一 定义和发病情况

    不稳定心绞痛不是一独立疾病，而是一临床综合征，指介于稳定心绞痛和急性心肌梗死之间的、一系列有症状心肌缺血征候群。其临床谱包括三种类型心绞痛：一是初发劳力性心绞痛，即心绞痛起病于近4-8周内，严重程度在CCS(Canadian Cardiovascular Society)Ⅲ级或以上；二是恶化劳力性心绞痛，在以往稳定心绞痛基础上，发作更频繁、更易诱发、症状更重、持续时间更长、硝酸甘油不易缓解；三是静息心绞痛，指在安静状态或情绪平静时发病，持续时间在15-20分钟以上。变异性心绞痛(Prinzmetal 心绞痛)常在休息时起病，呈发作性胸痛，程度重，常伴有明显的ST段抬高和室性心律失常，是不稳定心绞痛的另一类型。急性心肌梗死后早期(四周内)心绞痛的病理生理与不稳定心绞痛相似，预后不良，归入不稳定心绞痛有助于治疗。

    仅以症状描述对不稳定心绞痛分类，并以此指导治疗和危险评价是不全面的。综合有无ST段改变、心肌损伤标志物(如TnI，TnT)以及基础冠心病，有利于进行有针对性而非经验性治疗，对预后分析更有价值。更详尽的分类应包括心绞痛等同症状、用药情况、胸痛程度、临床背景、诱发因素、粥样硬化病变程度、冠脉阻塞的动力性变化、左室功能等对治疗决策和危险评估可能更有帮助。此外，根据不稳定心绞痛的5个独立致病因素(即血栓形成、冠脉阻塞、冠脉收缩或痉挛、炎症和心肌耗氧量增加)进行分类，并将其整合到现有分类系统，对指导治疗可能会有更大帮助。

    如病人有较严重静息时胸痛伴心电图异常，如无心肌酶检测结果，很难鉴别不稳定心绞痛和演变中的非Q波心肌梗死。通常心肌酶升高超过正常上限二倍以上，可诊断急性心肌梗死，而非不稳定心绞痛。TnT和TnI对诊断心肌坏死的特异性和敏感性更高。轻度TnT或TnI升高，即使CK正常，也提示预后不良。不稳定心绞痛患者的心电图常有ST段和T波异常，且ST-T改变可提高诊断急性心肌缺血的可靠性并提示预后不良。但许多患者心电图正常，因此心电图异常不是诊断不稳定心绞痛的必需条件。Langer等报道了196例以不稳定心绞痛住院的病人，包括恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛和缺血性胸痛持续时间20分钟以上，而无急性心肌梗死证据的患者。经详细检查，135例确诊。其中25%病人入院时心电图表现为ST段压低，16%ST段抬高，既有ST段压低又有ST段抬高者占4%，55%患者无ST段改变。

    不稳定心绞痛诊断依据：1 有不稳定性缺血性胸痛，程度在CCSⅢ级或以上；2 明确的冠心病证据：心肌梗死、PTCA、冠脉搭桥、运动试验或冠脉造影阳性的病史；陈旧心肌梗死心电图表现；与胸痛相关的ST-T改变；3 除外急性心肌梗死 ......