2003年临床医学进展回顾—— 心血管疾病
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复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所
陈灏珠
中国工程院院士。现任复旦大学附属中山医院内科教授、博士生导师，上海市心血管病研究所所长，国家重点学科和上海市心血管病临床医学中心的学科带头人，世界卫生组织心血管病研究和培训合作中心主任等职。陈灏珠从事心内科医、教、研工作50余年；曾两次立功，获国家科技进步二等奖1项，全国科学大会重大贡献奖2项，部、省级科技进步或教学成果一等奖6项，其他等级奖5项；历年发表论文300余篇、主编书9本、参编书20余本；培养博士后3位、博士38位、硕士21位。
2003年是不平凡的一年，包括心血管医师在内的全国卫生战线的医务工作者，为抗击SARS作出了令世人瞩目的贡献。同时，我国心血管疾病的诊治方面也取得了长足的进步。
高血压
2003年，美国高血压预防、检测、评估和治疗联合委员会于5月发表了第七次报告JNC 7，欧洲高血压学会和心脏病学会于6月首次发表了欧洲高血压治疗指南ESH/ESC，我国专家为此召开了专题研讨会，与会专家分析并肯定了这两份指南中将提高人群和患者的血压控制率作为目前最重要的目标和任务，以及联合使用降压药的思路，认为《中国高血压防治指南》的修订应根据我国国情，同时参考国外其他指南的经验，立足于实用，可操作性强的特点，才能得以广泛贯彻和实施。
, 百拇医药
基因疗法的基础研究方面，内皮型一氧化氮合酶基因和人组织型激肽释放酶基因对果糖诱导的胰岛素抵抗和高血压大鼠均显示了降压效应。
预防和临床治疗方面，有研究通过5年随访发现，青少年盐敏感者血压随年龄的增长幅度远高于盐不敏感者，提示早期检出盐敏感者并进行以限盐为主的高血压早期预防具有重要意义。
在全国性的学术研讨会上，我国专家多次强调了降压药物选择中降低血压的重要性。中国降压治疗预防卒中再发研究协作组对1440例有脑血管病史、卒中、一过性脑缺血发作的患者随机给予培哚普利，大部分加用吲哒帕胺或安慰剂治疗4年，停止双盲研究后，继续观察随访1年，发现原治疗组卒中事件及总死亡率仍低于对照组，提示培哚普利降压治疗对预防卒中有延长效应。另外，有研究表明，新型降压药物西尼地平既可降低静息时血压，也可以降低负荷状态下血压的增加幅度，而氨氯地平对负荷状态下交感神经系统激活无影响。
冠心病
, 百拇医药
基础研究方面，有学者通过扫描电镜观察发现，壁冠状动脉近段内皮细胞表面有“虫啄样”改变，形态与远段内皮细胞有区别，提出壁冠状动脉内皮细胞受到心肌桥压迫导致血流切变力增高产生适应性反应，对内皮细胞有保护作用，而其近段内皮细胞由于切变力较低容易被损伤，成为动脉粥样硬化发生的基础。有其他研究证实，心肌桥有促发或加速其前段冠状动脉发生粥样硬化的倾向，且与心肌桥狭窄程度有关。
有研究发现，细胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α和TNF-γ与冠状动脉狭窄呈显著正相关，细胞因子升高是冠心病发生的独立危险因素。
同型半胱氨酸致动脉粥样硬化的机制涉及细胞和分子水平的多个环节。有学者在对体外血管钙化模型试验基础上提出，同型半胱氨酸对血管钙化具有促进作用。
有研究发现，黏着斑激酶在血管内膜增殖中起重要作用，大鼠主动脉球囊损伤后，黏着斑激酶表达与活性增加。
, 百拇医药
有人通过病理观察发现，不稳定型心绞痛患者心肌内微栓子明显多于稳定型心绞痛，微栓子可能是不稳定型心绞痛发生的原因之一，其病理生理过程还需进一步研究。另外，有动物试验证明，阿司匹林可能通过抗炎作用抑制动脉粥样硬化斑块的进展，并且呈剂量相关性，但对于人体使用的最优剂量仍需商榷。
临床诊疗方面，OASIS登记试验中国地区协作组报告，对中国38家医院2290例急性心肌缺血综合征病人调查显示，在中国大陆非ST段抬高的急性冠脉综合征以不稳定型心绞痛为主。患者在住院期间接受的治疗与国外并无显著差异，主要死因为严重心律失常和猝死。但患者出院后的治疗和预防心血管病事件应引起医师关注。
有人通过临床研究证实，我国高危急性冠脉综合征病人介入治疗前应用依诺肝素安全有效，与国外研究结果相似。另外，有报告提出，急性心肌梗死理想再灌注的观念，强调在介入治疗急性心肌梗死恢复冠状动脉大血管血液供应的同时，还要确保其小动脉和微血管有足够的血液流量。
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有人报告了经胸壁声学造影二次谐波多普勒技术，提供了一种无创性探测冠状动脉血流速度和血流储备的方法。
北京大学第一医院率先将Percusurge远端保护装置用于急性心肌梗死的介入治疗，取得了很好的效果。北京朝阳医院报告，AngioguardTM远端保护装置在急性心肌梗死急诊介入治疗中可改善患者术后的远端心肌血流灌注，提高心功能。
涂层支架在介入治疗中得到了更广泛的应用。有研究初步证明，雷帕霉素涂层支架和地塞米松涂层支架等在临床应用中取得较好的疗效。
另外，有人对初次急性心肌梗死患者采用粒细胞集落刺激因子动员自体骨髓干细胞进行“干细胞原位移植疗法”，初步证明能减小心肌梗死范围，改善心功能。
心律失常
北京大学人民医院报告了该院1995年以来进行的513例仅在体表心电图和导管深度指导下，应用顶端球囊漂浮电极导管施行心脏临时起搏的病例，并说明该技术的安全性和可行性。
, 百拇医药
有学者采用心内非接触式标测指导特发性左心室室性心动过速和右心室流出道室性心动过速均显示效果良好。
有人对43例顽固性阵发性心房颤动患者在环状标测电极指导下行肺静脉电位记录和分析，发现肺静脉与心房之间电连接类型多为单束状和双束状，由此认为在大多数情况下，只需在肺静脉与心房连接处行点状或节段状消融即可达到完全电隔离的效果。
有研究发现，阵发性房颤患者行心房—大静脉电隔离后，静脉—心房传导恢复及遗留未进行电隔离的大静脉可能是房颤复发的原因，且对于复发病例进行经验性全部大静脉肌袖电隔离治疗，可满意控制房颤发作。
有研究者指出，部分阵发性房颤伴病窦综合征的患者，导管射频消融电隔离大静脉能完全消除房颤发作，窦房功能也可以恢复，说明部分快—慢综合征患者的病窦综合征表现可能是继发性和可逆性的。
心力衰竭
, 百拇医药
中国心血管健康多中心合作研究组应用四阶段整群随机抽样方法，在中国10省市抽样调查35～74岁城乡居民15518人，结果显示，心力衰竭心衰患病率为0.9%，随年龄增高，心衰患病率显著上升，女性患病率1.0%高于男性0.9%，北方明显高于南方1.4%对0.5%，城市人群患病率高于农村1.1%对0.8%。由于我国冠心病和高血压发病仍呈上升趋势，人口老龄化趋势明显，心衰正成为我国心血管病领域的重要公共卫生问题。
基础研究方面，有研究显示，β1、α1、AT1受体的自身抗体不仅存在于多种心脏病心衰患者的血清中，而且抗体滴度也明显高于正常组。提示多重免疫学机制可能参与心衰和或心肌重塑的病理生理过程。
有研究者对异丙肾上腺素诱导的心衰大鼠使用β3受体激动剂2～6周后发现，β3AR mRNA水平在衰竭心脏比非衰竭心脏明显增高，应用β3AR激动剂后可明显加重心衰，增加病死率。动物实验发现，非选择性β肾上腺素能受体阻滞剂卡维地洛较美托洛尔更能下调心室细胞外基质蛋白和逆转肌球蛋白同工酶转换。
, 百拇医药
关于心衰的治疗，卡维地洛临床试验协作组最近报告，对于轻、中度慢性心衰患者在心衰标准用药基础上由小剂量开始使用卡维地洛，并逐步递增至目标剂量，7个月后患者左室舒张末期容量和收缩末期容量较安慰剂均显著缩小。另有试验指出，卡维地洛能降低心钠素和脑钠素的浓度。
另外，对常规用药加比索洛尔治疗心衰的随机对照试验同样证实，比索洛尔可延缓心室重构，改善心功能。在药物递增过程中，患者血压和心率变化呈U形，且最低值并不都是在最大剂量下产生。另有试验显示，我国心功能不全患者对比索洛尔的耐受剂量与国外相似。
SARS的心脏损害
今年SARS的流行对我国人民的生命和健康造成了巨大危害。由于SARS病毒可损害多个器官。许多学者正在进行有关SARS病毒对心血管系统影响的研究。
有研究发现，在心脏等多种脏器中可检测到SARS病毒。有人对69例患者统计发现，其中48例69.57%出现心脏损害，生化检查表现为心肌酶谱表现异常，大部分患者有心电图改变，出现与体温不相称的窦性心动过速，部分患者出现房性期前收缩和ST-T变化。其他临床观察也发现SARS患者可出现多种血清酶学的改变，肌酸激酶CK、肌酸激酶同功酶CK -MB、乳酸脱氢酶LDH、天冬氨酸转氨酶AST、肌钙蛋白ITnI、肌红蛋白MYO升高和心电图异常均提示可能的心肌损伤，病理显示心肌细胞局部变性。但也有学者认为，SARS患者AST、CK和LDH呈一过性增高，系来自心肌外的组织，SARS病毒导致心肌损伤的发生率并不高，且对患者左心功能无显著影响。
SARS作为一种新的传染病种突然暴发，传染性强，危害极大，中外学者对该病将继续深入研究。
展望
近年来，我国心血管病学发展迅速，研究热点不断涌现。干细胞移植、基因疗法等虽然尚未成熟，但为冠心病、原发性高血压等病的治疗提供了新的方法和理念。涂层支架、远端保护装置等新器械、新技术的出现极大地提高了介入治疗的成功率和安全性。心血管病学的基础研究也得到很大的重视。同时，也应看到，我国冠心病、高血压患者人数正继续增加，人口日趋老龄化，心血管病防治工作任重而道远。我们相信，在新的一年里，我国医务工作者同心同德、锐意进取，我们在心血管病领域里必将取得更大的成就。, 百拇医药
中国工程院院士。现任复旦大学附属中山医院内科教授、博士生导师，上海市心血管病研究所所长，国家重点学科和上海市心血管病临床医学中心的学科带头人，世界卫生组织心血管病研究和培训合作中心主任等职。陈灏珠从事心内科医、教、研工作50余年；曾两次立功，获国家科技进步二等奖1项，全国科学大会重大贡献奖2项，部、省级科技进步或教学成果一等奖6项，其他等级奖5项；历年发表论文300余篇、主编书9本、参编书20余本；培养博士后3位、博士38位、硕士21位。
2003年是不平凡的一年，包括心血管医师在内的全国卫生战线的医务工作者，为抗击SARS作出了令世人瞩目的贡献。同时，我国心血管疾病的诊治方面也取得了长足的进步。
高血压
2003年，美国高血压预防、检测、评估和治疗联合委员会于5月发表了第七次报告JNC 7，欧洲高血压学会和心脏病学会于6月首次发表了欧洲高血压治疗指南ESH/ESC，我国专家为此召开了专题研讨会，与会专家分析并肯定了这两份指南中将提高人群和患者的血压控制率作为目前最重要的目标和任务，以及联合使用降压药的思路，认为《中国高血压防治指南》的修订应根据我国国情，同时参考国外其他指南的经验，立足于实用，可操作性强的特点，才能得以广泛贯彻和实施。
, 百拇医药
基因疗法的基础研究方面，内皮型一氧化氮合酶基因和人组织型激肽释放酶基因对果糖诱导的胰岛素抵抗和高血压大鼠均显示了降压效应。
预防和临床治疗方面，有研究通过5年随访发现，青少年盐敏感者血压随年龄的增长幅度远高于盐不敏感者，提示早期检出盐敏感者并进行以限盐为主的高血压早期预防具有重要意义。
在全国性的学术研讨会上，我国专家多次强调了降压药物选择中降低血压的重要性。中国降压治疗预防卒中再发研究协作组对1440例有脑血管病史、卒中、一过性脑缺血发作的患者随机给予培哚普利，大部分加用吲哒帕胺或安慰剂治疗4年，停止双盲研究后，继续观察随访1年，发现原治疗组卒中事件及总死亡率仍低于对照组，提示培哚普利降压治疗对预防卒中有延长效应。另外，有研究表明，新型降压药物西尼地平既可降低静息时血压，也可以降低负荷状态下血压的增加幅度，而氨氯地平对负荷状态下交感神经系统激活无影响。
冠心病
, 百拇医药
基础研究方面，有学者通过扫描电镜观察发现，壁冠状动脉近段内皮细胞表面有“虫啄样”改变，形态与远段内皮细胞有区别，提出壁冠状动脉内皮细胞受到心肌桥压迫导致血流切变力增高产生适应性反应，对内皮细胞有保护作用，而其近段内皮细胞由于切变力较低容易被损伤，成为动脉粥样硬化发生的基础。有其他研究证实，心肌桥有促发或加速其前段冠状动脉发生粥样硬化的倾向，且与心肌桥狭窄程度有关。
有研究发现，细胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α和TNF-γ与冠状动脉狭窄呈显著正相关，细胞因子升高是冠心病发生的独立危险因素。
同型半胱氨酸致动脉粥样硬化的机制涉及细胞和分子水平的多个环节。有学者在对体外血管钙化模型试验基础上提出，同型半胱氨酸对血管钙化具有促进作用。
有研究发现，黏着斑激酶在血管内膜增殖中起重要作用，大鼠主动脉球囊损伤后，黏着斑激酶表达与活性增加。
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有人通过病理观察发现，不稳定型心绞痛患者心肌内微栓子明显多于稳定型心绞痛，微栓子可能是不稳定型心绞痛发生的原因之一，其病理生理过程还需进一步研究。另外，有动物试验证明，阿司匹林可能通过抗炎作用抑制动脉粥样硬化斑块的进展，并且呈剂量相关性，但对于人体使用的最优剂量仍需商榷。
临床诊疗方面，OASIS登记试验中国地区协作组报告，对中国38家医院2290例急性心肌缺血综合征病人调查显示，在中国大陆非ST段抬高的急性冠脉综合征以不稳定型心绞痛为主。患者在住院期间接受的治疗与国外并无显著差异，主要死因为严重心律失常和猝死。但患者出院后的治疗和预防心血管病事件应引起医师关注。
有人通过临床研究证实，我国高危急性冠脉综合征病人介入治疗前应用依诺肝素安全有效，与国外研究结果相似。另外，有报告提出，急性心肌梗死理想再灌注的观念，强调在介入治疗急性心肌梗死恢复冠状动脉大血管血液供应的同时，还要确保其小动脉和微血管有足够的血液流量。
, http://www.100md.com
有人报告了经胸壁声学造影二次谐波多普勒技术，提供了一种无创性探测冠状动脉血流速度和血流储备的方法。
北京大学第一医院率先将Percusurge远端保护装置用于急性心肌梗死的介入治疗，取得了很好的效果。北京朝阳医院报告，AngioguardTM远端保护装置在急性心肌梗死急诊介入治疗中可改善患者术后的远端心肌血流灌注，提高心功能。
涂层支架在介入治疗中得到了更广泛的应用。有研究初步证明，雷帕霉素涂层支架和地塞米松涂层支架等在临床应用中取得较好的疗效。
另外，有人对初次急性心肌梗死患者采用粒细胞集落刺激因子动员自体骨髓干细胞进行“干细胞原位移植疗法”，初步证明能减小心肌梗死范围，改善心功能。
心律失常
北京大学人民医院报告了该院1995年以来进行的513例仅在体表心电图和导管深度指导下，应用顶端球囊漂浮电极导管施行心脏临时起搏的病例，并说明该技术的安全性和可行性。
, 百拇医药
有学者采用心内非接触式标测指导特发性左心室室性心动过速和右心室流出道室性心动过速均显示效果良好。
有人对43例顽固性阵发性心房颤动患者在环状标测电极指导下行肺静脉电位记录和分析，发现肺静脉与心房之间电连接类型多为单束状和双束状，由此认为在大多数情况下，只需在肺静脉与心房连接处行点状或节段状消融即可达到完全电隔离的效果。
有研究发现，阵发性房颤患者行心房—大静脉电隔离后，静脉—心房传导恢复及遗留未进行电隔离的大静脉可能是房颤复发的原因，且对于复发病例进行经验性全部大静脉肌袖电隔离治疗，可满意控制房颤发作。
有研究者指出，部分阵发性房颤伴病窦综合征的患者，导管射频消融电隔离大静脉能完全消除房颤发作，窦房功能也可以恢复，说明部分快—慢综合征患者的病窦综合征表现可能是继发性和可逆性的。
心力衰竭
, 百拇医药
中国心血管健康多中心合作研究组应用四阶段整群随机抽样方法，在中国10省市抽样调查35～74岁城乡居民15518人，结果显示，心力衰竭心衰患病率为0.9%，随年龄增高，心衰患病率显著上升，女性患病率1.0%高于男性0.9%，北方明显高于南方1.4%对0.5%，城市人群患病率高于农村1.1%对0.8%。由于我国冠心病和高血压发病仍呈上升趋势，人口老龄化趋势明显，心衰正成为我国心血管病领域的重要公共卫生问题。
基础研究方面，有研究显示，β1、α1、AT1受体的自身抗体不仅存在于多种心脏病心衰患者的血清中，而且抗体滴度也明显高于正常组。提示多重免疫学机制可能参与心衰和或心肌重塑的病理生理过程。
有研究者对异丙肾上腺素诱导的心衰大鼠使用β3受体激动剂2～6周后发现，β3AR mRNA水平在衰竭心脏比非衰竭心脏明显增高，应用β3AR激动剂后可明显加重心衰，增加病死率。动物实验发现，非选择性β肾上腺素能受体阻滞剂卡维地洛较美托洛尔更能下调心室细胞外基质蛋白和逆转肌球蛋白同工酶转换。
, 百拇医药
关于心衰的治疗，卡维地洛临床试验协作组最近报告，对于轻、中度慢性心衰患者在心衰标准用药基础上由小剂量开始使用卡维地洛，并逐步递增至目标剂量，7个月后患者左室舒张末期容量和收缩末期容量较安慰剂均显著缩小。另有试验指出，卡维地洛能降低心钠素和脑钠素的浓度。
另外，对常规用药加比索洛尔治疗心衰的随机对照试验同样证实，比索洛尔可延缓心室重构，改善心功能。在药物递增过程中，患者血压和心率变化呈U形，且最低值并不都是在最大剂量下产生。另有试验显示，我国心功能不全患者对比索洛尔的耐受剂量与国外相似。
SARS的心脏损害
今年SARS的流行对我国人民的生命和健康造成了巨大危害。由于SARS病毒可损害多个器官。许多学者正在进行有关SARS病毒对心血管系统影响的研究。
有研究发现，在心脏等多种脏器中可检测到SARS病毒。有人对69例患者统计发现，其中48例69.57%出现心脏损害，生化检查表现为心肌酶谱表现异常，大部分患者有心电图改变，出现与体温不相称的窦性心动过速，部分患者出现房性期前收缩和ST-T变化。其他临床观察也发现SARS患者可出现多种血清酶学的改变，肌酸激酶CK、肌酸激酶同功酶CK -MB、乳酸脱氢酶LDH、天冬氨酸转氨酶AST、肌钙蛋白ITnI、肌红蛋白MYO升高和心电图异常均提示可能的心肌损伤，病理显示心肌细胞局部变性。但也有学者认为，SARS患者AST、CK和LDH呈一过性增高，系来自心肌外的组织，SARS病毒导致心肌损伤的发生率并不高，且对患者左心功能无显著影响。
SARS作为一种新的传染病种突然暴发，传染性强，危害极大，中外学者对该病将继续深入研究。
展望
近年来，我国心血管病学发展迅速，研究热点不断涌现。干细胞移植、基因疗法等虽然尚未成熟，但为冠心病、原发性高血压等病的治疗提供了新的方法和理念。涂层支架、远端保护装置等新器械、新技术的出现极大地提高了介入治疗的成功率和安全性。心血管病学的基础研究也得到很大的重视。同时，也应看到，我国冠心病、高血压患者人数正继续增加，人口日趋老龄化，心血管病防治工作任重而道远。我们相信，在新的一年里，我国医务工作者同心同德、锐意进取，我们在心血管病领域里必将取得更大的成就。, 百拇医药