心脏电复律的适应证与复律规程(下)
http://www.100md.com
中华心血管医学网
(二)体内电复律
大量体外复律未成功者，采用体内复律可以转复为窦律。鉴于其具有潜在出血危险，通常不使用华法令抗凝，而以肝素替代。复律前后的抗心律失常的应用同体外复律。
指南要求实施体内电复律的医技人员必须掌握相关的理论知识和操作技能(参见表2)
表2 体内电复律所需认知能力及技能
认知能力 技 能
腔内电生理检查的原则 腔内电生理的诊断性检查
腔内电复律的原理，电极导管和胸壁电极的性能等 准确放置不同作用腔内电极的能力
经静脉导管术和腔内直流电复律的适应证和并发证 熟悉导管特性、同步功能及电复律设备
直流电的安全发放和电极导管所释放的能量界值 确定安全放电的时间和能量大小的能力
镇静和麻醉的应用 掌握心电监护仪
静脉抗心律失常药物的应用 处理并发症的能力，如临时起博和除颤技术
体外电复律的认知能力 镇静和气道管理能力
1.胸内电复律/除颤
临床实践证明，只要有足够的电流(至少1~3A)通过心脏，胸外和胸内电击效果相同，故目前多采用经胸电复律/除颤术，既可避免创伤性手术，又不致因开胸延误抢救时机。而胸内电复律/除颤仅用于心脏直视手术中，与心脏直视手术体外循环中止后，体温已达33℃时心脏仍未复跳，应给予直流电体内除颤。胸内除颤电极板一个置于右室面，另一个置于心尖部，为避免心肌灼伤，心脏表面应洒满生理盐水。因电极板直接接触心肌，故所需电能较小，并可反复应用，电能常为20-30J，一般不超过70J，近来主张从更低的能量(3-5J)开始，94%的病例可在20J以下获得成功。对反复电除颤无效的顽固性室颤，可直接心腔内注射利多卡因或溴苄胺，提高室颤阈值，再行电除颤。
2.经静脉电极导管心内电复律/除颤
该技术是经静脉插入电极导管至心内由直流电复律/除颤器释放电脉冲对快速心律失常进行低能量电复律/除颤，途径可在颈内，锁骨下及股静脉进行电极放置，电极的放置有右心房-左肺动脉，右心房-冠状窦两种形式，其中双螺旋电极除颤效果显著高于单螺旋电极。具有以下优点：①电流均可避开高阻抗的心外组织，只需极低能量，同步电复律和非同步电除颤的有效能量分别降至0.025~2J和15J，一般最大不超过40J。②对心肌损伤小，甚或无损伤。③无皮肤灼伤。④可反复多次应用。⑤不需麻醉。⑥其导管电极尚能用于心内电生理研究和急诊临时起搏。因此，特别适用于反复发作性、致死性或伴有病态窦房结综合征和房室传导阻滞的快速性心律失常患者和心内电生理诊疗手术中。国外已用于临床，安全有效，尤其适用于体外复律/除颤无效时。缺点为具一定创伤性，需住院进行，费用-效益比较差。
3.经食管电极导管直流电复律/除颤
经食管心房起搏和程序刺激技术不仅用以进行心脏电生理检查，而且可用于终止室上性心动过速和心房扑动等，是一种无创、安全、简便易行的临床检查和治疗手段。
该技术应用之初是将一特制的食管电极导管置于食管内，另一电极置于心前区，同步电复律所需电能为20~60J。经改进，将两个电极均置于贴近左心房的食管内，分别以远端和近端电极作为阴极和阳极，由于更多地避开心外组织，电击能量得以大幅度下降。与经胸电复律/除颤相比，有以下特点：①电击所需能量低。②电击成功率高，房颤转复成功率约75%，而房扑、室上速、室速的转复成功率几达100%。③对多次经胸高能电除颤失败的顽固性室颤亦可除颤成功。④一般不需麻醉。⑤但此法导致的Ⅲ度房室传导阻滞和非持续性室速 发生率较高，达60%。该技术尚待改进，使食管电极导管构型和安置更合理，降低心律失常并发症，其必将成为一种有前途的治疗快速心律失常的新方法。
4.植入式心房复律除颤器(IAD)
⑴ 目前普遍公认的适应证为：症状性的，发作不甚频繁，持续时间较长而药物转复无效的阵发性房颤。禁忌证：反复发作的持续性房颤或发作时间短，可自行转复的初发或阵发性房颤以及永久性房颤。由于费用-效益比高，临床尚未推广应用。
⑵ 操作：所有病人均经皮穿剌放置3根具有大表面积的特制电极导管，其中固定于右房耳的6cm圈状电极和漂浮于冠状静脉窦远端的6cm圈状电极作为复律电极构成除颤导联系统；另一根双极涂锡电极固定于右室心尖部，参与R波同步感知，放电能量2-10J，采用双相波型。可程控以检测房颤及发放电击复律。放电时确保电极导管运离房室结和希氏束。由于AF为非即刻致命性心律失常，因此电击可通过手控或延迟进行，可在医生监护并镇静状态下进行电击复律，亦可由病人自己在家里实施复律。可以同样或较高能量重复被电直至转复成功。总有效率为90%，1/3以上病人需上次以上电击，无诱发室性心动过速的报道。一旦并发缓慢心律，可即刻行心房和(或)心室起博。
5.ICD
其适应证和禁忌证参阅1998年美国ACC/AHA重新修订的ICD治疗指南其复律/除颤程序及有关参数设置根据患者腔内电生理检查程控确定。除外自动感知，识别并以ATP或自动电击除颤方式终止室速或室颤/室扑。
6.房室双腔复律除颤器
由于25%植入ICD者并发阵发房颤，人们研制出这种全能双腔除颤器，集IAD和ICD功能于一身。其适应证暂认为等同于IAD和ICD。对房颤和快速室性心动过速鉴别能力强，最新一代(GEMⅢ AT，Metronic)除颤器的电击除颤可由病人自己完成，或程控为病人未醒状态下实施，以确保房颤出现24小时内得到复律。该装置还可能过高频起博方式终止17%的房颤时间。尚有待病例积累和多中心研究。
四、 特殊情况下的电复律
1.洋地黄中毒所致心律失常
洋地黄中毒时常见的心律失常包括室早二联律或三联律，交界性心动过速以及各种不同程度的传导阻滞。此时心肌兴奋性增高，对电击的敏感性增加，电击可引起恶性心律失常。因此，原则上洋地黄中毒时禁忌电复律/除颤治疗，若快速心律失常伴严重血流动力学障碍需紧急电复律/除颤时，应从低电能(5J)开始，无效时逐渐加大电能，必要时可于复律前静脉注射利多卡因或苯妥英钠，尽量减少或避免严重室性心律失常发生。
2.安置了心脏起搏器患者
目前，心脏起搏器多应用Zinner二极管保护起搏器电路，当高能电被感知后二极管开关闭合产生短路，使起搏器能耐受距起搏器2～4英寸距离的400J电能。但如电极板距离心脏起搏器过近，则有可能导致起搏器的阈值升高，急性或慢性感知障碍，起搏器频率奔放，可逆或不可逆的微处理器程序改变等。因此对安置了起搏器患者行电复律/除颤时应采取以下措施：尽可能用最低有效电能量；电极板放置位置应距离起搏器不少于10cm；尽量用前后位放置电极板；电击后立即测试起搏器功能，重新程控起搏器。
3.怀孕期间的电复律/除颤
患者怀孕期间可能会发生多种快速心律失常，有时需电击治疗。电复律/除颤时，到达胎儿心脏的电能很小，引起胎儿室颤的机率很低。国内外均有报道孕妇接受多次高能电复律治疗，分娩的婴儿正常。说明怀孕期间电复律/除颤是安全的。但实施电复律时仍应监测胎儿心电图，尽量选择低有效电能量。
参考文献
1. Boriani G, Bartolini P, Biffi M, et al. Atrial signal analysis and defibrillation threshold assessment in chronic persistent and reinduced atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol.,2002,13(5):449-454.
2. 《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部，中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会.关于心房颤动病人治疗的建议.中国心脏起搏与心电生理杂志，2002， 16(3)， 161-173.
3. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 6: advanced cardiovascular life support: section 2: Defibrillation. Circulation, 2000, 102(Suppl I):I90-I94.
4. Schneider T, Martens PR, Paschen H, et al. Multicenter, randomized, controlled trial of 150-J biphasic shocks compared with 200- to 360-J monophasic shocks in the resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest victims. Circulation.,2000,102(15):1780-1787.
5. Jorlar JA, Kessler DJ, Welch PJ, et al. Effects of repeated electrical defibrillations on cardiac troponin I levels. Am J Cardiol, 1999, 83: 270-272.
6. Cummins RO, Hazinski MF, Kerber RE, et al. Low-energy biphasic waveform defibrillation: evidence-based review applied to emergency cardiovascular care guidelines: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association Committee on Emergency Cardiovascular Care and Pediatric Resuscitation. Circulation, 1998, 97: 1654-1667.
7. 方圻主编. 现代内科学.北京人民军医出版社，1998，1074-1090.
8. Bossaert L, Callanan V, Cummins RO. Early defibrillation: an advisory statement by the advanced life support working group of the international liaison committee on resuscitation. Resuscitation, 1997, 34: 113-114.
9. Cooper JM,Katcher MS,Orlov MV. Implantable devices for the treatment of atrial fibrillation. N Engl J Med ,2002,346(26):2062-8.
10. Richard G,Trohman RG,Joseph E, et al.Direct current cardioversion: indication, techniques and recent advances.Crit Care Med,2000,28(10 Suppl):N170-3.
11. Marenco P, Wang PJ, Link MS, et al.Improving survival from sudden cardic arrest:the role of the automated external defibrillator.JAMA,2001,285(9):1193-1200.
12. American College of Cadiology/American Heart Association clinical competence statement on invasive electrophysiology studies. Catheter ablation, and cardioversion: a report of the American College of Cadiology/American Heart Association/American College of Physicians-American Society of Internal Medicine Task Force on Clinical Competence.Circulation,2000,102:2309-2320.
13. Yurchak PM.Clinical competence in elective direct current(DC) cardioversion: a statement for physicians from the ACP/ACC/AHA Task Force on Clinical Priviledges in Cardiology.Circulation,1993,88:342-345.
14. ACC/AHA guidelines for implantation of cardiac pacemaker and antiarrhythmia devices:A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Pacemaker Implantation).J Am Coll Cardiol,1998,31:1175-1209.
黄从新