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吕金捍 贾维东 李亚平 戈朝辉 刘云宏
AO中空加压螺纹钉是80年代末AO协会和Rob,Mathys公司研制的新型骨折内固定材料。因其具有骨折端加压可靠，内固定坚强及手术操作简单等优点，被广泛地应用于骨折创伤治疗。我科自1996年初开始在区内首先引进该技术，用于股骨颈骨折及跟骨骨折等治疗，经近两年多的临床观察取得满意疗效，现将结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组男47例，女21例；年龄6～82岁，平均47岁。其中新鲜骨折56例，陈旧性骨折12例。骨折类型：股骨颈骨折(Garden Ⅰ～Ⅳ型)45例，股骨髁部斜形骨折8例，股骨粗隆间骨折(Evans分类Ⅰ型)11例，跟骨骨折4例。致伤原因：车祸伤40例，高处坠落伤16例，砸伤12例。新鲜骨折入院后3～5天手术治疗，陈旧性骨折本组病例为3周～6个月不等，其中陈旧性股骨颈骨折5例均行切开复位加植骨术。所有病例均随访，随访时间3～27个月。 除3例陈旧性股骨颈骨折不愈合并股骨头坏死外，其余全部骨折愈合，关节活动基本正常。多数病例术后6周骨折线模糊不清，10周骨折愈合，治愈率达96%。
1.2 空心加压螺纹钉的主要结构及配套器械
1.2.1 螺纹钉结构：标准中空加压螺纹钉长度分别为65mm、105mm(间隔5mm)，钉杆直径4.5mm，中心孔直径2.1mm，顶端配有螺纹长度16mm，螺纹直径7.0mm。
1.2.2 配套器械：①2.0mm直径端部带螺纹导针；②空心钻头；③空心螺纹丝攻；④直接测量尺；⑤空心改锥；⑥平行导向器。
1.3 手术方法(以新鲜股骨颈骨折为例)：透视下将骨折解剖复位后，取股骨颈手术外侧切口，显露股骨粗隆部，沿股骨颈方向紧贴股骨颈前侧皮质向股骨头插入导针1；经透视确定其与股骨颈轴线及前倾角平行后，将平行导向器置于股骨大粗隆外侧，任选一孔钻入导针2，该针位于股骨颈中心，并与导针1平行。在平行导向器周边3孔分别钻入3枚导针，近侧1枚，远侧2枚，且3枚导针均与导针2平行，X线下监测进针达股骨头关节面下方，去除导针2及平行导向器，用直接测量尺分别测量三根导针在股骨颈内的长度，测得数据减去5mm，为选用空心针的长度。用空心钻(直径4.5mm)逐导针钻孔，深度为读数减10mm，空心丝锥攻出螺纹，分别拧入3枚中空加压螺纹钉，去除3枚导针，X线下观察复位，固定满意，术毕。
2 讨论
2.1 空心钉内固定的特点：空心钉具有强有力的加压作用。有试验资料表明〔1〕，单根螺纹钉拧紧后骨折端可测得106～120kgf的静态加压力，而三枚螺纹钉所产生的静态加压力则是318～360kgf。由于螺钉所产生的强大静态加压作用，使得骨折断端间有较大的轴向加压力。本组病例，术后X线片均显示骨折线对合紧密，骨折端无间隙存在，也说明空心钉强大的轴向加压力。
本组病例突出的临床表现是术后髋部疼痛很快消失，大部分病人术后2～3天主被动髋关节活动。新鲜骨折5天可取坐位，术后2周持双拐进行部分负重功能锻炼；对于陈旧性骨折可在4周后持双拐非负重锻炼。这是因为空心钉除强有力的加压作用外，其三枚螺钉在骨折端三点分布固定的特点也非常重要，它可消除骨折断端的异常活动，增加稳定性。实验证明〔2〕，在负重时，由于螺钉本身的材料结构强度及螺钉固定布局方式所能承的应力明显大于骨折所产生的弯力、阻力、剪力及压力，理论上为病人术后短期内负重提供依据，但在临床也应根据具体情况而定。
随访股骨颈骨折及Evans分类Ⅰ型粗隆间骨折的患者术后数月复查X线，在骨折愈合过程中，多数病例可见钉尾向外侧移位，螺钉顶端至股骨头关节的距离无改变，这说明螺钉对骨折近端的牢固“把持”作用和无螺纹的钉杆部可滑动作用。在负重时螺钉所产生的强大静力加压作用使骨折远近端相互靠拢，消除骨折愈合过程中骨质吸收所留有的间隙，产生类似“动力加压”的作用，促进骨折愈合。
2.2 股骨颈骨折是关节内骨折，临床治疗中易发生骨折不愈合(15%左右)和股骨头缺血坏死(20%～23%)〔3〕两个较为严重的并发症：以往内固定的方法较多，均不能减少并发症的发病率。通过对本组病例分析，我们认为坚强固定虽然是骨折愈合的重要条件，但也不能忽视病人本身的骨质条件、损伤类型及早期手术的时间。有资料表明骨折移位和关节内积血可使囊内压明显升高，减少或阻断股骨头血流〔4〕，从而增加股骨头缺血坏死的发病率。本组新鲜骨折大多数在3～5天手术，全部骨折愈合，无股骨头缺血坏死表现，且手术中须切开前方关节囊，清除关节内积血，降低囊内压力，防止股骨头血循受损。因此，在条件允许的情况下，应急诊在伤后6小时内手术，会在很大程度内缩短骨愈合时间，减少并发症。
2.3 对股骨髁部及跟骨骨折的治疗体会：空心钉因其具有手术操作简单、快捷、内固定可靠的优点，我们将它用于治疗股骨髁部纵、斜形骨折及跟骨骨折共12例，全部骨折愈合。在简单髁部骨折中采用1～2枚空心钉垂直骨折线固定，手术创伤小，透视下定位准确，骨折均解剖复位，加之其具有强大的轴向加压力和滑动加压作用的特点，可消除内固定后，骨折断端间骨质吸收所留有的间隙，使骨断端紧密接触，以利于骨折愈合。因其内固定可靠，多数病例可在术后2～5天即开始主被动功能锻炼，关节粘连少，本组病例未发生1例关节僵直。对于跟骨骨折，撬拨法复位结节角，在克氏针引导下直接空心钉固定，简化手术步骤，操作容易，切口小，软组织损伤轻，骨折愈合时间明显缩短。
作者单位：宁夏医学院附属医院创伤骨科 750004
《参考文献》
[1] Holmberg，et al.Fixatrion of 220 femoral neck fractures.Acta Orthop Scand，1990，61：154～7
[2] 危杰，翟桂华，荣国威，等.中空加压螺丝钉及其在股骨颈骨折治疗中的应用.创伤骨科学报，1991，4：1995
[3] 陆裕朴，等.实用骨科学.北京：人民军医出版社，636
[4] harper WM.J Bone Joint Stry，1991，73B：73～75
(收稿：1998—04—20 修回：1998—07—07)责编：杨自革
宁夏医学杂志
NINGXIA MEDICAL JOURNAL
1999年 第1期 No.1 1999
AO中空加压螺纹钉是80年代末AO协会和Rob,Mathys公司研制的新型骨折内固定材料。因其具有骨折端加压可靠，内固定坚强及手术操作简单等优点，被广泛地应用于骨折创伤治疗。我科自1996年初开始在区内首先引进该技术，用于股骨颈骨折及跟骨骨折等治疗，经近两年多的临床观察取得满意疗效，现将结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组男47例，女21例；年龄6～82岁，平均47岁。其中新鲜骨折56例，陈旧性骨折12例。骨折类型：股骨颈骨折(Garden Ⅰ～Ⅳ型)45例，股骨髁部斜形骨折8例，股骨粗隆间骨折(Evans分类Ⅰ型)11例，跟骨骨折4例。致伤原因：车祸伤40例，高处坠落伤16例，砸伤12例。新鲜骨折入院后3～5天手术治疗，陈旧性骨折本组病例为3周～6个月不等，其中陈旧性股骨颈骨折5例均行切开复位加植骨术。所有病例均随访，随访时间3～27个月。 除3例陈旧性股骨颈骨折不愈合并股骨头坏死外，其余全部骨折愈合，关节活动基本正常。多数病例术后6周骨折线模糊不清，10周骨折愈合，治愈率达96%。
1.2 空心加压螺纹钉的主要结构及配套器械
1.2.1 螺纹钉结构：标准中空加压螺纹钉长度分别为65mm、105mm(间隔5mm)，钉杆直径4.5mm，中心孔直径2.1mm，顶端配有螺纹长度16mm，螺纹直径7.0mm。
1.2.2 配套器械：①2.0mm直径端部带螺纹导针；②空心钻头；③空心螺纹丝攻；④直接测量尺；⑤空心改锥；⑥平行导向器。
1.3 手术方法(以新鲜股骨颈骨折为例)：透视下将骨折解剖复位后，取股骨颈手术外侧切口，显露股骨粗隆部，沿股骨颈方向紧贴股骨颈前侧皮质向股骨头插入导针1；经透视确定其与股骨颈轴线及前倾角平行后，将平行导向器置于股骨大粗隆外侧，任选一孔钻入导针2，该针位于股骨颈中心，并与导针1平行。在平行导向器周边3孔分别钻入3枚导针，近侧1枚，远侧2枚，且3枚导针均与导针2平行，X线下监测进针达股骨头关节面下方，去除导针2及平行导向器，用直接测量尺分别测量三根导针在股骨颈内的长度，测得数据减去5mm，为选用空心针的长度。用空心钻(直径4.5mm)逐导针钻孔，深度为读数减10mm，空心丝锥攻出螺纹，分别拧入3枚中空加压螺纹钉，去除3枚导针，X线下观察复位，固定满意，术毕。
2 讨论
2.1 空心钉内固定的特点：空心钉具有强有力的加压作用。有试验资料表明〔1〕，单根螺纹钉拧紧后骨折端可测得106～120kgf的静态加压力，而三枚螺纹钉所产生的静态加压力则是318～360kgf。由于螺钉所产生的强大静态加压作用，使得骨折断端间有较大的轴向加压力。本组病例，术后X线片均显示骨折线对合紧密，骨折端无间隙存在，也说明空心钉强大的轴向加压力。
本组病例突出的临床表现是术后髋部疼痛很快消失，大部分病人术后2～3天主被动髋关节活动。新鲜骨折5天可取坐位，术后2周持双拐进行部分负重功能锻炼；对于陈旧性骨折可在4周后持双拐非负重锻炼。这是因为空心钉除强有力的加压作用外，其三枚螺钉在骨折端三点分布固定的特点也非常重要，它可消除骨折断端的异常活动，增加稳定性。实验证明〔2〕，在负重时，由于螺钉本身的材料结构强度及螺钉固定布局方式所能承的应力明显大于骨折所产生的弯力、阻力、剪力及压力，理论上为病人术后短期内负重提供依据，但在临床也应根据具体情况而定。
随访股骨颈骨折及Evans分类Ⅰ型粗隆间骨折的患者术后数月复查X线，在骨折愈合过程中，多数病例可见钉尾向外侧移位，螺钉顶端至股骨头关节的距离无改变，这说明螺钉对骨折近端的牢固“把持”作用和无螺纹的钉杆部可滑动作用。在负重时螺钉所产生的强大静力加压作用使骨折远近端相互靠拢，消除骨折愈合过程中骨质吸收所留有的间隙，产生类似“动力加压”的作用，促进骨折愈合。
2.2 股骨颈骨折是关节内骨折，临床治疗中易发生骨折不愈合(15%左右)和股骨头缺血坏死(20%～23%)〔3〕两个较为严重的并发症：以往内固定的方法较多，均不能减少并发症的发病率。通过对本组病例分析，我们认为坚强固定虽然是骨折愈合的重要条件，但也不能忽视病人本身的骨质条件、损伤类型及早期手术的时间。有资料表明骨折移位和关节内积血可使囊内压明显升高，减少或阻断股骨头血流〔4〕，从而增加股骨头缺血坏死的发病率。本组新鲜骨折大多数在3～5天手术，全部骨折愈合，无股骨头缺血坏死表现，且手术中须切开前方关节囊，清除关节内积血，降低囊内压力，防止股骨头血循受损。因此，在条件允许的情况下，应急诊在伤后6小时内手术，会在很大程度内缩短骨愈合时间，减少并发症。
2.3 对股骨髁部及跟骨骨折的治疗体会：空心钉因其具有手术操作简单、快捷、内固定可靠的优点，我们将它用于治疗股骨髁部纵、斜形骨折及跟骨骨折共12例，全部骨折愈合。在简单髁部骨折中采用1～2枚空心钉垂直骨折线固定，手术创伤小，透视下定位准确，骨折均解剖复位，加之其具有强大的轴向加压力和滑动加压作用的特点，可消除内固定后，骨折断端间骨质吸收所留有的间隙，使骨断端紧密接触，以利于骨折愈合。因其内固定可靠，多数病例可在术后2～5天即开始主被动功能锻炼，关节粘连少，本组病例未发生1例关节僵直。对于跟骨骨折，撬拨法复位结节角，在克氏针引导下直接空心钉固定，简化手术步骤，操作容易，切口小，软组织损伤轻，骨折愈合时间明显缩短。
作者单位：宁夏医学院附属医院创伤骨科 750004
《参考文献》
[1] Holmberg，et al.Fixatrion of 220 femoral neck fractures.Acta Orthop Scand，1990，61：154～7
[2] 危杰，翟桂华，荣国威，等.中空加压螺丝钉及其在股骨颈骨折治疗中的应用.创伤骨科学报，1991，4：1995
[3] 陆裕朴，等.实用骨科学.北京：人民军医出版社，636
[4] harper WM.J Bone Joint Stry，1991，73B：73～75
(收稿：1998—04—20 修回：1998—07—07)责编：杨自革
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1999年 第1期 No.1 1999