循证医学的定义、发展、基础及实践(一)

http://www.100md.com 《中国临床康复》

     Definition，development，background and practice of evidenced-based medicine

    He Li，Qu Yun，Li Youping

    He Li1，Qu Yun2，Li Youping1，1 Department of Neurology，2 Department of Rehabilitation，West China Hospital，Sichuan University，Chinese Evidence-based Medicine Center，Chengdu 610041，Sichuan Province，China

    Abstract：Evidence-based medicine(EBM) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values. The best research evidence is clinically relevant research often from the basic sciences of medicine. The clinical expertise is the ability to use our clinical skills and past experience to rapidly identify each patient’s unique health state and diagnosis，their individual risks and benefits of potential interventions，and their personal values and expectations. The patient values is the unique preferences，concerns and expectations each patient brings to a clinical encounter and which must be integrated into clinical decisions if they are to serve the patient. Excellent clinical doctor，best research evidence，basic technique of clinical epidemiology and patients cooperating is the base for practice of EBM. The practice of EBM includes five steps. Step l is converting the need for information into an answerable question. Step 2 is tracking down the best evidence with which to answer that question. Step 3 is critically appraising that evidence for its validity，impact and applicability. Step 4 is integrating the critical appraisal with our clinical expertise and with our patient’s unique biology，values and circumstances. Step 5 is evaluating our effectiveness and efficiency.

    Subject words: evidence-based medicine；systems analysis；review literature

    摘要：循证医学是结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望，对患者作出医疗决策而发展起来的新兴临床学科。高质量的证据是指尽可能保证结果真实性的、以患者为中心的临床研究数据。证据及其质量是循证医学的关键。研究人员应该尽量提供高质量的证据，临床医生应尽可能使用现有的最佳证据。循证医学在进行诊断和治疗决策时，考虑患者的愿望，从而体现以患者为中心的医疗服务宗旨。高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识及患者的参与是循证医学的基础。循证医学实践包括提出问题，检索证据，评价证据，结合临床经验与最好证据对患者进行处理和效果评价5个步骤。

    主题词：循证医学；系统分析；综述文献

    0 引言

    循证医学(evidence-based medicine，EBM)是近十余年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴临床学科，自问世以来引起了医学界很大的兴趣，而且在许多学科范围内纷纷冠以"循证"二字，如循证心血管病学，循证外科学，循证脑血管病，循证护理、循证精神卫生、循证口腔病学等。

    1 循证医学的定义

    循证医学是指认真、明确和明智地应用现有的最好证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望，对患者作出医疗决策。

    证据及其质量是循证医学的关键。研究人员应该尽量提供高质量的证据，临床医生应尽可能使用现有的最佳证据。高质量的证据指采用了足够的防止偏倚的措施，尽可能保证结果真实性的、以患者为中心的临床研究。包括病因、诊断、预防、治疗、康复、和预后等各方面的研究。关于临床研究证据的分级，目前建议根据其来源、科学性和可靠程度分为以下5级：第1级：联合RCT所作出的具有同质性的系统综述[SR(la)]或可信区间窄的单个RCT(1b)。第2级：联合队列研究所作出的具有同质性的SR(2a)或单个队列研究(包括低质量的RCT，如随访率小于80%)(2b)或预后研究(2c)。第3级：联合病例-对照研究所作出的具有同质性的SR(3a)或单个病例-对照研究(3b)。第4级：系列病例观察(包括低质量的队列和病例-对照研究)。第5级：专家意见或基于生理、病理生理和基础研究的证据。

    医生的个人专业技能和临床经验指医生应用临床技能和经验迅速判断患者的病情状况和建立诊断的能力，以及判断患者对干预措施可能获得的效益和风险比的能力。

    患者的愿望是指患者所关心和期望的。在作出诊断和治疗决策是应当予以考虑，从而体现以患者为中心的医疗服务宗旨。

    表1 传统医学与循证医学的差异

    传统医学 循证医学

    证据来源 实验室研究 临床试验

    收集证据 不系统、不全面 系统全面

    评价证据 不重视 重视

    判效指标 中间指标 终点指标

    治疗依据 基础研究 最佳临床研究证据

    医疗模式 疾病/医生为中心 患者为中心

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