面对出血性卒中 手术方式如何选择
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中国医学论坛报
背 景
据统计，2000年我国城市脑血管病占居民死亡原因的第2位，发病率为127.96/10万；而农村脑血管病超过恶性肿瘤，成为继呼吸系统疾病后的次位死亡原因，发病率为115.20/10万，由此估算每年我国因脑卒中死亡的人口超过120万，而每年新发生的脑卒中约150万例。
卫生部最新统计显示，2002年我国脑血管病继续排城市和农村居民死亡原因第2位，病死率分别为100.61/10万和70.64/10万。
我国出血性脑卒中病例占全部卒中患者的21%～48%，病死率和致残率居各种卒中类型首位，发病后第1个月内的病死率高达30%～50%，超过30%的生存者中遗留功能障碍。
出血性脑卒中病因以高血压性脑出血最为常见，占60%～80%，为争取抢救时机，应尽快手术治疗。我国绝大多数医院仍采用传统的骨瓣开颅血肿清除术和颅骨钻孔引流术等手术治疗方法。其手术创伤大，术后神经功能损伤严重。立体定向血肿抽吸术虽然已在国内一些医院开展，但是由于各医院手术适应证、手术方法、术后治疗手段不同及技术水平有限，疗效差异甚大。在病人临床分级基本相同的情况下，术后死亡率从6%到30%不等，植物生存率高达15%。由于治疗不当或过度治疗、乱用药物等现象较为普遍，使治疗费用高达数万元。微创颅内血肿清除术目前仅限于极少数专科医院开展。每年20多万的患病人群与有限的治疗方法形成巨大的供需矛盾。面对出血性卒中患者，面对手术、药物，开颅、微创等治疗方法，医师该如何选择适宜的治疗方案？
为规范我国出血性脑卒中外科治疗技术，将先进的诊疗手段推广到基层医院，使大批患者得到及时有效的外科治疗，2001年9月，由北京天坛医院赵继宗教授牵头组织全国140余家医院参加的国家“十五”攻关项目启动，这是一项多中心单盲临床病例对照试验，旨在分析出血性脑卒中不同外科治疗方法的确切疗效，以期规范手术适应证和手术方法。该项目在2003年11月通过阶段评审，目前研究者正着手制定相应规范，并将经试验证实疗效确切的手术方法向基层医院推广。
治疗卒中，选择传统手术还是微创？
出血性脑卒中的致死率和致残率均很高，尽管国际上对其研究有一定进展，但颅内出血的治疗依然充满矛盾与挑战。现有的清除急性颅内血肿的外科手术指征，都没有经过大规模随机临床试验证实。颅内血肿病人中仅有部分被公认为适合外科治疗。这些指征包括：直径大于3 cm的小脑半球血肿、有脑叶血肿的青壮年患者临床症状恶化等。日本Kanaya H和Kuroda K等进行了大规模随机病例的回顾性研究，推荐在患者脑内血肿量大于30 mk，意识状况在昏睡至半昏迷时，采取外科治疗。他们发现，术前病人意识正常或昏睡，采取立体定向吸除血肿比传统开颅手术预后效果好。
目前，国内外公认的颅内血肿手术方式包括单纯吸引、开颅手术、内镜下清除和立体定向清除。根据国内5家医院对1998-2000年的出血性脑卒中治疗结果进行统计分析，显示以微创血肿清除术疗效最佳，立体定向血肿抽吸术次之，传统骨瓣开颅术最差。
图1 体位、切口及骨窗
图2 骨窗
用咬骨钳将骨孔扩大为骨窗，直径约为2.5～3.0 cm，硬脑膜呈“十”字形切开。
图3 经侧裂入路
图4 经颞叶入路
在侧裂静脉的下方，作皮质切口1～2cm，向深部分离达血肿腔。
传统开颅手术需要大面积暴露脑组织，虽有棉条保护，也会造成暴露在空气中脑皮层的损伤。手术后去除骨瓣，增加了额外创伤，而且手术创面大，不容易止血，手术后感染等并发症出现的机会也较大。另外，传统手术对脑组织牵拉程度重，易导致皮层缺血梗塞和脑水肿，术后产生永久性的神经功能损伤如偏瘫失语，影响手术疗效和预后。
微创小骨窗开颅手术在此基础上进行改良，采用头皮直切口，颅骨钻孔，打开一个直径小于3 cm的骨窗，在精确定位的基础上，准确地清除血肿，充分减压，在显微镜下寻找出血点，达到满意的止血效果。这种入路对颅内病变定位要求像钥匙孔一样精确。根据每个病人具体情况，个体化的设计手术通道直抵脑内病变区域，达到微创手术的目的。如果根据病人的术前神经功能状态、影像学资料，避开重要脑功能区，打开蛛网膜和脑室脑池放出脑脊液，充分利用脑自然沟裂分离血管神经到达病变区域，就会减少对脑的牵拉，使手术中医源性脑组织损伤显著减少。另外，由于骨窗小，开关颅时间缩短，术中出血少，术后并发症如术后硬脑膜外血肿和癫痫发生率低，病人康复快。可缩短病人住院时间，节省医疗费用。
但是，微创手术也有一定的局限性，对于脑内深部大量出血，特别是出血破入脑室，效果仍不甚理想。此外，微创手术需要较高的手术技巧和先进的手术器械作为保证，因此在一些基层医院尚不宜推广。
大规模临床研究结果提示，选择适当的病例，应用微创技术，早期手术治疗幕上出血性脑卒中，可以显著降低病死率和致残率，明显改善病人的预后。
由首都医科大学附属北京天坛医院神经外科、中国人民解放军总医院、中国医学科学院北京协和医院、复旦大学附属上海华山医院、第四军医大学附属西京医院等140余个单位参加的大规模、多中心单盲临床对照研究比较了目前我国使用传统骨瓣开颅法、微创血肿清除术、立体定向血肿抽吸术治疗出血性卒中疗效及相关因素。
该研究共纳入3254例出血性卒中患者，分别接受传统骨瓣开颅手术765例(23.5%)、微创血肿清除术729例(22.4%)和立体定向血肿钻孔碎吸术1760例(54.1%)。
患者的入选标准是：CT扫描证实自发幕上颅内出血； GCS评分≥5分；初次CT扫描显示血肿直径>2 cm；患者年龄≥14岁。排除标准：有明确证据显示出血是因脑动脉瘤或动静脉畸形引起；出血因脑外伤、肿瘤所致；小脑或脑干的出血； 严重的原发疾病或智力障碍； 当时条件所限，不能在24小时内实施手术。三组患者性别、年龄及基础病史、患者入院时临床基础情况(包括血压、体温、意识情况)较为均衡，具有良好的可比性。三种手术均要求在患者发病24小时内进行。
研究结果显示：在手术效果方面，传统骨瓣开颅手术的疗效比微创血肿清除术或定向血肿碎吸术差，表现为术后并发症比例高(分别为31.6%、26.1%、25.3%，P>0.05)，3个月随访优良率低(分别为20.1%、30.2%、35.2%，P>0.05)，病死率高(分别为19.7%、14.3%、16.8%，P>0.05)。
此外，接受传统手术治疗的病例出血量偏大(出血量超过20 mk者，分别占61.55%、55.41%、49.49%)，而出血量是与病人预后相关的一项指标。血肿计量统计显示，绝大多数病例出血量>20 mk，各组均值在50～62 mk之间。
三种手术方式的适应证：该研究中，接受传统手术方式者以多部位出血，皮层、小脑出血或出血量较大的患者为多。壳核、尾状核、丘脑出血在接受微创手术的病人中(729例)占57%；在碎吸组病人中占65%；而在传统手术组中(1728例)占48%。提示壳核、尾状核、丘脑出血较多采用微创及碎吸的手术方式。
如果患者GCS评分≥5分，意识状况不低于浅、中度昏迷，血肿量>20 mk，应用微创技术可以显著降低病人死亡率与致残率，明显改善病人的预后。
对深度昏迷、双侧瞳孔散大、合并多发慢性疾病、年龄在70岁以上的病例，手术治疗无优势，应采取保守治疗。中度及中度以上昏迷、一侧瞳孔散大的病例，采取传统开颅手术的居多，但效果欠佳。应进一步进行与保守治疗及微创手术治疗比较的大样本病例对照研究。
预后因素评价：以往研究认为，脑出血量、脑室出血量和首次格拉斯哥昏迷量表评分是预测卒中患者30天病死率的重要因素。脑出血量与急性期病死率密切相关；患者1个月后的生存率与脑室内有无出血和出血速度有关；6个月后的生存率则与年龄直接相关，而与血肿大小、占位情况及脑室内出血情况间接相关。这些结果提示，影响患者早期预后和晚期预后的因素有所不同，早期与出血严重程度有关，而晚期则与年龄密切相关。因此，小量出血者重点应观察致残率，而大量出血者应观察急性期死亡率。该研究结果提示，应用微创技术，清除脑内血肿，有助于减少术后并发症、提高术后优良率、降低病死率，近期GCS评分和远期Barthek评分均较传统开颅手术治疗提高。
费用效益比较：根据国外报道，与传统开颅手术相比，以微创手术技术治疗出血性脑卒中和动脉瘤等脑血管疾病，平均住院时间缩短三分之一，住院费用减少四分之一，经济效益明显。该研究中患者住院总费用情况分析显示，传统手术组要明显高于微创及碎吸组(分别为22786.93元、18227.30元、13860.02元)，传统手术组住院时间较长(分别为30.7天、28.2天、26.3天)。
此项大规模研究的结论是，选择适当的病例，用微创技术治疗幕上出血性脑卒中，可以显著降低病死率和致残率，明显改善病人的预后。
总之，国内外目前的研究结果均显示，针对出血性脑卒中开展微创手术治疗，具有对脑组织损伤小、术后症状改善较明显、技术相对简单、易于在基层医院开展等优点。选择适当的适应证，采用规范化的治疗方案，能使众多脑出血患者在有效治疗时间窗内得到规范的手术治疗，明显降低病人的死亡率、致残率和植物生存率。