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中国医学论坛报
循证医学(遵循证据的医学，EMB)指对病人的诊断、治疗、预防、康复和其他决策应建立在当前最佳临床研究证据、临床专业知识技能及病人的需求三者结合的基础之上。
最佳临床研究证据 指与临床密切相关的研究，包括对诊断性试验准确性和精确性的研究；对预后因素预测强度的研究；对治疗、康复和预防措施效果及安全性的研究等。现代医学研究异常活跃，新的、更好的证据常常推翻和代替以前的证据。
临床专业知识技能 指医师应用临床技能和经验迅速判断病人的健康状况和建立诊断的能力，以及判断病人对干预措施可能获得的效益和风险比的能力。
病人的需求 指病人所关心和期望的。在做出诊断和治疗等决策时应当考虑这一点，体现以病人为中心的医疗模式。
作为临床医师，我们每天面临许多临床问题。例如：急性脑梗死病人应该怎样选药？发病后5小时到达医院的脑梗死病人是否应该使用溶栓治疗？应该选用哪种溶栓药？急性脑梗死病人如何处理血压？对这些问题常用的解决方式为：根据既往的经验，询问高年资医师，查询教科书，根据推理或动物试验结果，或零散的临床研究文献，意见不统一时，由多位医师讨论。这些方法长期以来帮助我们解决了不少临床疑难问题。然而进入21世纪后，随着知识更新的加快，计算机、互联网的普及，病人及其家属知识水平的提高，医疗纠纷的增加等，上述习惯的方法显现出局限性。为什么选择某种疗法会受到质疑，有时可能会令医师十分尴尬。怎样应对这种挑战？怎样适应新世纪的要求并成为高水平的临床医师？怎样使自己为病人做出的各种决策更加科学、合理、有效、安全和经济？学习循证医学，掌握更新知识的方法不失为一种明智的选择。
一、循证医学的证据
“证据”及其质量是循证医学的关键，临床医师应尽可能对临床研究证据的可靠性进行评价和鉴别，并能使用当前可得到的最佳研究证据帮助临床决策。
1. 什么是高质量的证据？指采用了足够的防止偏倚的措施，保证了结果真实性的、以病人为中心的临床研究证据。包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等各方面的研究。
关于治疗研究的证据按质量及可靠程度可简要分为五级(可靠性依次降低)：1级：所有随机对照试验(RCT)的系统评价和(或)荟萃(meta)分析。2级：单个的样本量足够的RCT。3级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。4级：无对照的系列病例观察。5级：专家意见。
近年来，国际上相关学者公认RCT的系统评价或RCT的结果，是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据(金标准)。在没有这些金标准的情况下，可依次使用其他依据，但其可靠性降低，当以后出现了更好的证据时则应及时使用更好的证据。
2、临床实践指南(ckinicak practice guidekines CPG)简称指南，是指人们针对特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医师和病人做出恰当处理的指导性意见(推荐意见)。目前学者们公认，循证的指南(即在复习和评价现有临床证据的基础上制定指南，在没有证据的情况下通过共识达成一致性推荐意见)最具权威性。循证的指南参照证据水平对推荐意见强度进行标注(见表)，帮助临床医师在指南的指导下选择当前相对较好的治疗方案。因此，指南是连接研究证据与临床医疗实践的桥梁。若某些临床问题尚无指南的推荐意见，则可依次参考系统评价(Systematic ReviewSR)，RCT及其他临床研究结果。
证据水平与推荐意见强度对照表 证据的级别 证据的类别 推荐意见的级别
Ia 多个RCT的系统评价 A
Ib 至少1个RCT A
IIa 至少1个设计很好的非随机对照试验 B
IIb 至少1个设计很好的无对照试验 B
III 至少1个设计很好的描述性研究 B
IV 专家或权威的经验和意见 C
二、 怎样应用证据进行临床决策
循证临床决策的基本步骤：①针对具体病人提出临床问题。②全面收集有关研究证据，可依次查询最新指南、系统评价、RCT、其他临床研究证据。③严格评价研究证据。④将研究结果用于指导具体病人的处理。
三、可靠证据的产生及来源：Cochrane协作网是提供系统评价证据的国际协作组织。目前包括50个专业协作组，几乎涵盖整个临床医学领域，主要产出系统评价。这些治疗研究的系统评价证据可在Cochrane 协作网出版的电子期刊Cochrane图书馆 The Cochrane Library上查到，并免费获得摘要。网址： www. cochranekibrary.com。可靠证据的来源：(1)Cochrane图书馆：是以光盘CDROM和英特网形式发表的一种电子出版物，国际Cochrane 协作网的产品每年四期，是临床医学各专业防治方法的系统评价和临床对照试验的资料库，是治疗研究证据最新信息最好的来源。(2)证据的其他来源：《Best Evidence》是另一种电子期刊，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后方面的经评价后的研究结果，网址：www.acponkine.com。Medkine是世界上最大的生物医学研究资料库，可在网上免费查阅(www.ncbi.nkm.nih.gov/pubmed)。此外，互联网上还有各种临床实践指南库(www.guidekine.gov)。
最佳临床研究证据 指与临床密切相关的研究，包括对诊断性试验准确性和精确性的研究；对预后因素预测强度的研究；对治疗、康复和预防措施效果及安全性的研究等。现代医学研究异常活跃，新的、更好的证据常常推翻和代替以前的证据。
临床专业知识技能 指医师应用临床技能和经验迅速判断病人的健康状况和建立诊断的能力，以及判断病人对干预措施可能获得的效益和风险比的能力。
病人的需求 指病人所关心和期望的。在做出诊断和治疗等决策时应当考虑这一点，体现以病人为中心的医疗模式。
作为临床医师，我们每天面临许多临床问题。例如：急性脑梗死病人应该怎样选药？发病后5小时到达医院的脑梗死病人是否应该使用溶栓治疗？应该选用哪种溶栓药？急性脑梗死病人如何处理血压？对这些问题常用的解决方式为：根据既往的经验，询问高年资医师，查询教科书，根据推理或动物试验结果，或零散的临床研究文献，意见不统一时，由多位医师讨论。这些方法长期以来帮助我们解决了不少临床疑难问题。然而进入21世纪后，随着知识更新的加快，计算机、互联网的普及，病人及其家属知识水平的提高，医疗纠纷的增加等，上述习惯的方法显现出局限性。为什么选择某种疗法会受到质疑，有时可能会令医师十分尴尬。怎样应对这种挑战？怎样适应新世纪的要求并成为高水平的临床医师？怎样使自己为病人做出的各种决策更加科学、合理、有效、安全和经济？学习循证医学，掌握更新知识的方法不失为一种明智的选择。
一、循证医学的证据
“证据”及其质量是循证医学的关键，临床医师应尽可能对临床研究证据的可靠性进行评价和鉴别，并能使用当前可得到的最佳研究证据帮助临床决策。
1. 什么是高质量的证据？指采用了足够的防止偏倚的措施，保证了结果真实性的、以病人为中心的临床研究证据。包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等各方面的研究。
关于治疗研究的证据按质量及可靠程度可简要分为五级(可靠性依次降低)：1级：所有随机对照试验(RCT)的系统评价和(或)荟萃(meta)分析。2级：单个的样本量足够的RCT。3级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。4级：无对照的系列病例观察。5级：专家意见。
近年来，国际上相关学者公认RCT的系统评价或RCT的结果，是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据(金标准)。在没有这些金标准的情况下，可依次使用其他依据，但其可靠性降低，当以后出现了更好的证据时则应及时使用更好的证据。
2、临床实践指南(ckinicak practice guidekines CPG)简称指南，是指人们针对特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医师和病人做出恰当处理的指导性意见(推荐意见)。目前学者们公认，循证的指南(即在复习和评价现有临床证据的基础上制定指南，在没有证据的情况下通过共识达成一致性推荐意见)最具权威性。循证的指南参照证据水平对推荐意见强度进行标注(见表)，帮助临床医师在指南的指导下选择当前相对较好的治疗方案。因此，指南是连接研究证据与临床医疗实践的桥梁。若某些临床问题尚无指南的推荐意见，则可依次参考系统评价(Systematic ReviewSR)，RCT及其他临床研究结果。
证据水平与推荐意见强度对照表 证据的级别 证据的类别 推荐意见的级别
Ia 多个RCT的系统评价 A
Ib 至少1个RCT A
IIa 至少1个设计很好的非随机对照试验 B
IIb 至少1个设计很好的无对照试验 B
III 至少1个设计很好的描述性研究 B
IV 专家或权威的经验和意见 C
二、 怎样应用证据进行临床决策
循证临床决策的基本步骤：①针对具体病人提出临床问题。②全面收集有关研究证据，可依次查询最新指南、系统评价、RCT、其他临床研究证据。③严格评价研究证据。④将研究结果用于指导具体病人的处理。
三、可靠证据的产生及来源：Cochrane协作网是提供系统评价证据的国际协作组织。目前包括50个专业协作组，几乎涵盖整个临床医学领域，主要产出系统评价。这些治疗研究的系统评价证据可在Cochrane 协作网出版的电子期刊Cochrane图书馆 The Cochrane Library上查到，并免费获得摘要。网址： www. cochranekibrary.com。可靠证据的来源：(1)Cochrane图书馆：是以光盘CDROM和英特网形式发表的一种电子出版物，国际Cochrane 协作网的产品每年四期，是临床医学各专业防治方法的系统评价和临床对照试验的资料库，是治疗研究证据最新信息最好的来源。(2)证据的其他来源：《Best Evidence》是另一种电子期刊，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后方面的经评价后的研究结果，网址：www.acponkine.com。Medkine是世界上最大的生物医学研究资料库，可在网上免费查阅(www.ncbi.nkm.nih.gov/pubmed)。此外，互联网上还有各种临床实践指南库(www.guidekine.gov)。