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陈永祥 牛 涛 许 勇 刘骁雄 李有金
我院从1993～1998年共收治膈肌损伤10例，其中6例有膈疝，现总结报告如下。
1 临床资料
全组膈肌损伤共10例，男9例，女1例；年龄18～52岁，平均36.8岁。锐性损伤6例，右侧1例，左侧5例，胸腹部钝性伤4例，均为左侧。发生膈疝6例，钝性伤4例，锐性伤2例，均为左侧。钝性伤所致膈肌破裂口长5～12cm，裂口均在中心键，呈放射状。锐性伤者其裂口长2～5cm，部位在前外侧者5例，后外侧者1例。疝入左胸腔的腹腔脏器有胃、大网膜、结肠、小肠、脾及左肝叶。本组大多有一处或多处合并损伤，包括肋骨骨折、肋间血管损伤、血气胸、胸腹内脏损伤(肺，肝，胃，结肠，胰腺等)，四肢骨折以及出血、失血性休克。外伤至手术时间2小时～6天。
2 结果
10例膈肌损伤均经我院诊治明确诊断。6例发生膈疝者，其中3例在术前根据X线检查确诊，1例因凝固性血胸剖胸探查时发现，另2例开腹手术时发现。4例未发生膈疝者因腹腔内脏破裂，开腹手术时明确。全组均在全麻下行手术修补，其中3例经胸修补，7例经腹修补。10例全部治愈，无死亡病例。
3 讨论
3.1 损伤机制及危害：膈肌损伤有膈肌破裂(闭合性损伤)和膈肌贯穿伤(开放性损伤)两种。文献报道，左侧明显多于右侧。钝性伤者因右侧有宽而厚的肝脏保护，冲击力首先造成的损伤是肝脏，而不是膈肌〔1〕。锐性伤者因多数人习惯用右手握持凶器，容易刺伤对方的左侧胸部〔2〕。由于膈肌不停地舒缩和上下运动，裂口无法自行愈合加之胸腔负压及腹腔正压使胸腹腔存在压力阶差，促使腹腔脏器脱入胸腔，从而发生膈疝。单纯破裂对患者的影响不大，若合并膈疝发生，不但可影响呼吸循环功能，而且有发生腹腔脏器嵌顿、扭转、穿孔、坏死的可能。
3.2 诊断：一般来说，膈肌贯穿伤不易漏诊，而膈肌破裂则易误诊，我们认为，有下列情况者应考虑膈疝的诊断：①有胸腹部严重创伤，尤其是第4前肋至脐之间的钝性伤及有可能伤；②急性创伤后呼吸困难，伤侧可闻及肠鸣音者；③急性钝性胸腹部闭合性损伤后出现舟状腹(即吉布森征)；④胸或上腹部闭合性损伤后，一侧胸痛并向同侧肩部放射；⑤下胸或上腹部开放性损伤，可探查伤道的走行方向，结合临床症状，有无膈疝；⑥胸部X线摄片，可见膈上出现囊状阴影，X线钡餐检查可确诊。
3.3 治疗：膈肌损伤不可能自行愈合，一经诊断应立即手术。手术径路各家意见不一，多数作者认为应首选经腹手术，原因是经腹手术术中可探查双侧膈肌，对病人呼吸功能影响也较小。笔者认为，以胸部损伤为主者，经胸手术为宜；以腹部损伤为主者，经腹手术为宜，而胸腹联合切口，较单纯经腹或经胸对病人的损害更大，并且有并发肋软骨炎的可能〔3〕，一般不采用。
3.4 经验与教训：创伤性膈疝多有较复杂的合并伤，膈疝症状和体征易被掩盖，给早期诊断带来困难。笔者认为如能对患者在伤后严密动态观察，一般诊断并不困难。本组1例因汽车撞伤，左股骨干骨折并左侧肋骨骨折、血气胸而入院，急诊行左侧胸腔闭式引流术并行左下肢骨折的暂时处理。动态观察第三天后，病人呼吸困难逐渐加重，心率加快，胸部闻及肠鸣音，复查胸片见，膈上出现无法解释的球形膨出，其内有气液平，怀疑有膈疝，随置胃管钡餐造影，证实为创伤性膈疝，经腹手术治愈。对比此前胸片，最初并无膈疝发生，而是逐渐出现，且越来越重，应引起重视。
膈肌破裂发生膈疝者，在还纳疝内容物时，操作应轻柔，因势利导，不能强行还纳，疝内容物嵌顿过紧者，可行空腔脏器戳孔减压或扩大膈肌裂口再行还纳。避免撕裂腹腔脏器。本组1例饱餐后半小时左侧膈肌贯穿伤致胃全部脱入胸腔，占据左胸腔容积4/5，并且嵌顿，采取此法效果满意。
作者单位： 宁夏自治区医院 750021
4 参考文献
[1] W.格林斯著.梁其琛译.胸部损伤.上海翻译出版公司，1987.157
[2] 曹登科，汪家珠.穿透 性膈肌损伤30例临床分析.中华创伤杂志，1993，9：167
[3] 李校传.损伤性膈疝的诊断与治疗.中华创伤杂志，1993，9：352
收稿：1998—10—12 修回：1998—12—20
宁夏医学杂志
NINGXIA MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第4期 Volume21 No.4 1999
我院从1993～1998年共收治膈肌损伤10例，其中6例有膈疝，现总结报告如下。
1 临床资料
全组膈肌损伤共10例，男9例，女1例；年龄18～52岁，平均36.8岁。锐性损伤6例，右侧1例，左侧5例，胸腹部钝性伤4例，均为左侧。发生膈疝6例，钝性伤4例，锐性伤2例，均为左侧。钝性伤所致膈肌破裂口长5～12cm，裂口均在中心键，呈放射状。锐性伤者其裂口长2～5cm，部位在前外侧者5例，后外侧者1例。疝入左胸腔的腹腔脏器有胃、大网膜、结肠、小肠、脾及左肝叶。本组大多有一处或多处合并损伤，包括肋骨骨折、肋间血管损伤、血气胸、胸腹内脏损伤(肺，肝，胃，结肠，胰腺等)，四肢骨折以及出血、失血性休克。外伤至手术时间2小时～6天。
2 结果
10例膈肌损伤均经我院诊治明确诊断。6例发生膈疝者，其中3例在术前根据X线检查确诊，1例因凝固性血胸剖胸探查时发现，另2例开腹手术时发现。4例未发生膈疝者因腹腔内脏破裂，开腹手术时明确。全组均在全麻下行手术修补，其中3例经胸修补，7例经腹修补。10例全部治愈，无死亡病例。
3 讨论
3.1 损伤机制及危害：膈肌损伤有膈肌破裂(闭合性损伤)和膈肌贯穿伤(开放性损伤)两种。文献报道，左侧明显多于右侧。钝性伤者因右侧有宽而厚的肝脏保护，冲击力首先造成的损伤是肝脏，而不是膈肌〔1〕。锐性伤者因多数人习惯用右手握持凶器，容易刺伤对方的左侧胸部〔2〕。由于膈肌不停地舒缩和上下运动，裂口无法自行愈合加之胸腔负压及腹腔正压使胸腹腔存在压力阶差，促使腹腔脏器脱入胸腔，从而发生膈疝。单纯破裂对患者的影响不大，若合并膈疝发生，不但可影响呼吸循环功能，而且有发生腹腔脏器嵌顿、扭转、穿孔、坏死的可能。
3.2 诊断：一般来说，膈肌贯穿伤不易漏诊，而膈肌破裂则易误诊，我们认为，有下列情况者应考虑膈疝的诊断：①有胸腹部严重创伤，尤其是第4前肋至脐之间的钝性伤及有可能伤；②急性创伤后呼吸困难，伤侧可闻及肠鸣音者；③急性钝性胸腹部闭合性损伤后出现舟状腹(即吉布森征)；④胸或上腹部闭合性损伤后，一侧胸痛并向同侧肩部放射；⑤下胸或上腹部开放性损伤，可探查伤道的走行方向，结合临床症状，有无膈疝；⑥胸部X线摄片，可见膈上出现囊状阴影，X线钡餐检查可确诊。
3.3 治疗：膈肌损伤不可能自行愈合，一经诊断应立即手术。手术径路各家意见不一，多数作者认为应首选经腹手术，原因是经腹手术术中可探查双侧膈肌，对病人呼吸功能影响也较小。笔者认为，以胸部损伤为主者，经胸手术为宜；以腹部损伤为主者，经腹手术为宜，而胸腹联合切口，较单纯经腹或经胸对病人的损害更大，并且有并发肋软骨炎的可能〔3〕，一般不采用。
3.4 经验与教训：创伤性膈疝多有较复杂的合并伤，膈疝症状和体征易被掩盖，给早期诊断带来困难。笔者认为如能对患者在伤后严密动态观察，一般诊断并不困难。本组1例因汽车撞伤，左股骨干骨折并左侧肋骨骨折、血气胸而入院，急诊行左侧胸腔闭式引流术并行左下肢骨折的暂时处理。动态观察第三天后，病人呼吸困难逐渐加重，心率加快，胸部闻及肠鸣音，复查胸片见，膈上出现无法解释的球形膨出，其内有气液平，怀疑有膈疝，随置胃管钡餐造影，证实为创伤性膈疝，经腹手术治愈。对比此前胸片，最初并无膈疝发生，而是逐渐出现，且越来越重，应引起重视。
膈肌破裂发生膈疝者，在还纳疝内容物时，操作应轻柔，因势利导，不能强行还纳，疝内容物嵌顿过紧者，可行空腔脏器戳孔减压或扩大膈肌裂口再行还纳。避免撕裂腹腔脏器。本组1例饱餐后半小时左侧膈肌贯穿伤致胃全部脱入胸腔，占据左胸腔容积4/5，并且嵌顿，采取此法效果满意。
作者单位： 宁夏自治区医院 750021
4 参考文献
[1] W.格林斯著.梁其琛译.胸部损伤.上海翻译出版公司，1987.157
[2] 曹登科，汪家珠.穿透 性膈肌损伤30例临床分析.中华创伤杂志，1993，9：167
[3] 李校传.损伤性膈疝的诊断与治疗.中华创伤杂志，1993，9：352
收稿：1998—10—12 修回：1998—12—20
宁夏医学杂志
NINGXIA MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第4期 Volume21 No.4 1999