临终治疗的卫生技术评估
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EBM
背景和目的：生、老、病、死，事关人人，情系千家。医疗服务的基本目的就是救死扶伤、增进健康、延长寿命。我们前期的研究表明，医疗，尤其是临终医疗最集中地使用了几乎所有高技术含量、高消费的治疗手段和药物，耗费了大量卫生资源。但相比早期预防、及时治疗，其成本--效果却最差。本研究旨在通过对危、急、重症病人在临终阶段主要干预手段的有效性、安全性、伦理学和卫生经济学进行循证评价，了解临终医疗的现状和问题，为更有效地利用有限卫生资源，节约费用，提高卫生服务质量和效果提供科学依据。
方法：目前尚无国际公认"临终"的医学和时间标准是制定文献检索纳入和排除标准时最大的困难。参考相关文献并结合研究需要，我们将临终治疗定义为病人出现了危重疾病或进入疾病终末期的状态后，为抢救病员生命或缓解其病痛而采用的一切治疗措施，主要包括临终关怀和危重病监护。临终关怀的目的是缓解病人病痛，不能治疗原发疾病，延长病人生命；危重病监护的目的则是消除危及生命的因素，延长生命--两者迥异。就我国目前的医疗卫生状况和经济水平来看，国家对医疗卫生的投入还只能满足人民基本的医疗卫生需要，医疗卫生服务的基本任务只能是防治疾病，延长寿命。因此在医疗费用的分配上，还不宜考虑临终关怀，应更多考虑危重病监护的投入。加之危重病监护具有病人病情重，医疗措施技术含量高，花费巨大等特点，我们将集中评价重症监护的安全性、有效性、成本-效益和伦理等方面的特点。据此制定文献纳入和排除标准如下：研究对象为重症监护病房收治的病人；干预措施为一切治疗措施，特别是抢救手段；文献纳入时只要求是临床试验，质量级别暂不要求。我们以危重疾病(Critical Illness)、危重病监护(Critical care)、加强医疗/重症监护(Intensive Care)、生命支持疗法(Life Support Care)为主题词，通过联机检索Cochrane图书馆、MEDLINE、Embase及CBM等光盘数据库，以及国际互联网上相关的卫生技术评估网站，手工检索相关权威杂志、期刊，收集2001年12月1日以前所有可得到的中、英文文献。
, 百拇医药
结果：初检发现文献数量很多，但和研究确切相关的文章很少，临终抢救的文献更少。以MEDLINE检索结果为例，用上述关键词联合Mesh主题词检索后共得到文献6万余篇，其中临床试验研究只有8百余篇。逐篇阅读摘要发现文献多关注危、急、重症病人住院期间的治疗，如昏迷病人的治疗41篇，营养支持244篇，重点不在临终抢救。初步分析原因是抢救阶段情况紧急，临床实际和伦理学角度均不大可能进行临床试验。鉴于此，决定再以院内感染、机械通气、营养支持、激素应用为副主题词，分类收集相关资料后，再作各副主题词下常用的诊疗策略或治疗、抢救措施的评价，以便最大限度地从散布在所有资料中有关临终治疗的有用信息抽提出来。资料提取根据各副主题词的特殊性有所不同，但均关注特定医疗措施治疗后的死亡率、伤残率、并发症发生率及治疗的远期结果。
结论：文献初检结果显示，危、急、重症病人在临终阶段所得到的治疗和抢救措施并非都安全有效、价有所值。医护人员应该全面考虑病人的近期和远期结果，选择更安全、有效、经济的治疗措施，必要时甚至要放弃治疗。根据资料情况，课题组目前正在进行"选择性肠道去污"的评估。其他部分的进一步研究将逐步进行。此外，从文献检索的结果看，国内文献质量很差，研究单位水平良莠不齐，实际可用资料不多，进一步研究目前只能靠国外资料。建议卫生行政部门立项资助国内有能力的单位先作所有抢救病人的大规模回顾性调查研究，时机成熟时展开前瞻性的临床研究，以便用高质量的国内资料为国家决策提供依据。, 百拇医药
方法：目前尚无国际公认"临终"的医学和时间标准是制定文献检索纳入和排除标准时最大的困难。参考相关文献并结合研究需要，我们将临终治疗定义为病人出现了危重疾病或进入疾病终末期的状态后，为抢救病员生命或缓解其病痛而采用的一切治疗措施，主要包括临终关怀和危重病监护。临终关怀的目的是缓解病人病痛，不能治疗原发疾病，延长病人生命；危重病监护的目的则是消除危及生命的因素，延长生命--两者迥异。就我国目前的医疗卫生状况和经济水平来看，国家对医疗卫生的投入还只能满足人民基本的医疗卫生需要，医疗卫生服务的基本任务只能是防治疾病，延长寿命。因此在医疗费用的分配上，还不宜考虑临终关怀，应更多考虑危重病监护的投入。加之危重病监护具有病人病情重，医疗措施技术含量高，花费巨大等特点，我们将集中评价重症监护的安全性、有效性、成本-效益和伦理等方面的特点。据此制定文献纳入和排除标准如下：研究对象为重症监护病房收治的病人；干预措施为一切治疗措施，特别是抢救手段；文献纳入时只要求是临床试验，质量级别暂不要求。我们以危重疾病(Critical Illness)、危重病监护(Critical care)、加强医疗/重症监护(Intensive Care)、生命支持疗法(Life Support Care)为主题词，通过联机检索Cochrane图书馆、MEDLINE、Embase及CBM等光盘数据库，以及国际互联网上相关的卫生技术评估网站，手工检索相关权威杂志、期刊，收集2001年12月1日以前所有可得到的中、英文文献。
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结果：初检发现文献数量很多，但和研究确切相关的文章很少，临终抢救的文献更少。以MEDLINE检索结果为例，用上述关键词联合Mesh主题词检索后共得到文献6万余篇，其中临床试验研究只有8百余篇。逐篇阅读摘要发现文献多关注危、急、重症病人住院期间的治疗，如昏迷病人的治疗41篇，营养支持244篇，重点不在临终抢救。初步分析原因是抢救阶段情况紧急，临床实际和伦理学角度均不大可能进行临床试验。鉴于此，决定再以院内感染、机械通气、营养支持、激素应用为副主题词，分类收集相关资料后，再作各副主题词下常用的诊疗策略或治疗、抢救措施的评价，以便最大限度地从散布在所有资料中有关临终治疗的有用信息抽提出来。资料提取根据各副主题词的特殊性有所不同，但均关注特定医疗措施治疗后的死亡率、伤残率、并发症发生率及治疗的远期结果。
结论：文献初检结果显示，危、急、重症病人在临终阶段所得到的治疗和抢救措施并非都安全有效、价有所值。医护人员应该全面考虑病人的近期和远期结果，选择更安全、有效、经济的治疗措施，必要时甚至要放弃治疗。根据资料情况，课题组目前正在进行"选择性肠道去污"的评估。其他部分的进一步研究将逐步进行。此外，从文献检索的结果看，国内文献质量很差，研究单位水平良莠不齐，实际可用资料不多，进一步研究目前只能靠国外资料。建议卫生行政部门立项资助国内有能力的单位先作所有抢救病人的大规模回顾性调查研究，时机成熟时展开前瞻性的临床研究，以便用高质量的国内资料为国家决策提供依据。, 百拇医药