经锁骨下静脉胸外段穿刺置入心脏起搏导线
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置入永久性心脏起搏器最重要的操作技术之一是经外周静脉系统向心脏送入起搏电极导线并找到理想的固定部位。置入静脉径路的选择对电极导线的安装质量和脉冲发生器放置部位的选择具有重要影响[1,2]。在多种置入径路中，临床上常用的有头静脉切开和锁骨下静脉穿刺，这两种方法各有其优缺点[3,4]。锁骨下静脉穿刺操作速度快、成功率高(血管变异少)、能同时置入多根导线、能重复使用，但存在损伤胸膜、穿刺纵隔脏器、穿刺锁骨下动脉和锁骨与第一肋骨磨损导线的潜在危险。头静脉切开虽然能避免锁骨与第一肋骨对导线的磨损，但操作时间长、成功率略低(头静脉变异大)、很多情况下难以送入多根导线、需结扎阻断头静脉、不能重复使用。为了达到上述两种方法的优点，克服其缺点，很多作者对锁骨下静脉穿刺方法进行了改良，总的特点是通过复杂的定位和试穿刺进入锁骨下静脉胸外段，结果造成操作复杂、成功率降低、并发症增加。为了探讨更为实用、简便和安全的操作方法，我们对用于置入起搏导线的锁骨下静脉胸外段穿刺方法进行了改良，现将结果报道如下。
1.材料与方法
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1.1病例 将具有置入永久性心脏起搏器适应证的连续60例病人随机分为两组，A组采用Fake介绍的锁骨下静脉胸外段穿刺方法[5]，B组采用本文介绍的方法。两组病例均首选左侧锁骨下静脉径路，如不成功再选右侧锁骨下静脉径路。操作过程都是先穿刺锁骨下静脉并保留导丝，然后经穿刺点向外下方制作皮下囊袋，再通过囊袋切口和导丝放置起搏导线，最后连接和安放脉冲发生器。
1.2操作 A组的详细操作方法已有报道[5]，如果在同一部位重复该方法三次仍然不能穿刺成功，则认为该方法失败，改为传统穿刺方法继续完成置入操作。B组的操作方法是(附图)：à找出头静脉走行的胸大肌-三角肌间沟。á在此沟内侧1.5cm处锁骨下静脉胸外段与之平行走行进入锁骨下方。?在此平行线上距锁骨下缘2.5cm处确定穿刺点，向锁骨下方以30°角穿刺进入锁骨下静脉。如果穿刺不成功，则向内侧或外侧成30°夹角重新穿刺进入锁骨下静脉。如果重复上述方法三次穿刺仍然不成功，则认为该方法失败，改为在同一穿刺点按常规方法穿刺继续完成置入操作[6]。
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参照头静脉走行确定锁骨下静脉胸外段穿刺点和进针方向的方法。先找出头静脉走行的胸大肌-三角肌间沟，在此沟内侧1.5cm处，锁骨下静脉胸外段与之平行走行进入锁骨下方(右图A、B点连线)。在此平行线上距锁骨下缘2.5cm处确定穿刺点，向锁骨下方以30°角穿刺进入锁骨下静脉(A)。如果穿刺不成功，则向内侧或外侧成30°夹角重新穿刺进入锁骨下静脉。
1.3观察指标及其定义 à鞘管走行或阻力异常引起的重新穿刺率。即送入鞘管时因阻力明显而无法送入，或者鞘管走行不自然，估计很难送入导线，需要重新穿刺或改换穿刺部位。á导线走行或阻力异常引起的重新穿刺率。即送入导线时因阻力明显而无法送入，或者导线走行不自然，估计可能发生远期导线磨损，需要重新穿刺或改换穿刺部位。总操作时间。即从局麻开始至囊袋切口缝合完毕的时间。X线透视时间。即操作中X线透视时间。血管穿刺并发症。试穿刺针数。即从开始穿刺锁骨下动脉直到成功放置导引钢丝期间的进针次数。穿刺失败率。指因采用某种方法穿刺不成功而需改用其他穿刺方法。?远期导线磨损发生率。即随访期间发生的锁骨和第一肋骨磨损导线的情况。
1.4统计学处理 计量资料以均数±标准差表示，组间差异采用t检验。计数资料以百分率(%)表示，组间差异采用卡方检验。两种检验方法均以P0.05)。
2.2两组间观察指标比较 表2示A、B两组间观察指标的比较，可见 两组在鞘管走行或阻力异常引起的重新穿刺率、导线走行或阻力异常引起的重新穿刺率、远期导线磨损发生率方面无显著性差异(P>0.05)，但在总操作时间、X线透视时间、试穿刺针数、穿刺失败率和穿刺并发症方面差异显著(P, http://www.100md.com
1.材料与方法
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1.1病例 将具有置入永久性心脏起搏器适应证的连续60例病人随机分为两组，A组采用Fake介绍的锁骨下静脉胸外段穿刺方法[5]，B组采用本文介绍的方法。两组病例均首选左侧锁骨下静脉径路，如不成功再选右侧锁骨下静脉径路。操作过程都是先穿刺锁骨下静脉并保留导丝，然后经穿刺点向外下方制作皮下囊袋，再通过囊袋切口和导丝放置起搏导线，最后连接和安放脉冲发生器。
1.2操作 A组的详细操作方法已有报道[5]，如果在同一部位重复该方法三次仍然不能穿刺成功，则认为该方法失败，改为传统穿刺方法继续完成置入操作。B组的操作方法是(附图)：à找出头静脉走行的胸大肌-三角肌间沟。á在此沟内侧1.5cm处锁骨下静脉胸外段与之平行走行进入锁骨下方。?在此平行线上距锁骨下缘2.5cm处确定穿刺点，向锁骨下方以30°角穿刺进入锁骨下静脉。如果穿刺不成功，则向内侧或外侧成30°夹角重新穿刺进入锁骨下静脉。如果重复上述方法三次穿刺仍然不成功，则认为该方法失败，改为在同一穿刺点按常规方法穿刺继续完成置入操作[6]。
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参照头静脉走行确定锁骨下静脉胸外段穿刺点和进针方向的方法。先找出头静脉走行的胸大肌-三角肌间沟，在此沟内侧1.5cm处，锁骨下静脉胸外段与之平行走行进入锁骨下方(右图A、B点连线)。在此平行线上距锁骨下缘2.5cm处确定穿刺点，向锁骨下方以30°角穿刺进入锁骨下静脉(A)。如果穿刺不成功，则向内侧或外侧成30°夹角重新穿刺进入锁骨下静脉。
1.3观察指标及其定义 à鞘管走行或阻力异常引起的重新穿刺率。即送入鞘管时因阻力明显而无法送入，或者鞘管走行不自然，估计很难送入导线，需要重新穿刺或改换穿刺部位。á导线走行或阻力异常引起的重新穿刺率。即送入导线时因阻力明显而无法送入，或者导线走行不自然，估计可能发生远期导线磨损，需要重新穿刺或改换穿刺部位。总操作时间。即从局麻开始至囊袋切口缝合完毕的时间。X线透视时间。即操作中X线透视时间。血管穿刺并发症。试穿刺针数。即从开始穿刺锁骨下动脉直到成功放置导引钢丝期间的进针次数。穿刺失败率。指因采用某种方法穿刺不成功而需改用其他穿刺方法。?远期导线磨损发生率。即随访期间发生的锁骨和第一肋骨磨损导线的情况。
1.4统计学处理 计量资料以均数±标准差表示，组间差异采用t检验。计数资料以百分率(%)表示，组间差异采用卡方检验。两种检验方法均以P0.05)。
2.2两组间观察指标比较 表2示A、B两组间观察指标的比较，可见 两组在鞘管走行或阻力异常引起的重新穿刺率、导线走行或阻力异常引起的重新穿刺率、远期导线磨损发生率方面无显著性差异(P>0.05)，但在总操作时间、X线透视时间、试穿刺针数、穿刺失败率和穿刺并发症方面差异显著(P, http://www.100md.com