polypill用于心脏病一级和二级预防的研讨

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     在2004年欧洲心脏病学会议上，对是否赞成polypill用于心脏病的一级和二级预防的问题进行了一个活跃的讨论。

    赞成polypill使用的是加拿大安大略湖Hamilton McMaster大学的Salim Yusuf和Eva Lonn博士，而持反对意见的是英国Bristol大学的Shah Ebrahim博士和瑞典Gothenberg大学的Dag Thelle博士。他们各自阐述了自己的观点。

    Yusuf和Lonn强调在将polypill用于心脏病的一级和二级预防时，会针对特殊病人群体选择成分不同的polypill制剂。

    Yusuf指出polypill的理想成分可以是：40mg辛伐他汀，一种ACE抑制剂如赖诺普利，加半量的噻嗪类利尿剂(或25mg阿替洛尔)和低剂量的阿司匹林。他认为阿司匹林仅仅适用于非常高危的患者，而且将来可能被氯吡格雷所取代。

    针对对手关于一级预防的阐述，Ebrahim认为："British Medical Journal的读者严厉谴责了Law和Wald批准了polypill的使用，而Polypill是不会改变一级预防的。"

    Ebrahim 确定"在一级预防是有显著作用的，它可以使心梗和卒中事件很快下降。"但它怀疑不同成分polypill的附加效应是否参与其中。他认为："在真实世界中，我们真的能看到这么完美的作用相加效应吗？"叶酸已经被Law和Wald批准成为polypill的成分之一，而现在也只有它作用的间接证据。

    他说polypill的成本-效应关系"不是很好，而且可能不是许多中低收入国家的选择。"最后他提醒大家注意的是polypill可能不安全。

    "虽然Law和Wald声称polypill有8%～15%的副作用，但必须依据大型研究里判断出一种药物治疗可以导致患者哪种副作用的发生。"在AFCAPS/TEXCAPS试验中，有三分之一的受试者因药物副反应(ADRs)中止试验，而在PROSPER试验中为50%。

    Ebrahim认为即使是服用polypill也不能低估改变人们生活方式的重要性。因为一些人可能认为他们服用polypill后就可以每天抽20支香烟了。

    Polypill不是梦想，但是还需要试验加以证实

    为了驳斥Ebrahim，Yusuf指出polypill的概念现实中已经存在。"这是妄想吗？不!它已经应用于艾滋病、结核和疟疾中。我可以保证polypill可以首先用于印度，而且每周费用少于1美元。"

    然而他承认："现在我只建议polypill用于每一个高危患者的一级预防，例如那些伴有代谢性疾病的患者。"

    Yusuf也认为应该启动一些临床试验进行个体化polypill的比较。但是他强调说并不需要做大型试验。

    Ebrahim则认为相加作用是问题的症结所在。"我们需要大型或中型临床试验才能让人相信polypill的效应可以作为一级预防。"

    当对polypill是否可以改变一级预防的问题进行听众投票时，观点一分为二。

    更多的人支持二级预防

    Dr Eva Lonn在她赞成二级预防的演讲中提到："我们需要的是ABCDE:A是指阿司匹林和ACE抑制剂；B是指β受体阻滞剂；C是指控制胆固醇；D是指饮食和不吸烟；E是指锻炼。"

    以上每一项的医疗干预可以降低二级危险事件25%～30%的相对危险。她说："在二级预防中，我们知道阿司匹林、氯吡格雷和β受体阻滞剂都在起作用。而使二级预防真正起到进一步革新作用的是他汀。"她引用今年发表在Journal of the American College of Cardiology上的一篇具有煽动性的文章，认为在现代生活方式中，LDL 50～70mg/dl才是正常范围。

    她强调："我们不想再次成为捕猎收集者，他汀已经存在了。"

    从安全方面考虑，Lonn说在试验中确实有许多人结束了治疗，这可能是因为觉察到一些副作用的缘故。对此，通过社会向群众的建议和解释可能会起一定作用。

    为了提出反对的观点，Dr Dag Thelle 再一次强调了ADRs，以及没有多少证据证实联合使用所有药物所起的作用。这是一个空白点。

    他还强调心脏病死亡的主导原因仍然是吸烟、贫乏饮食和很少的体育活动。

    关于polypill的争论只需一个随机的临床试验就可以平息

    "当我们怀疑或确定它的作用时，它已经作为一种治疗方法应用了。我们不是刚刚开始生产这些药物。如果试验证实polypill作用是有效的，那我们应该给每一个年龄大于55岁的患者都服用，还是给确诊为冠心病的患者服用呢？"

    在这四个参与者和会议主席进行的讨论中，Lonn解释道："如果一个服用polypill的患者发生了ADRs，那么他应该停用polypill，继续重新回到复合用药的治疗方法。"

    会议联合主席Philip Poole-Wilson博士(英国伦敦皇家学院国家心肺研究所)不知大于360mg的polypill是不是大得难以下咽。"可能我们应该问一下患者是愿意服用一把的小药丸呢？还是一个大的药丸？"

    Lonn强调："很多想法都可以用于polypill，我们应该做成许多不同的polypills。"

    Thelle对此表示同意："一种型号不可能符合所有的要求，我们需要一系列的polypills。"

    联合主席K Pyorala博士(芬兰Kuopio大学医院)由此推断："更多的人还是支持polypill用于二级预防。"

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