急性心肌梗死的直接PCI应用与时机选择
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急性心肌梗死(AMI)是冠心病死亡的主要原因，在欧美发达国家是人口死亡的主要原因之一。在我国亦有明显增加的趋势，并有年轻化的趋势。对心电图ST段抬高的心肌梗死的治疗关键是尽早、充分、持续地开通梗死相关血管(IRA)，挽救濒死心肌，防止远期的左室重构(left ventricular remodeling)发生，降低死亡率，改善左心功能。随着溶栓疗法(Thrombolytic therapy)和直接介入干预(Primary Coronary intervention ，PCI)的出现和广泛应用，我们在临床上开通IRA，恢复受累心肌血流的机会有了极大的改善和进步。
从冠脉造影的标准来看，过去把成功的再灌注治疗定义为冠状动脉的前向血流达TIMI(Thrombolysis In acute Myocardial Infarction，TIMI)2或3级血流。而目前的认识是成功的再灌注，使心肌的灌注达TIMI3级(TIMI myocardial perfusion grade 3 flow)，只有这样才能使受损的心肌微循环得到充分的血流灌注，最大限度地减少死亡率。评价再灌注疗法的效果和优点时，最重要的是评价该疗法能否尽早、充分和持续地恢复冠状动脉及心肌微循环的血流灌注。本章主要就ST段抬高的心肌梗死介入干预治疗的时机选择和效果评价进行综述。
一、 溶栓疗法的优点和局限性
众所周知，自80年代后，溶栓疗法成为AMI再灌注治疗的主线，该疗法可使AMI病人30天的死亡率降至7%左右。其主要优点是简便、有效。但溶栓疗法亦存在许多局限性，主要有以下几个方面：(1)纤溶制剂的疗效随发病至开始溶栓的时间延长而明显降低，而且在不同的溶栓制剂亦有不同的结果。例如在发病3小时内给药，纤维蛋白特异性的纤溶制剂(如t-PA)和非纤维蛋白特异结合的制剂(如SK、UK)90分钟开通IRA的效果相似，而在发病3小时后给药，则SK、UK开通IRA的效果则明显低于t-PA。而IRA的成功再灌注与否直接与死亡率相关。(2)适应症范围窄。纤溶疗法虽简便有效，由于有诸多的适应证限制，仅有1/3的就诊病人适合溶栓疗法。这样就使约60%-70%的病人失去了再灌注的时机。(3)IRA开通率低。无论哪一种纤溶制剂，约有仅50%的IRA开通的前向血流达TIMI3级，而只有前向血流达TIMI3级才与死亡率的降低有关。(4)再闭塞率和复发缺血事件高。在50%的充分开通的病人，约有1/3的病人由于残余狭窄较重等原因，在随访过程中再闭塞。有些没有完全闭塞的IRA由于不稳定的斑块和残余狭窄而致复发缺血和心绞痛发作。发生缺血事件主要与纤溶制剂的特点有关。它仅对富含纤维蛋白的红血栓发挥纤溶作用，而对富含血小板的血栓的核心无任何溶解作用，因此不能阻止血小板的进一步聚集。同时，纤溶制剂对凝血酶无影响，而后者是很强的血小板聚集刺激因素。(5)死亡率较高，有脑出血的合并症。纤溶疗法的30天死亡率高达7%，而且有2%-3%的脑出血合并症，其后果是致死或致残。综上所述，溶栓疗法的优点和局限性促使我们要寻找更有效和安全的方法开通IRA，这就是下面要谈到的直接冠状动脉介入干预(PCI)疗法。
二、 直接冠状动脉介入干预(PCI)疗法的应用
(一)直接冠状动脉球囊成形术(primary PTCA)的应用
由于溶栓疗法的局限性，PCI疗法应运而生。最早的干预是直接球囊成形术(primary PTCA)。早期的一系列小型的有关球囊成形术与溶栓疗法的对比研究并没有证明球囊成形术的优势。随后由直接冠状动脉成形术与溶栓疗法协作小组[Primary Coronary Angioplasty versus Thrombolysis(PCAT)collaboration group]总结了包括10个临床试验的2600例病人的资料，这些研究中包括PAMI和GUSTO-II两个很有影响的试验。这一荟萃分析显示直接球囊成形术的近期和远期死亡率均明显低于溶栓疗法(表1)。
表1 直接球囊成形术与溶栓疗法的比较
直接球囊成形术 溶栓疗法
30天死亡率 4.4% 6.5% P=0.02
脑卒中(总) 0.7% 2.0% P=0.007
出血性脑卒中 0.1% 1.1% P<0.001
总体来看，球囊成形术的成功率高达97%。但这一再灌注疗法有一些局限性，如复发缺血事件10%-15%，早期再闭塞及之后的再狭窄率高达31%-45%，同时直接单纯球囊成形术尚有一些绝对或相对禁忌症(表2)。
表2 在稳定的心肌梗死病人不宜行冠状动脉球囊成形术的冠脉造影特征
1.无保护左主干，狭窄>60%
2.IRA已达TIMI-3级，病变的形态再闭塞危险性高或极易发生无-再流(no-reflow)(如血栓负荷重的静脉桥血管)
3.多支血管病变，IRA达TIMI-3级，病人稳定，无胸痛发作。
4.IRA残余狭窄<70%，前向血流达TIMI-3级。
5.IRA属小血管，仅供应较小范围的心肌，PCI的风险已超过开通的受益。
6.不能明确识别IRA。
PCI = percutaneous coronary intervention ; IRA = infarcted related artery
(二)直接支架术与球囊成形术的比较
在上述研究发表后，冠脉介入治疗技术已取得了长足的进步，主要包括两个方面：(1)冠脉介入治疗器械的改进，特别是冠脉内支架的广泛应用；(2)抗血小板药物治疗的进步，早期是血小板膜ADP受体抑制剂抵克力得(Ticlopidine),目前是其第二代产品氯吡格雷(clopidogrel)的应用。静脉抗血小板制剂主要是血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的应用。上述两方面进展的结合使直接冠脉介入干预疗法的成功率得到了进一步改善。
在支架时代的早期临床试验如Stent-PAMI(Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group)，随机入选了900例病人，比较了直接植入肝素包被的Palmaz-Schatz支架与直接球囊成形术治疗AMI的效果，结果显示支架植入的成功率为99%，支架植入组与球囊成形术组的30天死亡率分别为3.5%和1.8%(P=0.15)，6个月死亡率分别为4.2%和2.7%(P=0.27)，12个月死亡率分别为5.8%和3.1%(P=ns)。
该研究证实支架植入组6个月的靶病变需要再次血管成形术(TVR)的几率明显低于球囊成形组(10.6%vs21%，P