当前位置: 首页 > 医学版 > 医学动态 > 理论研究 > 正文
编号:10562689
http://www.100md.com
     蒋礼源 杨硕望

    股骨转子区骨折是骨科常见的创伤,治疗方法较多,但各有利弊,疗效各异。我院应用Richards钉内固定治疗股骨转子区骨折22例,取得良好的疗效,现报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料:22例均根据临床病史,X线检查确诊为股骨转子区骨折,其中男性12例,女性10例,年龄20~60岁。左侧骨折8例,右侧14例。车祸伤18例,跌伤4例。稳定型骨折14例,非稳定型8例。受伤时间为3~72小时,平均37.5小时。

    1.2 选材:均采用国产Richards钉。钉板加角130°,套简接骨板有3孔×85mm,4孔×90mm,5孔×95mm,6孔×100mm,接骨板厚度为0.4cm,其螺钉孔排列错开,不在同一直线上,接骨板螺钉均为加压螺钉。术前根据X线片选择合适的螺钉及套筒接骨板的长度。

    1.3 手术方法:(1)麻醉及体位:采用连续硬膜外麻。仰卧位,患侧臀部垫一砂袋。(2)切口:选股骨上段及转子部外侧切口,切开皮肤,皮下组织,显露阔筋膜并切开,牵开阔筋膜张肌,在其后缘及向远侧延伸的附着处作切口,游离,将该肌向前上方牵开,显露臀大肌、股外侧肌及其在大转子的附着部,沿该两肌间隙分离,在大转子下缘横向切断股外侧肌至股骨后外侧部(保留肌肉附着约1.5cm以利缝合),直接切开股外侧肌及骨膜,骨膜下剥离,进而向股外侧肌及股中间肌近端作骨膜下剥离,显露转子间线及关节囊。(3)复位:采用直视下手法牵引复位,尽可能做到解剖复位。(4)打导针:选一根直径2.5mm带刻度的克氏针为导针,采用“两点定位法”,首先在大转子下3~5cm的骨皮质上取一点,该点为股骨外侧横径之中点,另一点为股骨颈前面横径中点,助手用拇指及中指隔关节囊于股骨颈基底部上下缘固定,再将食指指尖固定在股骨颈基底中点上,将导针于大转子下定点处击入,其前方正对股骨颈轴线稍下方,即在食指指尖下方通过,同时注意前倾角(约12°),导针击入约6~8cm,用角度尺测导针尾与股骨干夹角为50°,再用套筒接骨板比试,确定导针方向正确,导针击入应无突破感,四周均为骨壁。(5)扩大导针隧道,用调节好深度的组合绞刀套入针尾,扩大股骨近端及其头颈的隧道。(6)上Richards钉,用进退器套上粗螺纹钉尾,将其拧入预定位置,滑槽向下,最后套上套筒接骨板,使筒内凸起嵌入螺钉的滑槽内,用加压器加压,使套筒接骨板紧帖股骨面,粗螺钉尾再加螺钉固定,于接骨板孔处钻孔,用加压螺钉固定。对于不稳定型骨折(即粉碎性骨折)可用钢丝或螺钉将碎骨捆扎固定。术毕放橡皮管引流48小时左右,术后毋需牵引或石膏外固定。

    1.4 术后活动:(1)对于稳定型骨折,术后3天可坐起并练习屈髋屈膝活动,1周后可下床扶拐不负重活动,摄片示骨痂出现后可逐渐负重。(2)对于非稳定型骨折,术后7天可在床上活动足部,膝关节及屈髋,禁忌旋髋,3周后可下床扶拐不负重活动。

    1.5 治疗效果:22例均随访5个月至6年,骨折全获骨性愈合,愈合时间2.5~4个月。未发现髋内翻,患肢缩短、旋转、螺钉切割股骨头、颈,股骨头坏死,伤口感染,髋关节及膝关节功能障碍等现象,亦未见患髋关节痛、骨质疏松,螺钉退出,接骨板折弯,骨折延迟愈合或骨不愈合等并发症。

    2 讨论

    2.1 Richards钉的治疗作用:该钉由具有滑槽的髓内拉力螺钉与带套筒的鹅头状接骨板组成,接骨板螺钉孔排列错开,套筒与外侧接骨板一般固定于130°,其通过髋内拉力螺钉和套筒接骨板使股骨头颈与股骨干固定为一体,从而达到内固定的目的。

    2.2 Richards钉治疗关键:该钉理想位置选择应是粗螺纹钉位于股骨头颈中心或稍偏下方,钉尖应达到股骨头项部下约10~13mm。因此,术中股骨颈导针打入是手术的关键,操作最好在移动或“C”型臂透视机透视下进行,如无此条件者可采用文中所述的“两点定位法”确定导针打入方向。另在治疗股骨转子下骨折时适当加长套筒接骨板长度,且至少需固定3~5枚螺钉;对于粉碎性骨折,应用钢丝将碎骨块捆扎固定,使内固定更加牢固。

    2.3 Richard钉优缺点:该钉具有加压和滑动双重功能,当骨折端压缩时螺钉可沿钉尾后退,避免了螺钉穿出股骨头;在骨折端吸收,压缩的同时该钉仍能起到加压和牢固内固定的作用;加接骨板螺钉孔排列错开,其所受应力较小。Jacobs[1]通过生物力学等研究和临床应用,证实该钉有动静加压作用和张力带作用;王福权等报告该钉的抗弯强度为480kg。因此,应用Richards钉治疗股骨转子间骨折具有加压和坚强的内固定作用,利于患者早期下地活动。另外,该钉机械性能强,为骨折端早期连接提供了生理性加压,促进了骨折早期愈合,缩短了病人卧床时间;术后不必牵引或外固定,对预防各种并发症有重要意义。

    Richards钉比Jentt钉、麦氏鹅头钉、Ender钉、三枚斯针结构更牢固,与90年代r钉相近,但r钉容易发生拉力螺钉切出,股骨干骨折,对不稳定骨折存在穿钉困难,且需在电视下进行,医生和病人受X线辐射等缺点;最近应用的双颈滑动加压螺纹钉虽继承了Richards钉的优点,但其抗旋转强度较大,手术技巧更高,没有X线透视的帮助,导针打入困难。因此,目前许多学者认为该钉是治疗股骨转子区骨折最好的内固定物,也是该钉自1995年问世以来,在国际上得到普遍应用和重视的原因。国内1982年卢世壁等[2]首先应用该钉治疗股骨转子间骨折23例,取得了良好疗效,治愈率为100%。

    Richards钉虽有上述优点,但手术创伤大,出血多,操作技术要求也高,作者通过对22例统计,术中出血300~600ml,这对于高龄、体质较差及严重心、脑、肝、肾功能失代偿者,骨质疏松较重者应慎重。另该钉抗旋转强度为3.3kg,作用差。然而,作者通过对本组病例观察,均未发现股骨头颈移位,髋内翻,下肢外旋,髋关节痛等并发症。我们认为Richards钉是治疗股骨转子区骨折最佳的内固定之一,值得推广应用。

    作者单位:桂平市人民医院骨科

    参考文献

    1 Jacobs RR,Mrclain 0,Armstrong HA.Internal fixation of intertor-chantr ic hip fractures, A clincalanclbiomechanical study.Clim Orthop 1980;146:62

    2 卢世壁,王继芳,刘玉杰.股骨粗隆间骨折的分壁及其内固定的方法,中华外科杂志 1989;27(6):33

    3 张保申,罗先正,刘长贵,等.Gamma钉与滑动加压鹅头钉治疗股骨转子周围骨折的比转,中华骨科杂志 1997;17(4):237

    4 刘体彬,李国强.Richards钉治疗股骨粗隆区骨折38例.中国骨伤 1995;8(2) :42

    5 范卫民,陶松年,王道新,等.四种股骨转子间骨折内固定物的力学对比及疗效评价,中华骨科杂志 1996;16(4):229

    广西医学

    GUANGXI MEDICAL JOURNAL

    1999年 第21卷 第6期 No.6 Vol.21 1999