鼻咽癌咽旁间隙侵犯与CT分期
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黎本丰 李大成 姜维平
[中图分类号]R739.63 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(1999)02-0193-02
鼻咽癌多发生于咽隐窝，早期易于粘膜下浸润，突破咽基底筋膜后可侵犯咽旁间隙，CT为鼻咽癌分期的可靠方法。本文分析了1996～1998年经我院诊治的48例鼻咽癌CT表现特点，探讨咽旁间隙侵犯对T分期的影响。
1 材料和方法
1.1 本组48例均有临床资料并经病理证实为鼻咽癌。其中，男性32例，女性16例。年龄27～73岁，平均年龄49.8岁。
1.2 使用GE Max-640 CT扫描机，所有病例常规用横断面，自硬腭水平开始，以10mm层厚、10mm间隔连续向上扫描9～10层，达鞍上池平面。软组织窗宽300，窗位30Hu；骨窗宽1500，窗位250Hu。增强扫描3例。
1.3 咽旁间隙侵犯程度采用sham等三线法〔1〕分类。根据咽旁间隙侵犯程度肿瘤CT分期如下。
T1期：病灶为微小或为一壁或二壁交界处局限性粘膜下浸润，易侵犯咽口、咽隐窝、圆枕部及腭帆提肌、腭帆张肌、头长肌等。翼内、外肌不受侵，咽旁间隙无变化或移位，咽旁间隙面积测定采用体视法〔2〕。结果面积无缩小(图1)。
图1.T1期NPC，右侧咽鼓管圆枕隆起，腭帆提肌、头长肌增厚，腭帆张肌、翼内肌未受侵。咽旁间隙移位，面积无变化。
T2期：病灶侵犯两壁以上，粘膜下浸润加重，咽基底筋膜脂肪消失，可侵犯翼内肌，咽旁间隙面积变小(图2)。
图2.T2期NPC，右咽旁间隙变小，右侧腭帆提肌、头长肌增厚，基底筋膜脂肪间隙消失。翼内肌、腭帆张肌受压移位。
T3期：肿瘤侵犯鼻咽或/和口咽。向下超过软腭下缘水平为口咽受侵，向前超过翼板前缘为鼻腔受侵(图3)。
T4期：颅底骨质破坏或/和颅神经受损(图3)。
图3.T3～4期NPC，病灶侵犯整个鼻咽腔及双侧后鼻道、上颌窦、翼内外肌，翼腭窝。咽旁间隙消失。
2 结果
本组中一侧或两侧咽隐窝受侵占100%(48/48)，腭帆提肌受侵占97.9%(47/48)，头长肌、腭帆张肌受侵占81.5%(39/48)，翼内肌受侵占62.5%(30/48)。咽旁间隙侵犯程度与肿瘤分期密切相关(P<0.01)(表1)。颈动脉鞘侵犯程度与颈淋巴结转移相关(0.05>P>0.01)(表2)。翼内肌受侵及咽旁间隙面积变小与T1-2分期相关(P<0.05)及密切相关(P<0.01)(表3、4)。
表1.48例NPC咽旁间隙侵犯与T分期关系
咽旁浸润 肿瘤分期
T1期 T2期 T3期 T4
0型 4 1 0 0
Ⅰ型 1 6 4 4
Ⅱ型 0 2 13 6
Ⅲ型 0 1 3 3
合计 5 10 20 13
表2.48例NPC颈动脉鞘侵犯与颈部淋巴转移关系
颈部淋巴 颈动脉鞘脂肪间隙 颈动脉鞘软组织
完整 消失
阳性 2 15 28
阴性 1 2 0
合计 3 17 28
表3.15例T1-2NPC翼内肌受侵与分期关系
翼内肌 肿瘤分期
T1期 T2期
阳性 0 6
阴性 5 4
合计 5 10
表4.15例T1-2NPC咽旁间隙受侵与分期关系
肿瘤分期 咽 旁 间 隙
无变化或移位 面积缩小
T1期 5 0
T2期 1 9
合计 6 9
3 讨论
3.1 鼻咽癌发生于鼻咽粘膜，早期易于粘膜下浸润，原发灶多见于鼻咽顶后壁的咽隐窝。微小病灶CT多不能发现，但鼻咽镜有利于病灶检出。早期鼻咽癌CT表现为咽隐窝变钝闭塞，咽鼓管圆枕隆起，咽基底筋膜脂肪间隙清晰，咽旁间隙可无变化或发生移位。随后病灶可直接侵犯咽基底筋膜或沿咽基底筋膜上缘缺损(Morgng隐窝)向前后、内外、上下方向浸润，筋膜脂肪消失，受侵肌肉增厚并与健侧不对称，咽旁间隙变小。唐勇等〔2〕研究发现正常鼻咽只在64%的翼肌筋膜间隙，75%的椎前间隙筋膜脂肪存在。认为不能完全依赖于筋膜脂肪消失征象评价肿瘤侵袭程度。虽存在不对称的咽隐窝及咽旁间隙，但邻近肌肉宽度、咽旁间隙宽度及间隙内侧缘距正中线距离都是对称的，Sliver等〔3〕亦认为两侧肌肉对称通常是病变所致。病灶多先侵犯腭帆提肌〔4〕，本组病例占97.9%。表现为该肌肉增厚并与健侧不对称，其次为腭帆张肌及头长肌，本组占81.25%。翼内肌受侵占62.5%。
3.2 鼻咽癌具有颈淋巴结转移早，转移率高的特点，部分病人经病理检验证实颈淋巴结转移性癌而鼻咽部未能找到原发灶，经一段时间方才发现鼻咽部原发肿瘤，有时长达2～3年之久〔5〕。鼻咽癌淋巴转移分为三个途径：(1)转移至咽旁间隙的咽后淋巴侧组，自此转入颈深上淋巴组。(2)直接转移至颈深上淋巴组。(3)部分从鼻咽直接转移至颈后三角区副神经旁淋巴结组。而咽后淋巴侧组及颈深上淋巴侧组均沿颈内静脉排列，如受侵则表现为颈动脉鞘区脂肪间隙消失或出现软组织影。本组研究证实颈动脉鞘区浸润程度与颈淋巴结相关(P<0.05)。有2例颈动脉鞘脂肪间隙完整，但已发生颈淋巴结转移，为肿瘤直接转移至颈后三角区副神经旁淋巴组所致。
3.3 根据CT资料，本组48例鼻咽癌先采用Shom等〔1〕三线法判定咽旁间隙侵犯程度，以卡方检验研究表明咽旁间隙侵犯程度与肿瘤分期密切相关(P<0.01)，与杨立新等〔4〕研究一致。笔者认为腭帆提肌、腭帆张肌、头长肌均为鼻咽腔壁浅层肌肉，T1期局限性病灶也易侵犯上述肌肉，此时咽旁间隙可无变化或发生移位。而翼内肌为咽侧壁较深层肌肉，只在鼻咽癌粘膜下浸润进一步深入时才受侵，此时咽旁间隙面积缩小。本组以卡方检验研究证实在15例T1—2病例中翼内肌受侵及咽旁间隙面积缩小与分期有差异(P<0.05)和差异明显(P<0.01)。笔者认为翼内肌受侵及咽旁间隙面积变小与T1—2分期相关和密切相关。
3.4 杨广夫等〔6〕认为颈动脉鞘区受侵应视为超腔病变，在T分期中应划为T3。笔者认为鼻咽癌早期病例颈动脉鞘受侵，为肿瘤淋巴转移至咽侧组及颈深上淋巴组所致，应划为N分期范围，不宜在T分期中视为超腔，也不宜将此划为T3。AJCC及UJCC均未将颈动脉鞘受侵作为T3划界标准。笔者的T3、4分期与AJCC相同。此分期符合鼻咽癌粘膜下逐层浸润特点，能为临床治疗提供依据。
作者单位：四川省简阳市人民医院放射科(简阳641400)
4 参考文献
1 Sham JST，Cheng YK，Chog D，et al：Nasopharyngeal Carcinoma：CT evaluation of patterns of tumor spread.AJNR，1991；12：265.
2 唐勇、毋其文、陈联盟，等：咽旁间隙及邻近结构的CT观察和定量研究。解剖学杂志 1995；18(3)：199。
3 Silver AJ，et al.Computed tomography of the nasopharynx and related spaces，Ⅱ pathology.Radiology，1983；147：733.
4 杨立新，廉养德，王玖华，等：鼻咽癌咽旁间隙侵犯的CT诊断评价。临床放射学杂志，1998；17(1)：23。
5 汤钊猷，主编：现代肿瘤学。上海：第一版，上海医科大学出版社，1993。
6 杨广夫，王泽忠，刘继汉，等：鼻咽癌CT表现与肿瘤分期。中国医学影像技术，1995；11(1)：9。
(收稿日期：1999-04-05)
华西医学
WEST CHINA MEDICAL JOURNAL
1999年 第14卷 第2期 Vol.14 No.2 1999