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治疗急性心梗要正确用β受体阻滞剂
http://www.100md.com 中国医药报
     我国目前β受体阻滞剂在急性心梗中的使用严重不足,常规使用比率低,治疗有效剂量偏小。北京阜外心血管病医院心内科蒋立新教授呼吁临床医生:

    对全国2000多家医院的调查显示,在我国,无论是在心肌梗死的急性期,还是在梗死后的长期预防,临床医生对β受体阻滞剂的使用比率都不尽如人意(分别仅为43%和35%),剂量也远远低于大规模临床研究所证实的有效剂量。日前,在第16次北京心血管病青年工作者论坛上,北京阜外心血管病医院心内科的蒋立新教授针对当前使用β受体阻滞剂存在的认识误区,结合自身的实践,呼吁临床医生在急性心梗的治疗中,正确使用β受体阻滞剂。

    ■选择正确的治疗策略是关键

    β受体阻滞剂通过抑制心肌收缩力、降低心脏指数、心率和动脉血压而显著减少心肌氧耗,有效改善梗死心肌的氧供、需平衡,明显减轻心梗病人的胸痛症状。此外,还可对抗儿茶酚胺引起的脂肪分解作用,从而降低血中游离脂肪酸的浓度,进一步降低氧耗,改善心肌血供。发病早期使用还可缩小梗死面积,减少室颤等恶性室性心律失常的发生。
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    要使β受体阻滞剂在治疗急性心梗时有效发挥上述作用,采用正确的治疗策略至关重要。蒋教授说,由于缩小梗死面积的作用存在显著的时限性,因而要求在最短的时间内达到完全的β受体阻滞作用,即迅速全面起效。因为冠脉闭塞6小时之内,梗死面积的50%已形成,闭塞12小时形成75%,闭塞18~24小时梗死面积几乎形成100%。此外,恶性室性心律失常等也最常发生在起病的最初数小时内。因此,急性心梗发挥β受体阻滞作用的最佳作用时间窗为起病4小时之内。为取

    得这一明显效果,应首先静脉注射β受体阻滞剂,使其迅速起效,然后用足够剂量的口服片维持有效的血药浓度。

    蒋教授接着介绍,国际常用而安全的方法是,在急性心梗病人入院后,如果不存在明显的心衰、持续性低血压(收缩压小于90毫米汞柱)、心动过缓(心率小于60次/分钟)和房室传导阻滞(PR大于0.24秒),应尽快给予3支美托洛尔针剂缓慢静脉注射,每支5毫克,共15毫克,每静推1支观察2~5分钟。如果心率下降至60次/分钟以下或收缩压小于100毫米汞柱,则停止后续的静脉注射。静注完成15分钟后,若病人的血液动力学依然稳定,则开始换口服普通美托洛尔片剂,每6小时1次,每次50毫克,共200毫克,持续两天。以后可用普通美托洛尔片每天两次,每次100毫克;或200毫克美托洛尔控释片,每天1次进行维持治疗。
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    ■治疗急性心梗是安全的

    急性心梗使用β受体阻滞剂的安全性一直受到临床的关注,它是决定能否早期足量使用该类药物的关键。蒋教授说,由于一些临床医生不能正确认识药物的副作用,过多顾虑其可能出现的低血压、心动过缓和房室传导阻滞等,使得β受体阻滞剂在急性心梗中的应用十分有限。

    国内外进行的有关β受体阻滞剂治疗急性心梗的大规模随机对照临床研究的综合分析表明,使用β受体阻滞剂组发生低血压和轻度房室传导阻滞的比率确实要高于安慰剂组,但这正是β受体阻滞剂预期的治疗作用(β受体阻滞剂发挥效益的临床表现之一即是用药前后心率和血压有一定幅度的下降,约为15%),治疗组高的低血压发生率不仅不导致死亡和心源性休克的增加,其死亡率反而较对照组显著下降。因此,治疗组β受体阻滞剂导致一定幅度的血压下降与安慰剂组

    中病情自然变化出现的严重低血压在本质上完全不同,后者预示梗死面积大,心功能受损严重,病死率高。尽管β受体阻滞剂组轻度房室传导阻滞的发生比率较对照组高,但完全性房室传导阻滞的发生率两组并不存在显著的统计学差异。
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    由于急性心梗多见于老年人,那么在这一特殊人群中使用β受体阻滞剂是否安全?蒋教授给予了肯定的回答。临床试验证实,急性心梗使用β受体阻滞剂的老年人相对不使用者,住院期病死率显著下降,而副作用并没有相应增加。

    ■中国人有良好耐受性

    调查显示,急性心梗时美托洛尔的使用剂量在100毫克以上者仅占0.7%,用药剂量明显不足。因为有些医生认为,东西方人群对β受体阻滞剂的敏感性存在明显的种族差异,他们对中国人能否耐受每天总量为200毫克的大剂量(其实是有效的治疗剂量)也存在很大疑虑。

    那么,中国人对β受体阻滞剂的耐受性是否确如一些医生顾虑的那样敏感呢?蒋教授以正在进行的中英合作大规模、随机、双盲、设安慰组对照的“第二项中国急性心肌梗死治疗研究(CCS-2)”为例,提供了有关中国人在这一问题上的

    第一手材料。
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    CCS-2研究1999年5月经卫生部、原国家药品监督管理局批准,10月正式全面启动,涉及全国1300家医院,至今已入选病例41600例,主试验于今年年底结束,预计入选病人总数将达到45000余例。CCS-2研究的主要目的之一即是在常规溶栓和抗血小板的基础上早期使用β受体阻滞剂,看能否进一步降低急性心梗的病死率、再梗死率等主要的心血管事件数。β受体阻滞剂的治疗方案与前述国际常用方法完全一致。

    数据分析显示,93%的病人完成了3支美托洛尔的静脉注射,90%的病人完成了200毫克的口服美托洛尔的片剂治疗。中国人对β受体阻滞剂的耐受性与西方同类研究如MIAMI等研究结果高度一致,并未见东、西方人群存在任何显著的种族差异。此外,研究还表明,治疗组完全性房室传导阻滞等的发生也并没有显著高于对照组,因此大多数中国急性心梗病人无论是静脉注射还是口服有效剂量的β受体阻滞剂,均有良好的耐受性。蒋教授同时指出,不可否认,β受体阻滞剂的耐受性的确存在个体差异,但是在临床实践中只要正确掌握使用方法,严格区分适应证和禁忌证,严密观察甄别出那些耐受性差的病人,及时减量或必要时停止治疗,就可以避免不良反应的发生。, 百拇医药