丁锷教授辨治腰椎间盘突出症的学术经验
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周章武 王峰
关键词：腰椎间盘突出症；辨证论治；学术经验
中图分类号：R681.53 文献标识码：B
文章编号：1000-2219(2000)01-0032-02
腰椎间突出症是由于椎间盘变性、纤维环破裂髓核突出压迫或刺激椎管及其邻近的组织而引起一系列综合临床表现，是临床上常见病，多发于青壮年男性，表现以腰痛及下肢痛为主。发病除了与椎间盘退变直接有关外，腰部外伤、腰部姿势不正、腰部突然负重及腹压增加等都可诱发。中医认为，本病以肝肾亏损、气血不和为主，兼有风寒湿瘀之邪。
安徽中医学院骨伤科硕士生导师丁锷教授，系全国第二批名老中医学术经验导师，从医专究中医骨伤40余年。丁老通过数十年对腰椎间盘突出症的悉心研究，总结了一整套治疗方法，包括腰椎牵引、按摩、针灸、药物外用(如药物外敷、熏洗、涂搽等)、中药内服及手术等，临床运用收效良好。其中将本症分为血瘀气滞、风寒湿邪、气血虚亏、肝肾亏虚4种类型，临床辨证运用中药内服，可明显提高疗效，缩短病程，现整理总结如次。
, 百拇医药
1 血瘀气滞型
腰痛突然，痛有定处，腰椎活动受限，伴下肢疼痛，舌紫苔黄，脉沉。气伤痛，形伤肿。气血凝聚，痛有定处，故致腰痛拒按，舌紫苔黄，脉沉，为实证表现。由于病在气血，可危及脏腑，故应及早治疗，一般预后良好。《医学心悟》云：“若因闪扭挫伤跌仆，瘀邪于内，转侧若刀锥之刺，大便黑色，脉涩，瘀血也……走注刺痛，或聚或散，脉弦急者，气滞也。”《正体类要》序云：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”治宜活血化瘀、舒筋活络、行气止痛。方药：枳壳、牛膝各20g，赤芍、桃仁、红花各15g，地龙、木通、土鳖虫各10g，全当归、陈皮各12g，三七、延胡索各9g。
例1.李某，男，34岁，农民，1998年9月12日初诊。1年前因用力抬货物，体位不当，突然出现腰痛，且伴有左下肢放射痛，腰部活动受限。经牵引及推拿后症状不缓解，反而加重。患者身高体壮，痛苦面容，强迫体位，步履艰难，腰部活动受限，脊柱右侧弯，腰椎生理弧度消失，L5S1脊间及左侧旁压痛及下肢放射痛，左直腿抬高试验及加强试验(+)，屈颈试验及挺腹试验(+)，左拇趾屈肌力下降。患者大便干结，小便短黄，舌质暗紫，苔黄厚，脉沉涩有力。CT：L5S1椎间盘突出0.8cm，神经根充血水肿增粗。予上方21剂，疼痛消失。
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按：丁老在辨证用药时强调重用枳壳以发挥破
气行瘀之功，气行则血亦行；在运用活血化瘀药方面，他善用功效峻猛的土鳖虫、地龙之品；伤损易夹湿，他运用消肿除湿的木通，这也是针对神经根水肿而定的方法之一。
2 风寒湿邪型
腰痛部位走窜不定，时时向下肢放射，随天气变化而加重，伴腰腿沉重感，舌淡苔白，脉迟。《内经》云：“风寒湿三邪杂合而为痹”。风胜者则疼痛走窜不定，寒胜则痛有定处，湿胜则肢体重着。腰腿痛走窜不定乃风邪之故，腰脊冷痛、肢体发冷、遇寒加重、手足不温乃寒邪也，肢体沉重发麻乃湿邪之故。上述三邪杂合致机体阳气受损，气血运行不畅，经脉失养之证。治宜祛风散寒、除湿止痛。方药：威灵仙20g，陈皮 、牛膝各15g，蔓荆子、半夏、茯苓各12g，土鳖虫、川芎、细辛各10g，制川乌、制草乌各5g，肉桂、甘草各9g。
例2.韩某，男，43岁，教师，1998年4月12日初诊。腰痛反复发作2年余，加重3个月。2年前出现腰痛，肢体发凉，腰脊冷痛，症状时轻时重，反复发作，遇寒则增，遇热则减；右下肢疼痛酸胀，走窜不定，时有阵发性电击样疼痛；腰脊沉重，迈步无力，肢体发麻。L4～5脊间及右侧旁压痛，并向右下肢放射，右直腿抬高试验、加强试验(+)，屈颈试验、挺腹试验(+)，右下肢轻度萎缩，小腿外侧感觉迟钝，拇趾肌力下降。CT：L4～5椎间盘突出。予上方35剂，同时配合骨盆牵引后症状基本消失。
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按：本病是由于损伤后继感风寒湿三邪而致的伤损夹痹证。该方为此而定，在具体运用时又有三邪的偏胜及偏衰之不同，要随症加减。重用细辛是丁老常用的方法，其用量可达10g；威灵仙有宣通气血、调畅气血之功，宣通少阴经气而治腰痛。“治风先治血，血行风自灭”。丁老常加用活血化瘀的药物，以提高疗效。牛膝起引经作用。
3 气血虚亏型
腰痛隐隐，有下坠感，伴下肢萎软无力或麻木。活动不便，少气懒言，时有自汗，舌淡苔薄，脉弱。气有温煦、润肤、泽毛的作用，血有营养、滋润、灌溉的作用。气血亏损不能荣养营卫故出现疼痛，不荣则痛。此时，疼痛多不剧烈，肢体麻木不仁是由经气不能通达所致。治宜益气养血、舒经止痛。方药：黄芪50g，山茱萸、枳壳各20g，党参、白术、甘草、陈皮、当归各10g，升麻、柴胡、川芎、茯苓各6g，白芍15g。
例3.王某，女，32岁，工人，1999年1月6日初诊。患者在产后2个月，出现腰痛及右下肢疼痛，疼痛呈放射性，不能弯腰，右下肢疼痛，萎软无力，时有麻木，并见少气懒言，乏力自汗，面色萎黄，舌淡而嫩，脉沉细弱。L4～5脊间及其右侧旁压痛放射痛，直腿抬高及其加强试验(+)，拇趾肌力下降。CT：腰椎间盘突出症。予上方28剂后症状消失。
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按：产后气血不足，不能濡养筋骨，出现下肢疼痛麻木、少气懒言、自汗等气血亏损之象，此是疾病的根本；但患者又有腰部固定疼痛、压痛等瘀阻表现，而形成虚瘀夹杂之症。丁老在辨证用药时以补益气血为主，善用黄芪，其用量常常超过50g，甚至达200g；用枳壳有独到之意，取“枳壳破气，有冲墙倒壁之功”，配黄芪有补气行气之双重作用；白芍配甘草有缓急止痛之功，以标本兼顾。
4 肝肾亏虚型
腰痛反复发作，时轻时重，或伴下肢不适，头晕眼花，耳鸣健忘，手足不温，舌淡红苔白，脉沉细。《内经》云：“腰者肾之府，转摇不能，府将惫矣。”《素问*阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也，起居衰也。”症见面色憔悴，腰酸膝软，头晕眼花，耳鸣健忘，手足不温，遇劳加重。此属肾虚根本不固、肾精不足、骨髓空虚之证。治宜补益肝肾、强筋壮骨、通络止痛。方药：桑寄生、续断、鹿角胶各20g，杜仲、山茱萸、五加皮、独活、枳壳各15g，当归、陈皮各12g，甘草9g，细辛10g。
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例4.张某，男，64岁，1999年4月6日初诊。腰痛反复发作10余年，伴右下肢疼痛、麻木。每在冬天及寒冷时发作或加重。疼痛以酸胀不适为主，休息后则好转，但久卧时又要稍加活动，活动过多时又加重。患者素有腰膝冷痛、酸胀不适，头晕头昏，眼花耳鸣，健忘失眠，面容憔悴，倦怠无力，手足不温，舌淡红苔白，脉沉细。腰椎活动受限，腰部广泛压痛，尤以L4～5脊间及其右侧旁压痛剧烈，且向右下肢放射，直腿抬高试验、直腿抬高加强试验、屈颈试验、挺腹试验、屈髋屈膝试验均(+)，右小腿肌肉轻度萎缩，小腿外侧皮肤感觉减退，拇趾背伸肌力减弱。CT：腰椎间盘突出，L4～5、L5S1突出约0.5cm。予上方28剂后症状基本消失。
按：丁老在为该类病人论治时，补益肝肾常用鹿角胶、桑寄生、山茱萸等，以补益肝肾为主，但不拘泥一味滋补，而是兼用行气活血之品，行气善用枳壳，且用量常常超过10g以上。
总之，腰椎间盘突出症病证错综复杂，辨证论治时还要配合其他治疗方法。对于气滞血瘀、风寒湿邪及肝肾亏虚型常常配合消瘀散(生南星、五加皮、丁香、肉桂、川芎、冰片等)外敷，可取得满意效果。
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作者简介：周章武(1964-)，男，主治医师，全国第二批名
作者单位：周章武(安徽中医学院第一附属医院骨伤科，合肥 230031)
王峰(安徽中医学院第一附属医院骨伤科，合肥 230031)
1999-10-25收稿
安徽中医学院学报
JOURNAL OF ANHUI TRADITIONAL CHINESE MEDICAL COLLEGE
2000 Vol.19 No.1 P.32-33, 百拇医药
关键词：腰椎间盘突出症；辨证论治；学术经验
中图分类号：R681.53 文献标识码：B
文章编号：1000-2219(2000)01-0032-02
腰椎间突出症是由于椎间盘变性、纤维环破裂髓核突出压迫或刺激椎管及其邻近的组织而引起一系列综合临床表现，是临床上常见病，多发于青壮年男性，表现以腰痛及下肢痛为主。发病除了与椎间盘退变直接有关外，腰部外伤、腰部姿势不正、腰部突然负重及腹压增加等都可诱发。中医认为，本病以肝肾亏损、气血不和为主，兼有风寒湿瘀之邪。
安徽中医学院骨伤科硕士生导师丁锷教授，系全国第二批名老中医学术经验导师，从医专究中医骨伤40余年。丁老通过数十年对腰椎间盘突出症的悉心研究，总结了一整套治疗方法，包括腰椎牵引、按摩、针灸、药物外用(如药物外敷、熏洗、涂搽等)、中药内服及手术等，临床运用收效良好。其中将本症分为血瘀气滞、风寒湿邪、气血虚亏、肝肾亏虚4种类型，临床辨证运用中药内服，可明显提高疗效，缩短病程，现整理总结如次。
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1 血瘀气滞型
腰痛突然，痛有定处，腰椎活动受限，伴下肢疼痛，舌紫苔黄，脉沉。气伤痛，形伤肿。气血凝聚，痛有定处，故致腰痛拒按，舌紫苔黄，脉沉，为实证表现。由于病在气血，可危及脏腑，故应及早治疗，一般预后良好。《医学心悟》云：“若因闪扭挫伤跌仆，瘀邪于内，转侧若刀锥之刺，大便黑色，脉涩，瘀血也……走注刺痛，或聚或散，脉弦急者，气滞也。”《正体类要》序云：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”治宜活血化瘀、舒筋活络、行气止痛。方药：枳壳、牛膝各20g，赤芍、桃仁、红花各15g，地龙、木通、土鳖虫各10g，全当归、陈皮各12g，三七、延胡索各9g。
例1.李某，男，34岁，农民，1998年9月12日初诊。1年前因用力抬货物，体位不当，突然出现腰痛，且伴有左下肢放射痛，腰部活动受限。经牵引及推拿后症状不缓解，反而加重。患者身高体壮，痛苦面容，强迫体位，步履艰难，腰部活动受限，脊柱右侧弯，腰椎生理弧度消失，L5S1脊间及左侧旁压痛及下肢放射痛，左直腿抬高试验及加强试验(+)，屈颈试验及挺腹试验(+)，左拇趾屈肌力下降。患者大便干结，小便短黄，舌质暗紫，苔黄厚，脉沉涩有力。CT：L5S1椎间盘突出0.8cm，神经根充血水肿增粗。予上方21剂，疼痛消失。
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按：丁老在辨证用药时强调重用枳壳以发挥破
气行瘀之功，气行则血亦行；在运用活血化瘀药方面，他善用功效峻猛的土鳖虫、地龙之品；伤损易夹湿，他运用消肿除湿的木通，这也是针对神经根水肿而定的方法之一。
2 风寒湿邪型
腰痛部位走窜不定，时时向下肢放射，随天气变化而加重，伴腰腿沉重感，舌淡苔白，脉迟。《内经》云：“风寒湿三邪杂合而为痹”。风胜者则疼痛走窜不定，寒胜则痛有定处，湿胜则肢体重着。腰腿痛走窜不定乃风邪之故，腰脊冷痛、肢体发冷、遇寒加重、手足不温乃寒邪也，肢体沉重发麻乃湿邪之故。上述三邪杂合致机体阳气受损，气血运行不畅，经脉失养之证。治宜祛风散寒、除湿止痛。方药：威灵仙20g，陈皮 、牛膝各15g，蔓荆子、半夏、茯苓各12g，土鳖虫、川芎、细辛各10g，制川乌、制草乌各5g，肉桂、甘草各9g。
例2.韩某，男，43岁，教师，1998年4月12日初诊。腰痛反复发作2年余，加重3个月。2年前出现腰痛，肢体发凉，腰脊冷痛，症状时轻时重，反复发作，遇寒则增，遇热则减；右下肢疼痛酸胀，走窜不定，时有阵发性电击样疼痛；腰脊沉重，迈步无力，肢体发麻。L4～5脊间及右侧旁压痛，并向右下肢放射，右直腿抬高试验、加强试验(+)，屈颈试验、挺腹试验(+)，右下肢轻度萎缩，小腿外侧感觉迟钝，拇趾肌力下降。CT：L4～5椎间盘突出。予上方35剂，同时配合骨盆牵引后症状基本消失。
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按：本病是由于损伤后继感风寒湿三邪而致的伤损夹痹证。该方为此而定，在具体运用时又有三邪的偏胜及偏衰之不同，要随症加减。重用细辛是丁老常用的方法，其用量可达10g；威灵仙有宣通气血、调畅气血之功，宣通少阴经气而治腰痛。“治风先治血，血行风自灭”。丁老常加用活血化瘀的药物，以提高疗效。牛膝起引经作用。
3 气血虚亏型
腰痛隐隐，有下坠感，伴下肢萎软无力或麻木。活动不便，少气懒言，时有自汗，舌淡苔薄，脉弱。气有温煦、润肤、泽毛的作用，血有营养、滋润、灌溉的作用。气血亏损不能荣养营卫故出现疼痛，不荣则痛。此时，疼痛多不剧烈，肢体麻木不仁是由经气不能通达所致。治宜益气养血、舒经止痛。方药：黄芪50g，山茱萸、枳壳各20g，党参、白术、甘草、陈皮、当归各10g，升麻、柴胡、川芎、茯苓各6g，白芍15g。
例3.王某，女，32岁，工人，1999年1月6日初诊。患者在产后2个月，出现腰痛及右下肢疼痛，疼痛呈放射性，不能弯腰，右下肢疼痛，萎软无力，时有麻木，并见少气懒言，乏力自汗，面色萎黄，舌淡而嫩，脉沉细弱。L4～5脊间及其右侧旁压痛放射痛，直腿抬高及其加强试验(+)，拇趾肌力下降。CT：腰椎间盘突出症。予上方28剂后症状消失。
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按：产后气血不足，不能濡养筋骨，出现下肢疼痛麻木、少气懒言、自汗等气血亏损之象，此是疾病的根本；但患者又有腰部固定疼痛、压痛等瘀阻表现，而形成虚瘀夹杂之症。丁老在辨证用药时以补益气血为主，善用黄芪，其用量常常超过50g，甚至达200g；用枳壳有独到之意，取“枳壳破气，有冲墙倒壁之功”，配黄芪有补气行气之双重作用；白芍配甘草有缓急止痛之功，以标本兼顾。
4 肝肾亏虚型
腰痛反复发作，时轻时重，或伴下肢不适，头晕眼花，耳鸣健忘，手足不温，舌淡红苔白，脉沉细。《内经》云：“腰者肾之府，转摇不能，府将惫矣。”《素问*阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也，起居衰也。”症见面色憔悴，腰酸膝软，头晕眼花，耳鸣健忘，手足不温，遇劳加重。此属肾虚根本不固、肾精不足、骨髓空虚之证。治宜补益肝肾、强筋壮骨、通络止痛。方药：桑寄生、续断、鹿角胶各20g，杜仲、山茱萸、五加皮、独活、枳壳各15g，当归、陈皮各12g，甘草9g，细辛10g。
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例4.张某，男，64岁，1999年4月6日初诊。腰痛反复发作10余年，伴右下肢疼痛、麻木。每在冬天及寒冷时发作或加重。疼痛以酸胀不适为主，休息后则好转，但久卧时又要稍加活动，活动过多时又加重。患者素有腰膝冷痛、酸胀不适，头晕头昏，眼花耳鸣，健忘失眠，面容憔悴，倦怠无力，手足不温，舌淡红苔白，脉沉细。腰椎活动受限，腰部广泛压痛，尤以L4～5脊间及其右侧旁压痛剧烈，且向右下肢放射，直腿抬高试验、直腿抬高加强试验、屈颈试验、挺腹试验、屈髋屈膝试验均(+)，右小腿肌肉轻度萎缩，小腿外侧皮肤感觉减退，拇趾背伸肌力减弱。CT：腰椎间盘突出，L4～5、L5S1突出约0.5cm。予上方28剂后症状基本消失。
按：丁老在为该类病人论治时，补益肝肾常用鹿角胶、桑寄生、山茱萸等，以补益肝肾为主，但不拘泥一味滋补，而是兼用行气活血之品，行气善用枳壳，且用量常常超过10g以上。
总之，腰椎间盘突出症病证错综复杂，辨证论治时还要配合其他治疗方法。对于气滞血瘀、风寒湿邪及肝肾亏虚型常常配合消瘀散(生南星、五加皮、丁香、肉桂、川芎、冰片等)外敷，可取得满意效果。
, 百拇医药
作者简介：周章武(1964-)，男，主治医师，全国第二批名
作者单位：周章武(安徽中医学院第一附属医院骨伤科，合肥 230031)
王峰(安徽中医学院第一附属医院骨伤科，合肥 230031)
1999-10-25收稿
安徽中医学院学报
JOURNAL OF ANHUI TRADITIONAL CHINESE MEDICAL COLLEGE
2000 Vol.19 No.1 P.32-33, 百拇医药