸部压迫和卧位的不适，在白天可嘱患者取低头坐位或坐小凳子上将头放于床沿下垫小枕，以利病人休息。(2)保持安静卧床，保证充分休息，促进视网膜复位。严格限制眼球转动，避免用力咳嗽及打喷嚏等动作。卧床期间，加强腿的被动运动和呼吸锻炼，协助病人伸屈腿(4)。(3)合理安排饮食。以高蛋白，高维生素软食为主，以供 充足营养，减少硬食咀嚼所致的眼部牵拉痛。可多食香蕉和新鲜蔬菜，预防便秘，必要时给予缓泻剂。(4)一周左右可嘱病人作轻微活动，不宜作剧烈活动及头部用力晃动。避免长时间看书报，每次看书报不能超过半小时。(5)出院指导：出院后按时用药，3个月内避免过度运动及重体力劳动，可适当进行锻炼，注意劳逸结合。每月至少检查一次眼部情况，如有不适应随时就诊。
2 体会
脉脱型网脱手术成功率往往低于普通型网脱，因此尽量早期诊断，早用、用足激素，待脉脱大部分吸收，查清裂孔，早期手术治疗。在心理、护理方面及时调解病人心理状态处在最佳水平，加强巡视，勤观察，随时了解病情，排除不良因素。尤其着重于体位护理，根据术眼恢复情况，定时帮助患者变换体位，减少体力消耗，减轻不良反应，也是保证手术成功的重要环节。
作者单位:广西区人民医院眼科
参考文献
1 赵 昕.外伤性视网膜脱离的探讨.广西医学 1996；18(6)：777
2 樊绍华.惰性气体内填充治疗陈旧性视网膜脱离的护理.中华护理杂志 1995；30(11)：661
3 区显宁(综述).伴有睫状体脉络膜脱离的裂孔性视网膜脱离.眼底病 1992；8(2)：127
4 熊方武主编.实用临床护理手册.中国医药科技出版社，1991：396
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第5期 Vol.21 No.5 1999
脉络膜脱离型视网膜脱离是一种特殊类型的裂孔源性视网膜脱离(简称脉脱型网脱)，其发病突然，进展迅速，如能早期诊断，及时治疗和护理，患者的视力将有不同程度的提高。我院自1993年5月至1998年6月共手术治疗裂孔源性视网膜脱离病人339例，其中脉脱型网脱病人18例，占5.31%，手术后治愈率达77.78%。在此，探讨脉脱型网脱的护理。
1 临床资料
1.1 一般资料：脉脱型网脱即伴有睫状体脉络膜脱离的裂孔源性网脱，其发病时眼压极低，常伴晶体晃动、虹膜震颤，严重的色素膜炎、玻璃体浓缩、视网膜周围纤维增生等。本组18例18眼中，男13例，女5例。右眼10例，左眼8例。年龄最小20岁，最大70岁，就诊时间最短10天，最长半年。其中5例有明显的外伤史。
1.2 临床表现：本组有10例眼压极低致眼压计测不出，8例为0.53kPa～0.65kPa，轻压眼球可见瞳孔变形。13例有不同程度晶体晃动，14例有虹膜震颤。房水闪光阳性，有色素性KP11例，虹膜后粘连2例。除1例粘连性角膜白斑、1例虹膜广泛后粘连检查困难外，其余用三面镜加巩膜压迫器均可见睫状体呈扁平状脱离。18例均为视网膜全脱离，10例为马蹄孔，3例为黄斑孔；1例锯齿缘截离；2例为无晶体眼，占11.11%；高度近视眼5例，占27.78%。按1983年美国视网膜协会的增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)分级：C2级4例，C3级5例，D1级8例，D3级1例。
1.3 辅助检查：一般包括三面镜、间接眼底镜、直接眼底镜的检查，清楚地了解眼后段的情况，确定裂孔的位置，以利手术方案的实施。
1.4 治疗方法：18例术前均用地塞米松10mg加入5%葡萄糖250ml静滴5～10天；地塞米松2mg球结膜下注射，隔日1次；1%阿托品眼药水滴患眼，每日2次。术前5例脉络膜脱离完全吸收，13例大部分吸收。18例均采用视网膜冷凝+巩膜环扎+电凝放液术，其中13例加用硅胶外垫压；6例玻璃体腔注入消毒空气；8例注入C3F8或混合气体；5例联合玻璃体切割。术后再用地塞米松10mg静滴3～5天，改为强的松片50mg口服，逐渐减量。
1.5 手术疗效判定标准：治愈：裂孔封闭，视网膜完全复位，保持一定视功能；好转：裂孔封闭，视网膜大部分或部分复位，保持一定视功能；未愈：裂孔未封闭，视网膜未复位(1)。
1.6 结果：治愈14例，好转1例，未愈3例，治愈率77.78%。不同级PVR手术效果不同：C2级4例，治愈4例，治愈率100%；C3级5例，治愈4例，好转1例，治愈率80%；D1级8例，治愈6例，未愈2例，治愈率75%；D3级1例，未愈。术后视力提高12例，不变及下降各3例。3例行2次手术，最后痊愈2例，好转1例。
1.7 护理要点：心理护理：(1)病人入院后，心理上易产生极大的压抑和忧虑，主要来源于病人怕手术不成功，特别怕失明。因此，我们在热情接待及主动协助安排病人住院生活的同时，还应该向病人介绍有关专家，主管医师是怎样反复详细检查眼部情况，研究其病情并确定手术方案，让病人深感医护人员对其病情的了解及对手术的极端负责，缓解病人对手术的恐惧和忧虑，以提高手术效果。(2)具有高度的同情心和责任感。由于视觉障碍，病人感知外界信息减少及生活的不便，我们应耐心给病人以安慰，对病人深切关心的问题，细心给予解答。鼓励病人树立信心，以最佳的心理状态接受治疗。(3)术后由于手术而需要采用被动体位，病人欲动不能，感觉不适，心情十分烦躁，加之对术后效果的担忧等，都可降低疼痛阈加重疼痛反应，因此，护理人员应敏锐，细致地观察病人，尽可能满足其合理的需求，帮助解决病人最关心的问题，耐心地说明体位对手术的重要，使病人情绪稳定，精神放松，可增强病人对疼痛的耐受性。术前护理：(1)嘱病人多安静卧床休息，减少活动，必要时双眼包扎，减少眼球转动，有利于视网膜下液的吸收，防止脱离范围扩大。(2)根据裂孔位置采取不同的体位，如上方裂孔应采取仰卧头低位或平卧位，下方裂孔宜采取半卧位，鼻侧或颞侧方脱离可取左侧或右侧卧位，原则上使裂孔处于最低位置(2)。用药护理：术前应用激素可促进脉络膜上腔液体的吸收，亦可降低脉络膜血管的通透性，减少渗出，控制炎症(3)。大剂量激素应用1～2周后，脉脱大部分吸收，可查清裂孔，即行手术治疗，提高治愈率，且术后继续用激素控制。但大量应用激素后，常可出现很多不良现象和严重并发症，如消化道出血，低钾、血糖升高等，因此，在使用激素前，应询问患者有无胃部溃疡、糖尿病等。使用药物过程中，经常巡视，认真倾听患者的主诉，如出现胃部不适，精神欠佳等，应立即通知医生，及时处理。此外，护理人员还应注意观察粪便颜色，并详细记录。为了防止应激性溃疡，可使用保护胃粘膜的药物，如氢氧化铝凝胶、胃友双层片等。术后护理：除内眼手术后的常规护理外，应着重加强体位护理。(1)体位护理是保证手术成功最关键的环节。但因被动体位的关系，病人十分紧张，应积极做好心理护理，解释体位的必要性，目的在于巩固封闭的裂孔，提高手术效果，促进术后的康复。消除病人的顾虑。保持病室安静，尽力给病人创造一个较为舒适的休息环境。如俯卧位病人可在其两侧锁骨部位垫上软枕，减轻胸部压迫和卧位的不适，在白天可嘱患者取低头坐位或坐小凳子上将头放于床沿下垫小枕，以利病人休息。(2)保持安静卧床，保证充分休息，促进视网膜复位。严格限制眼球转动，避免用力咳嗽及打喷嚏等动作。卧床期间，加强腿的被动运动和呼吸锻炼，协助病人伸屈腿(4)。(3)合理安排饮食。以高蛋白，高维生素软食为主，以供 充足营养，减少硬食咀嚼所致的眼部牵拉痛。可多食香蕉和新鲜蔬菜，预防便秘，必要时给予缓泻剂。(4)一周左右可嘱病人作轻微活动，不宜作剧烈活动及头部用力晃动。避免长时间看书报，每次看书报不能超过半小时。(5)出院指导：出院后按时用药，3个月内避免过度运动及重体力劳动，可适当进行锻炼，注意劳逸结合。每月至少检查一次眼部情况，如有不适应随时就诊。
2 体会
脉脱型网脱手术成功率往往低于普通型网脱，因此尽量早期诊断，早用、用足激素，待脉脱大部分吸收，查清裂孔，早期手术治疗。在心理、护理方面及时调解病人心理状态处在最佳水平，加强巡视，勤观察，随时了解病情，排除不良因素。尤其着重于体位护理，根据术眼恢复情况，定时帮助患者变换体位，减少体力消耗，减轻不良反应，也是保证手术成功的重要环节。
作者单位:广西区人民医院眼科
参考文献
1 赵 昕.外伤性视网膜脱离的探讨.广西医学 1996；18(6)：777
2 樊绍华.惰性气体内填充治疗陈旧性视网膜脱离的护理.中华护理杂志 1995；30(11)：661
3 区显宁(综述).伴有睫状体脉络膜脱离的裂孔性视网膜脱离.眼底病 1992；8(2)：127
4 熊方武主编.实用临床护理手册.中国医药科技出版社，1991：396
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第5期 Vol.21 No.5 1999