药物涂层支架并不能完全取代血管内放射治疗
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在一项名为“血管内放射治疗费用的优先分析”研究中，David J Cohen医生(波士顿Beth Israel Deaconess医学中心)和同事报道，GAMMA-1试验中患者接受192IR辐射治疗支架内再狭窄的费用几乎比接受传统PCI(经皮冠状动脉介入治疗)的费用高4100美元。他们的研究引发了一大堆各种各样的问题。以后治疗方法的改进能有助于消除这些(费用)差异吗？在某些类型患者中血管内放射治疗更合算吗？以及关键性问题：药物涂层支架的出现将随治疗方法一起取代所有这些拖延不决的问题吗？
Cohen和同事在近日出版的Circulation上发表了他们的费用分析研究。在GAMMA-1试验中，他们对比了接受或未接受血管内放射治疗患者从治疗开始至1年的资源利用和费用，勿容置疑存在价格差异。作者说，“与传统治疗对比，冠状动脉内近距离放射治疗增加了操作时间、医生的劳动量和器材费用。”然而，Cohen等报道，当在分析中考虑到特殊的技术和操作改进因素时，费用效益向支持血管内放射治疗而不是传统PCI(的方向)摆动。在特定患者亚群，包括糖尿病和治疗支架内再狭窄时没有施行再次支架置入的患者中，费用对比存在有利于血管内放射治疗的显著偏倚。
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“如果将来的研究继续证实不需要再次支架置入或延长抗血小板治疗就能消除晚期支架血栓形成，那么我们的研究显示，从社会角度来看，使用冠状动脉近距离放射疗法治疗与GAMMA-1试验人群类似的患者，在经济上更具吸引力，根据费用情况不应当拒绝血管内放射治疗”
剩余的主要问题是有关血管内放射治疗费用-效益的新信息对介入治疗界或医院作出购买决定是否具有影响力。面对光怪陆离的药物涂层支架，医生和卫生经济学家可能倾向于拒绝有关血管内放射治疗的任何信息。正如David Kandzari医生和Daniel Mark 医生(Duke 临床研究所)在随同的评论中所说，“对(药物涂层支架)技术的热衷是与血管内放射治疗可能走向灭亡的预言相伴而行的。”
事实上，他们争论说，药物涂层支架时代的出现未必将血管内放射治疗推向没落。“就当前现有的证据和对当代临床药物涂层支架普遍使用的推断来考虑，再狭窄将很可能持续存在，虽然(希望)其程度比目前更轻，” Kandzari在heartwire上说，“因此始终需要对支架内再狭窄进行治疗。在数量很有限的因支架内再狭窄而接受药物涂层支架治疗的患者中，目前现有的证据可靠性较差。”
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Kandzari指出，在巴西圣保罗和荷兰鹿特丹使用sirolimus涂层支架进行的支架内再狭窄试验资料显示，治疗较复杂病变的结果更不满意。他认为，美国和其他地方的介入放射医生在日常医疗实践中使用药物涂层支架时，其结果将与鹿特丹的经验类似。“因此，我们确信的一件事情是，在目前，即使考虑到SIRIUS试验中期结果中400例患者的丰富经验，在已接受药物涂层支架的患者中也将存在某种程度的支架周围或支架内再狭窄。” Kandzari推论说，“根据当代临床定义，这些患者将适于血管内放射治疗。”
Kandzari 和 Mark建议已拥有血管内放射治疗系统的医院继续开展这项操作，结果将很可能证实是合算的。Kandzari 在heartwire上说，这些决定将适于较小规模的医院。“这些医院对血管内放射治疗及其相关的各学科和管理费用的投资已拖延了2、3年，反而坐等药物涂层支架的出现，希望这些支架具有神奇的功效。虽然药物涂层支架技术看起来相当有前途，但不可能完美无缺，而这些医院仍然将面临是否应当对血管内放射治疗进行投资的问题。对这些医院，费用效益情况仍然不知道。”
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Kandzari说，其他几个因素值得考虑。一是，虽然在数量有限的先前接受血管内放射治疗的患者中进行了药物涂层支架试验，但尚不知道药物涂层支架内再狭窄对随后的血管内放射治疗反应如何。“眼下没有理由相信药物涂层支架内再狭窄对血管内放射治疗的反应比对传统支架的反应更不一，当然任何事情都是可能的。”
象Cohen等的“严格”研究一样，对比设计用于药物涂层支架的费用-效益模型的类型也是不可能的，尤其因为每例患者的支架费用尚不清楚。“并且，许多(药物涂层支架)费用效益预测因素对某一机构是特异性的，不适用于更普遍的医疗保健体系，” Kandzari 说，因操作后许多年才能获得信息，且不知再狭窄发展如何的真正事实，药物涂层支架的费用效益模型也存在缺陷。
第三个问题是支架设计中确实作出的进展。参照heartwire报道的近期ISAR-STEREO-2试验结果，Kandzari指出，支架支柱厚度较薄看起来可减少再狭窄率。“这些资料足以促使Guidant 公司和Medtronic公司生产钴-铬支架，该支架支柱薄但透视下仍能看到，”他解释说，“坦白地说，这些用于A型病变而不是更难治病变中的薄支柱支架的再狭窄率为10%-15%。因此设想，薄支柱支架和血管内放射治疗相结合的疗法所致靶病变血管重建率与药物涂层支架相似。”
他补充说，尚不知医疗器械制造商库存这些薄支柱支架有什么用，是否将按裸支架上市或用作药物涂层的载体。此外，一旦药物涂层支架在美国获得批准，如果医疗机构试图限制其仅用于某些特定类型的患者，而其他患者使用裸支架，Kandzari预言将出现医疗摩擦。他预言说，“在美国，对医疗机构来说，根据病变形态或疾病特点合理使用药物涂层支架将是一项很艰巨的任务。”, http://www.100md.com
Cohen和同事在近日出版的Circulation上发表了他们的费用分析研究。在GAMMA-1试验中，他们对比了接受或未接受血管内放射治疗患者从治疗开始至1年的资源利用和费用，勿容置疑存在价格差异。作者说，“与传统治疗对比，冠状动脉内近距离放射治疗增加了操作时间、医生的劳动量和器材费用。”然而，Cohen等报道，当在分析中考虑到特殊的技术和操作改进因素时，费用效益向支持血管内放射治疗而不是传统PCI(的方向)摆动。在特定患者亚群，包括糖尿病和治疗支架内再狭窄时没有施行再次支架置入的患者中，费用对比存在有利于血管内放射治疗的显著偏倚。
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剩余的主要问题是有关血管内放射治疗费用-效益的新信息对介入治疗界或医院作出购买决定是否具有影响力。面对光怪陆离的药物涂层支架，医生和卫生经济学家可能倾向于拒绝有关血管内放射治疗的任何信息。正如David Kandzari医生和Daniel Mark 医生(Duke 临床研究所)在随同的评论中所说，“对(药物涂层支架)技术的热衷是与血管内放射治疗可能走向灭亡的预言相伴而行的。”
事实上，他们争论说，药物涂层支架时代的出现未必将血管内放射治疗推向没落。“就当前现有的证据和对当代临床药物涂层支架普遍使用的推断来考虑，再狭窄将很可能持续存在，虽然(希望)其程度比目前更轻，” Kandzari在heartwire上说，“因此始终需要对支架内再狭窄进行治疗。在数量很有限的因支架内再狭窄而接受药物涂层支架治疗的患者中，目前现有的证据可靠性较差。”
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Kandzari指出，在巴西圣保罗和荷兰鹿特丹使用sirolimus涂层支架进行的支架内再狭窄试验资料显示，治疗较复杂病变的结果更不满意。他认为，美国和其他地方的介入放射医生在日常医疗实践中使用药物涂层支架时，其结果将与鹿特丹的经验类似。“因此，我们确信的一件事情是，在目前，即使考虑到SIRIUS试验中期结果中400例患者的丰富经验，在已接受药物涂层支架的患者中也将存在某种程度的支架周围或支架内再狭窄。” Kandzari推论说，“根据当代临床定义，这些患者将适于血管内放射治疗。”
Kandzari 和 Mark建议已拥有血管内放射治疗系统的医院继续开展这项操作，结果将很可能证实是合算的。Kandzari 在heartwire上说，这些决定将适于较小规模的医院。“这些医院对血管内放射治疗及其相关的各学科和管理费用的投资已拖延了2、3年，反而坐等药物涂层支架的出现，希望这些支架具有神奇的功效。虽然药物涂层支架技术看起来相当有前途，但不可能完美无缺，而这些医院仍然将面临是否应当对血管内放射治疗进行投资的问题。对这些医院，费用效益情况仍然不知道。”
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Kandzari说，其他几个因素值得考虑。一是，虽然在数量有限的先前接受血管内放射治疗的患者中进行了药物涂层支架试验，但尚不知道药物涂层支架内再狭窄对随后的血管内放射治疗反应如何。“眼下没有理由相信药物涂层支架内再狭窄对血管内放射治疗的反应比对传统支架的反应更不一，当然任何事情都是可能的。”
象Cohen等的“严格”研究一样，对比设计用于药物涂层支架的费用-效益模型的类型也是不可能的，尤其因为每例患者的支架费用尚不清楚。“并且，许多(药物涂层支架)费用效益预测因素对某一机构是特异性的，不适用于更普遍的医疗保健体系，” Kandzari 说，因操作后许多年才能获得信息，且不知再狭窄发展如何的真正事实，药物涂层支架的费用效益模型也存在缺陷。
第三个问题是支架设计中确实作出的进展。参照heartwire报道的近期ISAR-STEREO-2试验结果，Kandzari指出，支架支柱厚度较薄看起来可减少再狭窄率。“这些资料足以促使Guidant 公司和Medtronic公司生产钴-铬支架，该支架支柱薄但透视下仍能看到，”他解释说，“坦白地说，这些用于A型病变而不是更难治病变中的薄支柱支架的再狭窄率为10%-15%。因此设想，薄支柱支架和血管内放射治疗相结合的疗法所致靶病变血管重建率与药物涂层支架相似。”
他补充说，尚不知医疗器械制造商库存这些薄支柱支架有什么用，是否将按裸支架上市或用作药物涂层的载体。此外，一旦药物涂层支架在美国获得批准，如果医疗机构试图限制其仅用于某些特定类型的患者，而其他患者使用裸支架，Kandzari预言将出现医疗摩擦。他预言说，“在美国，对医疗机构来说，根据病变形态或疾病特点合理使用药物涂层支架将是一项很艰巨的任务。”, http://www.100md.com