急性心肌梗死的诊断和静脉溶栓治疗
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中华心血管医学网
在美国，每年有90万人患急性心肌梗死(AMI)，其中死亡约22.5万人。半数以上死于症状发作后1小时和到达急诊室之前。30多年来的实践我们已认识到，大多数心脏猝死是又致死性心律失常所致，目前冠心病监护病房(CCU)的成立以及其它复苏技术的提高无疑减低了患者死亡的危险。最近发展成熟的溶栓疗法能更有效地治疗AMI，及早开通梗死相关动脉不仅能降低AMI患者的死亡率，同时可缩小梗死面积和改善心功能。我国地域广阔、人口众多，在广大基层医疗单位普及这一技术无疑会使更多的AMI患者受益，这也是我们国家卫生部所开展的十年百项计划以推广AMI溶栓治疗的社会价值。
一、AMI的诊断和处理原则
AMI的诊断标准：具有以下三条标准中的两条①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的动态演变；③心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。
AMI治疗指南明确指出：
, 百拇医药
1、 对就诊于急诊室的AMI患者应在10分钟之内完成临床检查和12导联心电图。从就诊至开始溶栓治疗的时间应<30分钟。
2、 (1)ST段抬高(两个或两个以上相邻导联抬高0.1mv以上)，时间<小时，年龄<75岁。(2)束支传导阻滞(影响ST段分析)和提示AMI的病史。无论男性还是女性、有无糖尿病、血压(收缩压<180mmHg)心率或陈旧性MI病史如何，均可获益于治疗。
心电图(ECG)和缺血性胸痛病史是目前筛查心肌缺血和MI患者最有效的方法。在急诊室行12导联ECG是诊断过程的关键，因为明确的ST段抬高有助于选择能从再灌注治疗中获益的患者。
对AMI患者早期及时治疗可以提高患者的存活率并改善左心室收缩功能。临床医务人员在迅速到达现场后，应尽快采集病史、体格检查、描记心电图和初步处理，并立即转往医院。
二、院前急救
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流行病学调查发现，AMI死亡的患者约50%在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。其原因有(1)患者就诊延迟；(2)院前转运、入院后诊断和治疗准备所虚的时间过长，其中以患者就诊延迟所耽误的时间最长。因此，AMI院前急救重要的是帮助患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理和转运所需的时间。
通过健康宣教，对大众普及有关心血管疾病预防和急救知识，可缩短AMI患者就诊延迟所耽误的时间。帮助患有心脏病或有AMI高危因素的患者提高识别AMI的能力，以便自己一旦发病立即采取以下急措施：(1)停止任何主动活动和运动；(2)立即舌下含服硝酸甘油1片(0.6mg)，每5分钟可以重复使用。
AMI患者被送达医院急诊室后，医生应尽快作出诊断并及早开始再灌注治疗。对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住冠心病监护病房(CCU)开始溶栓，或在90分钟内开始行PTCA治疗。在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确诊为AMI时，决不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间。
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三、一般治疗
AMI患者来院后立即给予一般治疗，重点是监测和防治AMI的不良事件和并发症。
1、 持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。
2、 卧床休息以降低心肌耗氧量。减少心肌损害。对血流动力学不稳定且无并发症的AMI患者一般卧床1~3天，对病情不稳定及高危患者卧床时间适当延长。
3、 建立静脉通道，保持给药途径畅通。
4、 镇痛：AMI时，剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋，产生心动过速，血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应迅速给予有效镇痛剂。可给吗啡3mg静脉注射，必要时每5分钟重复一次，总量不宜超过15mg。若出现呼吸抑制的副作用可给予纳洛酮0.4mg(最多3次)拮抗。
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5、 吸氧：AMI患者即使早期无并发症也应该给予鼻导管吸氧，以纠正因肺淤血和肺通气/血流失调所致的中度缺氧。
6、 硝酸甘油：AMI患者若无禁忌症通常使用硝酸甘油静脉滴注24~48小时，然后改用口服硝酸酯制剂。在低血压(<90mmHg)、严重心动过缓(<50次/分)、心动过速(>100次/分)和下壁伴右室梗死时应禁用或慎用。
7、 阿司匹林：若无禁忌症应立即服用阿司匹林150~300mg。
8、 纠正水、电解质和酸碱平衡失调。
9、 阿托品：用于下壁AMI伴有窦性心动过缓、心室停搏和房室传导阻滞的患者，0.5mg~1mg静脉注射，必要时每3~5分钟重复使用。总量<2.5mg。
10、 饮食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予流食和半流食。所有AMI患者均应使用缓泻剂。
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四、再灌注治疗
1、 溶栓治疗：冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上的血栓形成，冠状动脉急性闭塞，是导致ST段抬高的AMI的原因。然而，冠状动脉急性闭塞所致的心肌透壁性坏死需要一定时间，动物实验研究显示这一时间窗大约为6小时。溶栓时间越早，降低死亡率的效果越明显。发病6~12小时仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。溶栓治疗受益的机制包括挽救心肌和对梗死后心肌重构的抑制作用。
2、 溶栓的适应证和禁忌证：
适应证：
i. 持续的缺血性胸痛>30分钟，舌下含服硝酸甘油不缓解。
ii. 至少2个相邻的胸前导联或Ⅱ、Ⅲ和AVF三个肢体导联中至少两个出现ST段抬高(肢体导联≥0.1mV，胸导联≥0.2mV)。
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iii. 距离发病在12小时以内。
iv. 年龄<75岁。
对前壁AMI、低血压(收缩压<100mmHg)或心率增快(>100次/分)患者治疗意义更大。
禁忌证：
v. 既往有出血性脑卒中史，1年内有其它卒中和脑血管事件。
vi. 已知有颅内肿瘤。
vii. 近期(2~4周)活动性内脏出血(月经除外)。
viii. 可疑有主动脉夹层。
ix. 就诊时存在严重且不能控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史。
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x. 目前在使用治疗剂量的抗凝药(INR在2~3)
xi. 已知的出血倾向。
xii. 2~4周内有创伤，包括头外伤、由于创伤行心肺复苏(CPR)或CPR时间>10分钟或3周内有外科手术史。
xiii. 不能压迫的血管穿刺。
xiv. 2~4周内的脏器出血。
xv. 曾使用(尤其在5天~2年内)链激酶/阿可尼普酶或曾对其过敏。
xvi. 妊娠。
xvii. 活动性消化性溃疡。
3、 溶栓药物的药理学和不同溶栓药物及其给药方法
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尿激酶(UK)和链激酶(SK)是第一代溶栓药物，不具有纤维蛋白选择性。第二代有重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)、重组单链尿激酶型纤溶酶原激活剂、前尿激酶、重组葡萄球菌激酶及其衍生物等，具有纤维蛋白选择特性。乙酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物具有相对纤维蛋白选择特性。第三代溶栓药物也已应用于临床，主要特点是半衰期延长。适合静脉推注给药，如rPA等。
选择溶栓药物应根据患者的疾病情况和经济能力来综合考虑。
a) 尿激酶：是我国应用最广的溶栓剂，根据我国的几项大规模临床试验结果，建议150万U左右于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500~10000U，每12小时一次，或低分子肝素皮下注射，每日2次。
b) 链激酶或重组链激酶：根据国际和我国进行的关于AMI的多中心临床试验结果证实，即60分钟内给予150万U静脉滴注是安全的。配合肝素皮下注射7500~10000U，每12小时一次，或低分子肝素皮下注射，每日2次。APSAC由于半衰期较长，可采用30万单位5~10分钟快速静脉注射的方法。
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c) rtPA：国外普遍采用加速的给药方案(即GUSTO方案)，首先静脉注射15mg，继之以30分钟静脉滴注0.75mg/kg(不超过50mg)，再在60分钟内静脉滴注0.5mg/kg(不超过35mg)。给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/小时静脉滴注，监测APTT调整肝素用量，使APTT维持在60~80秒。我国进行的TUCC(中国rtPA与尿激酶对比研究)试验，应用50mg rtPA(8mg静脉注射，42mg在90分钟内静脉滴注，肝素应用方法同上)也有较好的溶栓效果。
五、药物治疗
1、 硝酸酯类药物：降低心脏前负荷、减少心脏做功和心肌耗氧量、扩张冠状动脉和对改善左室重构有益。正常血压者收缩压降低10mmHg和高血压患者收缩压降低30mmHg为有效治疗剂量。在低血压(<90mmHg)、严重心动过缓(<50次/分)、心动过速(>100次/分)和下壁伴右室梗死时应禁用或慎用。
, 百拇医药 2、 抗血小板治疗：为AMI的常规治疗，溶栓前即应使用。常用的有阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷(clopidogrel)。前者为血小板内环氧化酶抑制剂，后者主要抑制ADP介导的血小板聚集。
3、 抗凝治疗：普通肝素或低分子肝素。
4、 β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙拮抗剂。
5、 洋地黄制剂：AMI 24小时内一般不用。
6、 其他：镁和极化液(GIK)。
六、并发症及其处理
1、 左心功能不全：急性左心衰和心源性休克。
2、 右室梗死和功能不全。
3、 并发心律失常。
4、 机械并发症。
北京大学人民医院心内科 王宏宇 胡大一, 百拇医药
一、AMI的诊断和处理原则
AMI的诊断标准：具有以下三条标准中的两条①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的动态演变；③心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。
AMI治疗指南明确指出：
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1、 对就诊于急诊室的AMI患者应在10分钟之内完成临床检查和12导联心电图。从就诊至开始溶栓治疗的时间应<30分钟。
2、 (1)ST段抬高(两个或两个以上相邻导联抬高0.1mv以上)，时间<小时，年龄<75岁。(2)束支传导阻滞(影响ST段分析)和提示AMI的病史。无论男性还是女性、有无糖尿病、血压(收缩压<180mmHg)心率或陈旧性MI病史如何，均可获益于治疗。
心电图(ECG)和缺血性胸痛病史是目前筛查心肌缺血和MI患者最有效的方法。在急诊室行12导联ECG是诊断过程的关键，因为明确的ST段抬高有助于选择能从再灌注治疗中获益的患者。
对AMI患者早期及时治疗可以提高患者的存活率并改善左心室收缩功能。临床医务人员在迅速到达现场后，应尽快采集病史、体格检查、描记心电图和初步处理，并立即转往医院。
二、院前急救
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流行病学调查发现，AMI死亡的患者约50%在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。其原因有(1)患者就诊延迟；(2)院前转运、入院后诊断和治疗准备所虚的时间过长，其中以患者就诊延迟所耽误的时间最长。因此，AMI院前急救重要的是帮助患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理和转运所需的时间。
通过健康宣教，对大众普及有关心血管疾病预防和急救知识，可缩短AMI患者就诊延迟所耽误的时间。帮助患有心脏病或有AMI高危因素的患者提高识别AMI的能力，以便自己一旦发病立即采取以下急措施：(1)停止任何主动活动和运动；(2)立即舌下含服硝酸甘油1片(0.6mg)，每5分钟可以重复使用。
AMI患者被送达医院急诊室后，医生应尽快作出诊断并及早开始再灌注治疗。对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住冠心病监护病房(CCU)开始溶栓，或在90分钟内开始行PTCA治疗。在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确诊为AMI时，决不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间。
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三、一般治疗
AMI患者来院后立即给予一般治疗，重点是监测和防治AMI的不良事件和并发症。
1、 持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。
2、 卧床休息以降低心肌耗氧量。减少心肌损害。对血流动力学不稳定且无并发症的AMI患者一般卧床1~3天，对病情不稳定及高危患者卧床时间适当延长。
3、 建立静脉通道，保持给药途径畅通。
4、 镇痛：AMI时，剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋，产生心动过速，血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应迅速给予有效镇痛剂。可给吗啡3mg静脉注射，必要时每5分钟重复一次，总量不宜超过15mg。若出现呼吸抑制的副作用可给予纳洛酮0.4mg(最多3次)拮抗。
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5、 吸氧：AMI患者即使早期无并发症也应该给予鼻导管吸氧，以纠正因肺淤血和肺通气/血流失调所致的中度缺氧。
6、 硝酸甘油：AMI患者若无禁忌症通常使用硝酸甘油静脉滴注24~48小时，然后改用口服硝酸酯制剂。在低血压(<90mmHg)、严重心动过缓(<50次/分)、心动过速(>100次/分)和下壁伴右室梗死时应禁用或慎用。
7、 阿司匹林：若无禁忌症应立即服用阿司匹林150~300mg。
8、 纠正水、电解质和酸碱平衡失调。
9、 阿托品：用于下壁AMI伴有窦性心动过缓、心室停搏和房室传导阻滞的患者，0.5mg~1mg静脉注射，必要时每3~5分钟重复使用。总量<2.5mg。
10、 饮食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予流食和半流食。所有AMI患者均应使用缓泻剂。
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四、再灌注治疗
1、 溶栓治疗：冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上的血栓形成，冠状动脉急性闭塞，是导致ST段抬高的AMI的原因。然而，冠状动脉急性闭塞所致的心肌透壁性坏死需要一定时间，动物实验研究显示这一时间窗大约为6小时。溶栓时间越早，降低死亡率的效果越明显。发病6~12小时仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。溶栓治疗受益的机制包括挽救心肌和对梗死后心肌重构的抑制作用。
2、 溶栓的适应证和禁忌证：
适应证：
i. 持续的缺血性胸痛>30分钟，舌下含服硝酸甘油不缓解。
ii. 至少2个相邻的胸前导联或Ⅱ、Ⅲ和AVF三个肢体导联中至少两个出现ST段抬高(肢体导联≥0.1mV，胸导联≥0.2mV)。
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iii. 距离发病在12小时以内。
iv. 年龄<75岁。
对前壁AMI、低血压(收缩压<100mmHg)或心率增快(>100次/分)患者治疗意义更大。
禁忌证：
v. 既往有出血性脑卒中史，1年内有其它卒中和脑血管事件。
vi. 已知有颅内肿瘤。
vii. 近期(2~4周)活动性内脏出血(月经除外)。
viii. 可疑有主动脉夹层。
ix. 就诊时存在严重且不能控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史。
, 百拇医药
x. 目前在使用治疗剂量的抗凝药(INR在2~3)
xi. 已知的出血倾向。
xii. 2~4周内有创伤，包括头外伤、由于创伤行心肺复苏(CPR)或CPR时间>10分钟或3周内有外科手术史。
xiii. 不能压迫的血管穿刺。
xiv. 2~4周内的脏器出血。
xv. 曾使用(尤其在5天~2年内)链激酶/阿可尼普酶或曾对其过敏。
xvi. 妊娠。
xvii. 活动性消化性溃疡。
3、 溶栓药物的药理学和不同溶栓药物及其给药方法
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尿激酶(UK)和链激酶(SK)是第一代溶栓药物，不具有纤维蛋白选择性。第二代有重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)、重组单链尿激酶型纤溶酶原激活剂、前尿激酶、重组葡萄球菌激酶及其衍生物等，具有纤维蛋白选择特性。乙酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物具有相对纤维蛋白选择特性。第三代溶栓药物也已应用于临床，主要特点是半衰期延长。适合静脉推注给药，如rPA等。
选择溶栓药物应根据患者的疾病情况和经济能力来综合考虑。
a) 尿激酶：是我国应用最广的溶栓剂，根据我国的几项大规模临床试验结果，建议150万U左右于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500~10000U，每12小时一次，或低分子肝素皮下注射，每日2次。
b) 链激酶或重组链激酶：根据国际和我国进行的关于AMI的多中心临床试验结果证实，即60分钟内给予150万U静脉滴注是安全的。配合肝素皮下注射7500~10000U，每12小时一次，或低分子肝素皮下注射，每日2次。APSAC由于半衰期较长，可采用30万单位5~10分钟快速静脉注射的方法。
, http://www.100md.com
c) rtPA：国外普遍采用加速的给药方案(即GUSTO方案)，首先静脉注射15mg，继之以30分钟静脉滴注0.75mg/kg(不超过50mg)，再在60分钟内静脉滴注0.5mg/kg(不超过35mg)。给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/小时静脉滴注，监测APTT调整肝素用量，使APTT维持在60~80秒。我国进行的TUCC(中国rtPA与尿激酶对比研究)试验，应用50mg rtPA(8mg静脉注射，42mg在90分钟内静脉滴注，肝素应用方法同上)也有较好的溶栓效果。
五、药物治疗
1、 硝酸酯类药物：降低心脏前负荷、减少心脏做功和心肌耗氧量、扩张冠状动脉和对改善左室重构有益。正常血压者收缩压降低10mmHg和高血压患者收缩压降低30mmHg为有效治疗剂量。在低血压(<90mmHg)、严重心动过缓(<50次/分)、心动过速(>100次/分)和下壁伴右室梗死时应禁用或慎用。
, 百拇医药 2、 抗血小板治疗：为AMI的常规治疗，溶栓前即应使用。常用的有阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷(clopidogrel)。前者为血小板内环氧化酶抑制剂，后者主要抑制ADP介导的血小板聚集。
3、 抗凝治疗：普通肝素或低分子肝素。
4、 β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙拮抗剂。
5、 洋地黄制剂：AMI 24小时内一般不用。
6、 其他：镁和极化液(GIK)。
六、并发症及其处理
1、 左心功能不全：急性左心衰和心源性休克。
2、 右室梗死和功能不全。
3、 并发心律失常。
4、 机械并发症。
北京大学人民医院心内科 王宏宇 胡大一, 百拇医药