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中国医学论坛报
病例：1例65岁女性病人因右侧半身无力，说话不清5小时收入某医院神经内科。病人有高血压病史15年。急诊脑部CT扫描显示没有出血和其他异常密度影。查体：血压160/100mmHg，意识清楚，不完全运动性失语，右侧上运动神经元性面瘫和舌瘫，右侧上、下肢肌力II度。生活不能自理。
对该病人的循证治疗主要分为四步。
步骤一、提出问题。病人、家属及经治医师均提出问题：①能否使用溶栓药物以降低病人死亡和残疾的风险？②是否应该降血压？③其他疗法应该怎样选择？
步骤二、寻找证据。带着问题，医师在计算机上通过互联网检索到了2003年发表的指南2个，美国和欧洲各一个，均为循证指南，没有查到最新的中国国家指南(待发表)。同时查询了Cochrane图书馆。有关临床指南和证据结论如下：
1. 关于溶栓：两个指南均建议对发病3小时内的急性脑梗死病人，在具有处理出血并发证及治疗脑卒中专科条件的单位可以静脉使用rtPA(A级推荐)。超过3小时的病人只能在进行临床试验的情况下使用rtPA。尚无其他溶栓药物可以代替rtPA的研究证据，其他溶栓药物只能在临床试验的情况下使用。Wardkaw 2003年的Cochrane系统评价收集了全世界18项随机对照试验包括5727例病人。结果显示：溶栓治疗组致死性颅内出血较未溶栓组增加4倍OR为4.34，95% CI 3.14～5.99。症状性颅内出血增加3倍OR为3.37 95%CI 2.68～4.22。远期病死率增高约1/3 OR为1.33 95%CI 1.15～1.53。然而，3～6个月后6小时内使用溶栓治疗者死亡或残疾的危险降低16%OR为0.84 95%CI 0.75～0.95，3小时内溶栓者似乎更为有效OR为0.66 95%CI 0.53～0.83。作者的结论是：溶栓组早期死亡和颅内出血的风险增加，但这些风险可被生存者残疾率降低的效果所抵消。纳入临床试验间的异质性较明显，提示某些病人尚不清楚哪些可能获益更大，而另一些也不清楚哪些可能风险更大；开始治疗时间的不同可能与预后有关等。这些可能性尚需进一步在周密设计的RCT中得到证实。查找的证据中，关于rtPA的研究较多，提示3小时内使用效果较好，6小时内使用则仅限于条件好的医学中心，并且需要非常慎重地选择病人，大范围常规使用尚无充分依据。Liu M的Cochrane系统评价纳入RCT共8项，包括1334例病人。结果显示：较大剂量溶栓组与较小剂量组相比，致死性颅内出血增加约5倍OR为5.02，95%CI 1.56～16.18。但来自低事件率的资料，可信区间范围较宽，结果的精确性较差，同时缺乏远期功能状态资料，故目前尚不能作出结论。不同药物之间没有显著性差异。尚无关于不同给药途径的直接比较研究。
2. 关于血压的处理：美国指南建议：急性缺血性卒中(脑梗死)的高血压处理应非常慎重，首先应该密切监测血压，处理焦虑、疼痛、恶心呕吐，镇静、止痛、止吐，处理增高的颅内压。经上述处理后血压仍持续升高>220/120 mmHg时可用降压药，但需慎重进行，缓慢降压。紧急情况下应使用非肠道给药。避免使用强作用的长效降压药物。 对有溶栓指针的患者，血压应降至≤185/110 mmHg。欧洲指南建议：脑梗死患者的血压持续>200～220/120 mmHg，脑出血患者血压持续>180/105 mmHg时，可用降压药。有溶栓指针的患者，收缩压应降至180 mmHg以下。另外，对有心衰、急性心肌梗死、急性肾衰、使用溶栓或抗凝等情况的患者，应立即降血压。由于缺乏有关临床证据，上述意见仅为C级推荐证据，供参考。故医师可以参照指南，根据当地的习惯和经验进行处理。
3. 关于其他疗法：欧、美的指南意见如下：
证据充分应广泛使用的有：卒中单元、阿司匹林100～300 mg/d(A级推荐)。
证据欠充分应限制使用的有：肝素限用于少数再栓塞风险大的心源性脑栓塞、动脉夹层、手术前的高度动脉狭窄者(C级推荐)。
目前不推荐使用的有：各种类型肝素的广泛使用、血液稀释疗法、神经保护剂(A级推荐)等。
步骤三、评价证据：通过互联网所查到的指南和系统评价报告已经对证据进行了质量评价，故可以直接进入下一步。
步骤四、具体应用证据：结合该病人情况，可以考虑选择静脉使用rtPA。但如果病人或医师均不愿意冒早期颅内出血增加的风险以获得远期残疾率降低的效益，也可不用溶栓治疗，而立即使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症及复发等措施，有条件则进入卒中单元。病人的血压不是太高，故暂时不需使用降压药，但应密切监测血压。
医师将这些意见告诉了病人及家属，由于考虑到治疗价格的昂贵和担心出血的风险，病人没有选择溶栓治疗。
对该病人的循证治疗主要分为四步。
步骤一、提出问题。病人、家属及经治医师均提出问题：①能否使用溶栓药物以降低病人死亡和残疾的风险？②是否应该降血压？③其他疗法应该怎样选择？
步骤二、寻找证据。带着问题，医师在计算机上通过互联网检索到了2003年发表的指南2个，美国和欧洲各一个，均为循证指南，没有查到最新的中国国家指南(待发表)。同时查询了Cochrane图书馆。有关临床指南和证据结论如下：
1. 关于溶栓：两个指南均建议对发病3小时内的急性脑梗死病人，在具有处理出血并发证及治疗脑卒中专科条件的单位可以静脉使用rtPA(A级推荐)。超过3小时的病人只能在进行临床试验的情况下使用rtPA。尚无其他溶栓药物可以代替rtPA的研究证据，其他溶栓药物只能在临床试验的情况下使用。Wardkaw 2003年的Cochrane系统评价收集了全世界18项随机对照试验包括5727例病人。结果显示：溶栓治疗组致死性颅内出血较未溶栓组增加4倍OR为4.34，95% CI 3.14～5.99。症状性颅内出血增加3倍OR为3.37 95%CI 2.68～4.22。远期病死率增高约1/3 OR为1.33 95%CI 1.15～1.53。然而，3～6个月后6小时内使用溶栓治疗者死亡或残疾的危险降低16%OR为0.84 95%CI 0.75～0.95，3小时内溶栓者似乎更为有效OR为0.66 95%CI 0.53～0.83。作者的结论是：溶栓组早期死亡和颅内出血的风险增加，但这些风险可被生存者残疾率降低的效果所抵消。纳入临床试验间的异质性较明显，提示某些病人尚不清楚哪些可能获益更大，而另一些也不清楚哪些可能风险更大；开始治疗时间的不同可能与预后有关等。这些可能性尚需进一步在周密设计的RCT中得到证实。查找的证据中，关于rtPA的研究较多，提示3小时内使用效果较好，6小时内使用则仅限于条件好的医学中心，并且需要非常慎重地选择病人，大范围常规使用尚无充分依据。Liu M的Cochrane系统评价纳入RCT共8项，包括1334例病人。结果显示：较大剂量溶栓组与较小剂量组相比，致死性颅内出血增加约5倍OR为5.02，95%CI 1.56～16.18。但来自低事件率的资料，可信区间范围较宽，结果的精确性较差，同时缺乏远期功能状态资料，故目前尚不能作出结论。不同药物之间没有显著性差异。尚无关于不同给药途径的直接比较研究。
2. 关于血压的处理：美国指南建议：急性缺血性卒中(脑梗死)的高血压处理应非常慎重，首先应该密切监测血压，处理焦虑、疼痛、恶心呕吐，镇静、止痛、止吐，处理增高的颅内压。经上述处理后血压仍持续升高>220/120 mmHg时可用降压药，但需慎重进行，缓慢降压。紧急情况下应使用非肠道给药。避免使用强作用的长效降压药物。 对有溶栓指针的患者，血压应降至≤185/110 mmHg。欧洲指南建议：脑梗死患者的血压持续>200～220/120 mmHg，脑出血患者血压持续>180/105 mmHg时，可用降压药。有溶栓指针的患者，收缩压应降至180 mmHg以下。另外，对有心衰、急性心肌梗死、急性肾衰、使用溶栓或抗凝等情况的患者，应立即降血压。由于缺乏有关临床证据，上述意见仅为C级推荐证据，供参考。故医师可以参照指南，根据当地的习惯和经验进行处理。
3. 关于其他疗法：欧、美的指南意见如下：
证据充分应广泛使用的有：卒中单元、阿司匹林100～300 mg/d(A级推荐)。
证据欠充分应限制使用的有：肝素限用于少数再栓塞风险大的心源性脑栓塞、动脉夹层、手术前的高度动脉狭窄者(C级推荐)。
目前不推荐使用的有：各种类型肝素的广泛使用、血液稀释疗法、神经保护剂(A级推荐)等。
步骤三、评价证据：通过互联网所查到的指南和系统评价报告已经对证据进行了质量评价，故可以直接进入下一步。
步骤四、具体应用证据：结合该病人情况，可以考虑选择静脉使用rtPA。但如果病人或医师均不愿意冒早期颅内出血增加的风险以获得远期残疾率降低的效益，也可不用溶栓治疗，而立即使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症及复发等措施，有条件则进入卒中单元。病人的血压不是太高，故暂时不需使用降压药，但应密切监测血压。
医师将这些意见告诉了病人及家属，由于考虑到治疗价格的昂贵和担心出血的风险，病人没有选择溶栓治疗。