输卵管间质部妊娠22例临床分析
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莫可良
输卵管间质部妊娠少见，易被误诊。该部妊娠一旦破裂出血往往较多，短时可出现严重休克，危及患者生命。1989年1月至1999年4月，我院收治输卵管妊娠634例，其中经手术及病理证实为间质部妊娠22例(占3.5%)，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组年龄23～24岁，平均年龄25岁，孕周在4+3～12+6之间，22例既往均有过人工流产史1～2次，9例就诊前曾行人工流产术，其中6例病理检查为脱膜组织。1例曾行药流术，排出物病理报告为坏死组织，1例予安胎治疗。
1.2 临床症状与体征：14例出现不同程度的腹痛，12例曾有反复阴道流血，10例曾有晕厥史，9例入院时呈出血性休克状，15例腹部有不同程度的压痛及反跳痛，下腹部叩诊移动性浊音11例。妇检：12例有宫颈摆痛，子宫稍增大；4例一侧宫角可触及有鸡蛋到鸭蛋大包块，有压痛；1例子宫增大如妊娠3月大小，右侧宫角突起如鸭蛋大；13例附件增厚压痛，可触及大小边界不清的包块。
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1.3 B超及实验室检查：7例B超提示宫外孕附件包块，9例曾行人工流产术者，其中5例B超提示为宫内妊娠——人流漏吸，3例疑为宫角妊娠，14例血β-HCG>25IUm/ml，尿孕试阳性10例。
1.4 手术所见：术中均可见患侧宫角处呈半球型隆起，包块3cm×3cm×2cm至9cm×8cm×6cm大小不等，均位于圆韧带外侧方。16例可见有破口，可见活动性出血，2例与宫腔相通，未破裂6例，可见患侧宫角隆起处色暗发蓝，表面血管丰富充盈，质软。破裂者腹腔内积血最少1200ml，最多3500ml，平均为1600ml。
1.5 处理：17例行患侧间质部楔形切除加同侧输卵管切除术，4例行患侧宫角切除加同侧输卵管切除术，1例行子宫次全切除加患侧输卵管切除术，3例加对侧输卵管结扎术。
2 讨论
异位妊娠中输卵管妊娠占首位，占95%以上，间质部较少见，仅占后者1%～2%。输卵管间质部是输卵管通向子宫的交接处，子宫卵巢血管交汇于此，一旦破裂出血较为迅猛，短时出现严重休克，可危及患者生命。本文16例破裂出血者，有9例出现失血性休克，平均失血量为1600ml。因此对该部妊娠应引起高度重视。根据孕卵着床的发育方向，可分为输卵管子宫型，纯间质型及输卵管间质型，由于间质部有部分肌层包绕因而越靠近宫腔侧生长，破裂时间越晚。输卵管子宫型破裂多见于孕3+月以后。
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诊断：间质部妊娠8周前难以和宫内妊娠区别，继续增大的子宫可一侧角突起，质地较软，有压痛，有脉跳力其特点。B超可见子宫增大，一角突出，其中可见孕囊或胚胎，宫腔内侧无妊娠物。本文有9例误诊为宫内妊娠在门诊行人流术。误诊的原因，除症状及体征不典型外，主要与该病缺乏认识及警惕所致。上述9例中有8例B超均可见一侧宫角部有孕囊，但错以为人流漏吸，有5例再次行人流术。其中2例在术中大出血(500～700ml)而行急诊开腹手术。1例反复刮宫后发生大出血，以后由于吸取了上述教训，我们对人流术未刮出绒毛，如妇检发现一侧宫角突起，或B超提示一侧宫角可见孕囊者，常规在B超下行宫腔探查，如探针与孕囊有薄层分隔，孕囊无法刮出，则可诊断为间质部妊娠。此外腹腔镜对 该诊断亦有较大帮助。本文有5例在B超下探查得以确诊避免了由于多次刮宫给患者带来的痛苦或大出血休克的危险。
鉴别诊断：间质部妊娠和宫角妊娠有时不易鉴别，子宫角妊娠是受精卵在一侧宫角部输卵管开口处着床，向宫腔侧发育，实属宫腔内妊娠范围(1)，单靠B超难以鉴别，可在B超下探查术，宫角妊娠组织可行刮宫刮出，而间质部无法刮出，直视下可见宫角妊娠突起处在韧带的外侧方。
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残角子宫妊娠的临床体征与间质部妊娠难以鉴别，B超有时可见残角子宫界限，一侧突出明显，手术时可见残角子宫与子宫有一肌束相连。
处理：一旦明确诊断，应考虑手术治疗，对少数极力要求保留生育功能者，可在严密观察下试行腹腔镜或宫腔镜插管局部注射氨甲喋呤保守治疗，文献报道有成功的例子(2)。手术方式可视不同情况，酌情行间质部楔形切除或部分宫角切除或子宫次全切除等方式。要求保留生育功能者可行患侧输卵管宫角植入术。
作者单位：广西柳州市工人医院妇产科
参考文献
1 陈素清，陈水仙.子宫角妊娠16例临床分析.中华妇产科杂志 1994；5：30
2 朱国良，高企贤.异位妊娠.天津科技翻译出版公司，1998：139
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第5期 Vol.21 No.5 1999, 百拇医药
输卵管间质部妊娠少见，易被误诊。该部妊娠一旦破裂出血往往较多，短时可出现严重休克，危及患者生命。1989年1月至1999年4月，我院收治输卵管妊娠634例，其中经手术及病理证实为间质部妊娠22例(占3.5%)，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组年龄23～24岁，平均年龄25岁，孕周在4+3～12+6之间，22例既往均有过人工流产史1～2次，9例就诊前曾行人工流产术，其中6例病理检查为脱膜组织。1例曾行药流术，排出物病理报告为坏死组织，1例予安胎治疗。
1.2 临床症状与体征：14例出现不同程度的腹痛，12例曾有反复阴道流血，10例曾有晕厥史，9例入院时呈出血性休克状，15例腹部有不同程度的压痛及反跳痛，下腹部叩诊移动性浊音11例。妇检：12例有宫颈摆痛，子宫稍增大；4例一侧宫角可触及有鸡蛋到鸭蛋大包块，有压痛；1例子宫增大如妊娠3月大小，右侧宫角突起如鸭蛋大；13例附件增厚压痛，可触及大小边界不清的包块。
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1.3 B超及实验室检查：7例B超提示宫外孕附件包块，9例曾行人工流产术者，其中5例B超提示为宫内妊娠——人流漏吸，3例疑为宫角妊娠，14例血β-HCG>25IUm/ml，尿孕试阳性10例。
1.4 手术所见：术中均可见患侧宫角处呈半球型隆起，包块3cm×3cm×2cm至9cm×8cm×6cm大小不等，均位于圆韧带外侧方。16例可见有破口，可见活动性出血，2例与宫腔相通，未破裂6例，可见患侧宫角隆起处色暗发蓝，表面血管丰富充盈，质软。破裂者腹腔内积血最少1200ml，最多3500ml，平均为1600ml。
1.5 处理：17例行患侧间质部楔形切除加同侧输卵管切除术，4例行患侧宫角切除加同侧输卵管切除术，1例行子宫次全切除加患侧输卵管切除术，3例加对侧输卵管结扎术。
2 讨论
异位妊娠中输卵管妊娠占首位，占95%以上，间质部较少见，仅占后者1%～2%。输卵管间质部是输卵管通向子宫的交接处，子宫卵巢血管交汇于此，一旦破裂出血较为迅猛，短时出现严重休克，可危及患者生命。本文16例破裂出血者，有9例出现失血性休克，平均失血量为1600ml。因此对该部妊娠应引起高度重视。根据孕卵着床的发育方向，可分为输卵管子宫型，纯间质型及输卵管间质型，由于间质部有部分肌层包绕因而越靠近宫腔侧生长，破裂时间越晚。输卵管子宫型破裂多见于孕3+月以后。
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诊断：间质部妊娠8周前难以和宫内妊娠区别，继续增大的子宫可一侧角突起，质地较软，有压痛，有脉跳力其特点。B超可见子宫增大，一角突出，其中可见孕囊或胚胎，宫腔内侧无妊娠物。本文有9例误诊为宫内妊娠在门诊行人流术。误诊的原因，除症状及体征不典型外，主要与该病缺乏认识及警惕所致。上述9例中有8例B超均可见一侧宫角部有孕囊，但错以为人流漏吸，有5例再次行人流术。其中2例在术中大出血(500～700ml)而行急诊开腹手术。1例反复刮宫后发生大出血，以后由于吸取了上述教训，我们对人流术未刮出绒毛，如妇检发现一侧宫角突起，或B超提示一侧宫角可见孕囊者，常规在B超下行宫腔探查，如探针与孕囊有薄层分隔，孕囊无法刮出，则可诊断为间质部妊娠。此外腹腔镜对 该诊断亦有较大帮助。本文有5例在B超下探查得以确诊避免了由于多次刮宫给患者带来的痛苦或大出血休克的危险。
鉴别诊断：间质部妊娠和宫角妊娠有时不易鉴别，子宫角妊娠是受精卵在一侧宫角部输卵管开口处着床，向宫腔侧发育，实属宫腔内妊娠范围(1)，单靠B超难以鉴别，可在B超下探查术，宫角妊娠组织可行刮宫刮出，而间质部无法刮出，直视下可见宫角妊娠突起处在韧带的外侧方。
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残角子宫妊娠的临床体征与间质部妊娠难以鉴别，B超有时可见残角子宫界限，一侧突出明显，手术时可见残角子宫与子宫有一肌束相连。
处理：一旦明确诊断，应考虑手术治疗，对少数极力要求保留生育功能者，可在严密观察下试行腹腔镜或宫腔镜插管局部注射氨甲喋呤保守治疗，文献报道有成功的例子(2)。手术方式可视不同情况，酌情行间质部楔形切除或部分宫角切除或子宫次全切除等方式。要求保留生育功能者可行患侧输卵管宫角植入术。
作者单位：广西柳州市工人医院妇产科
参考文献
1 陈素清，陈水仙.子宫角妊娠16例临床分析.中华妇产科杂志 1994；5：30
2 朱国良，高企贤.异位妊娠.天津科技翻译出版公司，1998：139
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GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第5期 Vol.21 No.5 1999, 百拇医药