三、慢性心力衰竭的治疗进展

    (一)、血管扩张药物

    1.硝酸酯类和肼苯哒嗪

    80年代以前，慢性心力衰竭的基本治疗药物仅有两类，即洋地黄类和利尿剂。这两类药物确可改善心力衰竭病人的症状和血流动力学参数，但无临床研究证据证实它们可以改变心力衰竭病人的预后。

    进入80年代以来，血管扩张药-心力衰竭试验Ⅰ(Vascodilator-Heart Failure Trial Ⅰ，V-HeFTⅠ )评价了血管扩张药物肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯(消心痛)以及α阻断剂哌唑嗪对慢性充血性心力衰竭病人存活率的影响，这是心力衰竭治疗史上第一个有关药物对预后影响的临床试验，平均随访2.3年。允许病人使用地高辛和利尿剂治疗，病人被随机分组，分别接受哌唑嗪、肼苯哒嗪加硝酸异山梨酯合用或安慰剂。随访期间肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯合用组的总死亡率为38.7%，明显低于安慰剂组的44.0%，而α阻断剂哌唑嗪组的总死亡率为49.7%。治疗1年时，肼苯哒嗪加硝酸异山梨酯组的累积死亡率为12.1%，比安慰剂组的19.5%下降了38%；在2年时，两组累积死亡率分别为25.6%和34.3%，用药组比安慰剂组下降；3年时总死亡率在用药组和安慰剂组分别为36.2%和46.9%。用药8周和1年时，肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯组病人的LVEF显著升高，而其它两组未见LVEF改善。

    2. 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

    血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在心室收缩功能障碍和慢性心力衰竭防治方面的应用是心力衰竭治疗的重要里程碑，也是循证心血管医学的典型范例。

    (1)ACEI改善各种程度慢性心力衰竭病人的心功能

    ①严重心力衰竭

    在CONSENSUS研究中，253例NYHA Ⅳ级的重度心力衰竭病人，在使用洋地黄和利尿剂的基础上，随机分组分别接受依那普利(每日2.5-40mg)或安慰剂。依那普利明显改善病人的症状，分别使6个月和12个月的总死亡率降低40%(P=0.002)和31%(P=0.001)。

    ②轻至中度心力衰竭

    在SOLVD研究的治疗部分，入选的2,569名慢性心力衰竭患者，NYHA Ⅱ-Ⅲ级，左室射血分数(LVEF)≤0.35。在常规使用利尿剂和洋地黄类药物的基础上，随机分别接受依那普利(每日2.5-2.mg，平均16.6mg)或安慰剂。平均随访44.4月。依那普利死亡率降低16%(尤其是因心力衰竭恶化导致的死亡)(P=0.036)。死亡和因心力衰竭住院的联合终点减少26%(P=0.0001)。

    在VHeFT Ⅱ研究中 ......