http://www.100md.com
陈永祥 冯桂林 许 勇 牛 涛 刘骁雄
胸部外伤临床较常见，我院自1992年10月～1998年9月共收治胸部外伤病人315例，其中施行胸腔闭式引流术112例，占胸部外伤病人的35.8%。现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组共112例，其中男98例，女14例；年龄5～72岁，平均35.4岁。锐性伤31例(占27.7%)，钝性伤81例(占72.3%)。本组病人均有血胸、气胸或血气胸，多合并肋骨骨折，肺挫裂伤，ARDS，创伤性窒息，气管或支气管损伤，膈肌破裂，心脏损伤以及颅脑损伤，腹腔脏器损伤，脊柱四肢骨折等。
1.2 胸腔引流情况：本组病人均经胸片、CT、B超或胸腔穿刺明确诊断为血气胸后施行胸腔闭式引流术。单纯置上胸部引流20例，下胸部引流79例，同时置上、下胸部引流13例。右侧置胸引流管35例，左侧置胸引流管87例，其中双侧置胸引流管10例。外伤至置胸引流管时间2小时～10天，留置胸引管时间3～45天，平均7天。引流气体时间1小时～7天，引流液体量500～6000ml。
2 结果
本组治愈105例，治愈率93.7%。死亡7例，死亡率6.3%。死亡原因包括伤及心脏大血管2例，纵隔气肿1例，胸腹联合伤2例，严重颅脑外伤2例。有9例闭式引流术后动态观察有开胸指征，其中1例闭式引流术后发现有大量气体持续不断引出，并有咯血，复查胸片示肺不张，纤维支气管镜明确诊断为右主支气管断裂。手术修补：2例通过观察明确为胸内进行性出血，行剖胸术处理损伤病变及出血；3例动态观察有膈肌破裂，经胸或经腹手术修补；2例凝固性血胸，行开胸清除凝血；1例引流1周仍有气体不断引出，疑有严重肺裂伤或支气管断裂，开胸探查未发现异常，后仔细检查发现为引流管破损漏气所致。
3 讨论
3.1 胸腔引流的适应症：胸部外伤在临床上比较常见，严重胸外伤致出血、气胸者需采取胸腔闭式引流处理，而且往往经胸腔闭式引流即能达到治愈的目的，很少需要再次开胸手术(仅占8.04%)。因此，胸腔闭式引流术在处理胸部外伤时占有十分重要的地位。早期进行胸腔闭式引流术，既可及时引出胸腔内积气、积血，使肺组织早期膨胀，防止肺不张、肺部感染及脓胸等并发症，又有助于观察有无进行性出血，预防张力性气胸。对于张力性气胸患者，一经诊断明确应立即施行胸腔闭式引流术，是挽救生命的最有效的措施。胸外伤胸腔闭式引流术主要适应症有：①张力性气胸；②开放性气胸经清创术后缝闭伤口者；③中等量(超过第4前肋平面)以上血胸；④中等量(肺组织压缩30～60%)以上闭合性气胸，经穿刺后又复发者。
3.2 选择合适的引流部位：胸部外伤胸腔闭式引流术应适当安置胸腔引流管。单纯气胸者，应置上胸部引流管，常规部位在锁骨中线第2肋间，有作者〔1〕认为，对包裹在高于第2肋间的胸顶部需引流病变的治疗及第2、3肋间有粘连的气胸，可经第1肋间安置胸引管，也是安全可靠的，但必须熟知第1肋间相邻胸顶部诸血管的正常解剖，熟练掌握手术操作要点。也有作者〔2〕认为，经锁骨中线第2肋间插管虽然操作简易、迅速、排气可靠，但亦有疼痛明显，遗留瘢痕、影响美观等不足之处，建议选在腋中线或腋前线的第3肋间插管同样有理想的引流效果，有待进一步探讨。单纯血胸者，应置下胸部引流管为宜，一般选腋后线与腋中线的第5～6肋间。笔者体会腋后线更合适，能使引流管在病人仰卧位时处于最低位置，且不受压，这样更有利于彻底引流。对怀疑有膈疝者，置管入口应较一般为高，可自上胸廓指向横膈插入胸腔，以免损伤脱入的内脏〔3〕。对同时存在血气胸者，主要根据当时以积气为主还是以积血为主，一般置下胸部引流管为宜，也可同时置上、下胸部引流管，或先置下胸部引流管再根据引流情况选择补置上胸部引流管或胸腔穿刺，以达到彻底引流的目的。若存在粘连包裹局限，可根据X线或B超定位置胸部引流管，有时双侧胸腔可置数根引流管，依病情需要而定。
3.3 胸腔引流的并发症：胸腔闭式引流术是外科医生必须熟练掌握的基本操作之一，尽管如此，在具体操作时仍难免有并发症。我们在实际工作中遇到的并发症有：(1)引流管位置不在胸腔内。由于经验不足或脂肪及肌肉层较厚，引流管可滑至肋骨外置于皮下或肌肉深面，此时引流管无气体及液体引出，水柱也不波动应及时调整，重新置入胸腔内。我们曾有2例发生此种情况，因此置入引流管后应立即接上水封瓶，观察水柱波动及引流情况证实引流管确实在胸腔内，再行固定为宜。(2)引流管插入腹腔。我们体会引流管应不低于第7肋间，否则会损伤横膈及腹内脏器。曾有1例胸腹联合伤患者经第9肋间置管，剖腹探查时发现引流管通过膈肌置入腹腔，幸好引流管未损伤腹腔脏器。(3)引流管过深或过浅。若引流管置入胸腔过浅，在病人变动体位时引流管可脱出胸膜腔；若引流管置入过深靠近心脏，可使心率紊乱，引流管插至胸顶，可侵蚀大血管，因此引流管置入胸腔长度应适中，一般为3～5cm，以保证引流管侧孔在胸膜腔内即可。
3.4 强调胸腔引流术后动态观察：胸腔闭式引流术后须注意密切动态观察胸引量及其性质，特别在早期，因有一部分病人在观察过程中需开胸手术治疗。有下列情况者需开胸手术：①对于气胸引流者，若气体连续不断引出超过一周，在仔细检查保证引流管系统密封无损的前提下，应考虑有肺较大较深的裂口、气管、支气管及食管损伤的可能。②对于血胸引流者，如开始引流出1000～1500ml，或随后每小时引流量达200～300ml，均应认为系进行性血胸〔4〕，是开胸探查的指征。③若经置引流管后引流不畅，胸部情况不见好转，或逐渐加重者，应考虑有凝固性血胸、膈肌破裂等可能，可进一步检查，明确诊断，及时合理治疗。
3.5 引流管的拔除：引流管留置时间一般为2～3天。如24小时内水柱波动1～2cm，且不再有气体、液体排出，经X线检查肺膨胀良好者，即可拔除引流管，但具体拔管时间须根据引流量而定。对于迟发性血气胸引流时间应以不少于1周为宜〔5〕，若引流3周以上仍超过每天50ml，引出液为淡黄色，多考虑引流管本身局部刺激所致，因为引流管本身在胸腔内刺激，每天仍可产生100ml胸液〔3〕。据此可及时拔除引流管动态观察，再结合胸腔穿刺治疗。我们有3例置管时间超过3周，其中1例超过6周，每日引流量仍在100～200ml，拔管后胸穿两次痊愈。
作者单位：陈永祥 冯桂林 许 勇 牛 涛 刘骁雄(宁夏自治区医院 750021)
参考文献
1 陈克能，雷道鑫，赵廉，等.经第1肋间穿刺引流胸腔的解剖学可行性及临床意义.中华胸心血管外科杂志，1997，13：88～90
2 张旭，张朝满.气胸引流部位的改进.中华胸心血管外科杂志，1998，14：247
3 W.格林斯著，梁其琛校.胸部损伤.上海翻译出版公司，1987.159，56
4 吴阶平.裘法祖主编.黄家驷外科学.第五版下册.北京：人民卫生出版社出版，1996.1543
5 许勇.胸部创伤的治疗.宁夏医学杂志，1995，17：358
责编：马兴忠
(收稿：199811—09 修回：1999—02—08)
宁夏医学杂志
NINGXIA MENICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第5期 Vol.21 No.5
胸部外伤临床较常见，我院自1992年10月～1998年9月共收治胸部外伤病人315例，其中施行胸腔闭式引流术112例，占胸部外伤病人的35.8%。现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组共112例，其中男98例，女14例；年龄5～72岁，平均35.4岁。锐性伤31例(占27.7%)，钝性伤81例(占72.3%)。本组病人均有血胸、气胸或血气胸，多合并肋骨骨折，肺挫裂伤，ARDS，创伤性窒息，气管或支气管损伤，膈肌破裂，心脏损伤以及颅脑损伤，腹腔脏器损伤，脊柱四肢骨折等。
1.2 胸腔引流情况：本组病人均经胸片、CT、B超或胸腔穿刺明确诊断为血气胸后施行胸腔闭式引流术。单纯置上胸部引流20例，下胸部引流79例，同时置上、下胸部引流13例。右侧置胸引流管35例，左侧置胸引流管87例，其中双侧置胸引流管10例。外伤至置胸引流管时间2小时～10天，留置胸引管时间3～45天，平均7天。引流气体时间1小时～7天，引流液体量500～6000ml。
2 结果
本组治愈105例，治愈率93.7%。死亡7例，死亡率6.3%。死亡原因包括伤及心脏大血管2例，纵隔气肿1例，胸腹联合伤2例，严重颅脑外伤2例。有9例闭式引流术后动态观察有开胸指征，其中1例闭式引流术后发现有大量气体持续不断引出，并有咯血，复查胸片示肺不张，纤维支气管镜明确诊断为右主支气管断裂。手术修补：2例通过观察明确为胸内进行性出血，行剖胸术处理损伤病变及出血；3例动态观察有膈肌破裂，经胸或经腹手术修补；2例凝固性血胸，行开胸清除凝血；1例引流1周仍有气体不断引出，疑有严重肺裂伤或支气管断裂，开胸探查未发现异常，后仔细检查发现为引流管破损漏气所致。
3 讨论
3.1 胸腔引流的适应症：胸部外伤在临床上比较常见，严重胸外伤致出血、气胸者需采取胸腔闭式引流处理，而且往往经胸腔闭式引流即能达到治愈的目的，很少需要再次开胸手术(仅占8.04%)。因此，胸腔闭式引流术在处理胸部外伤时占有十分重要的地位。早期进行胸腔闭式引流术，既可及时引出胸腔内积气、积血，使肺组织早期膨胀，防止肺不张、肺部感染及脓胸等并发症，又有助于观察有无进行性出血，预防张力性气胸。对于张力性气胸患者，一经诊断明确应立即施行胸腔闭式引流术，是挽救生命的最有效的措施。胸外伤胸腔闭式引流术主要适应症有：①张力性气胸；②开放性气胸经清创术后缝闭伤口者；③中等量(超过第4前肋平面)以上血胸；④中等量(肺组织压缩30～60%)以上闭合性气胸，经穿刺后又复发者。
3.2 选择合适的引流部位：胸部外伤胸腔闭式引流术应适当安置胸腔引流管。单纯气胸者，应置上胸部引流管，常规部位在锁骨中线第2肋间，有作者〔1〕认为，对包裹在高于第2肋间的胸顶部需引流病变的治疗及第2、3肋间有粘连的气胸，可经第1肋间安置胸引管，也是安全可靠的，但必须熟知第1肋间相邻胸顶部诸血管的正常解剖，熟练掌握手术操作要点。也有作者〔2〕认为，经锁骨中线第2肋间插管虽然操作简易、迅速、排气可靠，但亦有疼痛明显，遗留瘢痕、影响美观等不足之处，建议选在腋中线或腋前线的第3肋间插管同样有理想的引流效果，有待进一步探讨。单纯血胸者，应置下胸部引流管为宜，一般选腋后线与腋中线的第5～6肋间。笔者体会腋后线更合适，能使引流管在病人仰卧位时处于最低位置，且不受压，这样更有利于彻底引流。对怀疑有膈疝者，置管入口应较一般为高，可自上胸廓指向横膈插入胸腔，以免损伤脱入的内脏〔3〕。对同时存在血气胸者，主要根据当时以积气为主还是以积血为主，一般置下胸部引流管为宜，也可同时置上、下胸部引流管，或先置下胸部引流管再根据引流情况选择补置上胸部引流管或胸腔穿刺，以达到彻底引流的目的。若存在粘连包裹局限，可根据X线或B超定位置胸部引流管，有时双侧胸腔可置数根引流管，依病情需要而定。
3.3 胸腔引流的并发症：胸腔闭式引流术是外科医生必须熟练掌握的基本操作之一，尽管如此，在具体操作时仍难免有并发症。我们在实际工作中遇到的并发症有：(1)引流管位置不在胸腔内。由于经验不足或脂肪及肌肉层较厚，引流管可滑至肋骨外置于皮下或肌肉深面，此时引流管无气体及液体引出，水柱也不波动应及时调整，重新置入胸腔内。我们曾有2例发生此种情况，因此置入引流管后应立即接上水封瓶，观察水柱波动及引流情况证实引流管确实在胸腔内，再行固定为宜。(2)引流管插入腹腔。我们体会引流管应不低于第7肋间，否则会损伤横膈及腹内脏器。曾有1例胸腹联合伤患者经第9肋间置管，剖腹探查时发现引流管通过膈肌置入腹腔，幸好引流管未损伤腹腔脏器。(3)引流管过深或过浅。若引流管置入胸腔过浅，在病人变动体位时引流管可脱出胸膜腔；若引流管置入过深靠近心脏，可使心率紊乱，引流管插至胸顶，可侵蚀大血管，因此引流管置入胸腔长度应适中，一般为3～5cm，以保证引流管侧孔在胸膜腔内即可。
3.4 强调胸腔引流术后动态观察：胸腔闭式引流术后须注意密切动态观察胸引量及其性质，特别在早期，因有一部分病人在观察过程中需开胸手术治疗。有下列情况者需开胸手术：①对于气胸引流者，若气体连续不断引出超过一周，在仔细检查保证引流管系统密封无损的前提下，应考虑有肺较大较深的裂口、气管、支气管及食管损伤的可能。②对于血胸引流者，如开始引流出1000～1500ml，或随后每小时引流量达200～300ml，均应认为系进行性血胸〔4〕，是开胸探查的指征。③若经置引流管后引流不畅，胸部情况不见好转，或逐渐加重者，应考虑有凝固性血胸、膈肌破裂等可能，可进一步检查，明确诊断，及时合理治疗。
3.5 引流管的拔除：引流管留置时间一般为2～3天。如24小时内水柱波动1～2cm，且不再有气体、液体排出，经X线检查肺膨胀良好者，即可拔除引流管，但具体拔管时间须根据引流量而定。对于迟发性血气胸引流时间应以不少于1周为宜〔5〕，若引流3周以上仍超过每天50ml，引出液为淡黄色，多考虑引流管本身局部刺激所致，因为引流管本身在胸腔内刺激，每天仍可产生100ml胸液〔3〕。据此可及时拔除引流管动态观察，再结合胸腔穿刺治疗。我们有3例置管时间超过3周，其中1例超过6周，每日引流量仍在100～200ml，拔管后胸穿两次痊愈。
作者单位：陈永祥 冯桂林 许 勇 牛 涛 刘骁雄(宁夏自治区医院 750021)
参考文献
1 陈克能，雷道鑫，赵廉，等.经第1肋间穿刺引流胸腔的解剖学可行性及临床意义.中华胸心血管外科杂志，1997，13：88～90
2 张旭，张朝满.气胸引流部位的改进.中华胸心血管外科杂志，1998，14：247
3 W.格林斯著，梁其琛校.胸部损伤.上海翻译出版公司，1987.159，56
4 吴阶平.裘法祖主编.黄家驷外科学.第五版下册.北京：人民卫生出版社出版，1996.1543
5 许勇.胸部创伤的治疗.宁夏医学杂志，1995，17：358
责编：马兴忠
(收稿：199811—09 修回：1999—02—08)
宁夏医学杂志
NINGXIA MENICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第5期 Vol.21 No.5