髋 臼 骨 折 的 分 型 及 其 诊 治(附34例报告)
http://www.100md.com
山东中医药大学附属医院(济南 250011)
张世华 徐展望 裴 可 蔡余力 张建新
主题词 髋臼骨折/诊断与治疗 分型标准 临床研究
髋臼是人体主要的负重关节，近年来随着交通事故的不断增加，髋臼骨折的发病率有所上升。本院自1994～1998年共收治髋臼骨折34例。经X线及CT检查，依据骨折部位、移位方向和程度分为2大类10种类型，分别采用不同的治疗方法治疗，优良率达86.2%，现将诊治方法讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组34例中，男29例，女5例；年龄19～75岁，平均37.4岁 。单侧30例，双侧4例。其中车祸伤30例，坠落伤3例，砸伤1例，合并股骨干骨折2例，双跟骨骨折1例，胫骨平台骨折，膝关节交叉韧带损伤、内外踝骨折各1例，合并坐骨神经损伤、创伤性休克各2例。1.2 骨折分类 按Letournel分类法〔1〕，将髋臼 骨折分为简单骨折和复合骨折2 大类共10种形式。简单骨折包括一个柱或壁的部分或全部骨折，即后壁、后柱、前壁、前柱、横形骨折5种。复合骨折是指含有两个以上简单骨折形式骨折，包括后柱合并后壁骨折、横形骨折合并后壁骨折、"T"形(即横形骨折合并远折段的纵形骨折)骨折、前柱或前壁合并后半横形骨折、双柱骨折5种类型。本组后壁骨折13例，占所有骨折的38%，符合屈髋屈膝暴力损伤机制。横形骨折合并中心脱位6例，前柱骨折2例，后柱骨折3例，4例为复合性骨折。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 髋臼骨折治疗方法分为2类，即手术和非手术。如何选择治疗方法仍有争论，我们的体会是治疗方法的选择应从骨折的分型、骨折的移位实际状况出发，无论那种治疗方法，骨牵引治疗为首选。其原因有：①牵引可加大关节间隙，缓解股骨头的压力，降低股骨头缺血坏死率。②髋 臼骨折是一种较为严重的创伤，往往易合并其它脏器损伤或休克，通过牵引有利于观察病情，同时也为术前做好充分准备工作。本组保守治疗12例，均行股骨髁上牵引，重量以患者体重随时调整。3天后拍片复查，若达到所定复位标准则开始早期主动功能锻炼，加强关节磨造。手术治疗22例，通过手术恢复髋臼解剖结构，达到关节面完整、光滑，内固定稳定可 ，从而减少卧床时间。其中4例选择前方髂腹股沟和后方双切口入路，其余均采用后方Koc herLangenbeck切口入路。术后平均牵引时间为4周，术后早期功能锻炼可减少并发症的发生，促进关节软骨愈合。
1.4 评定标准及随访结果 参照美国矫行外科研究院评价髋关节功能方法〔2〕。本组34例髋臼骨折，29例获得随访，随访时间最长4年，最短3月。按上述评定标准评定优16例，良9例，可2例，差2例，优良率为86.2%。
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2 讨 论
2.1 髋臼骨折的诊断 髋臼在解剖学上分为前柱、后柱和穹顶三部分。穹顶是前后柱形成的拱形结构的顶部，是髋臼负重的主要结构，负重顶部完整与否、骨折块所占的比例大小是影响疗效的主要因素，因此放射学检查在诊断和分型方面尤为重要。一般通过三个不同体位X线片，即伤髋前后位、伤髋闭孔斜位、伤髋髂骨斜位片，显示出髋臼骨折外形及移位状况。CT扫描检查更清楚地检示了骨折的性质、程度、方向和复杂骨折的形态，弥补了X线难以发现的某些线性骨折或较小的局限骨折的缺点，更易做出明确诊断和分型。但随着多种分类方法的应用和演化，我们认为法国 学者Letournel的分类较为合理，所分2大类10种形式骨折，具体的描述了骨折程度，包括了所有类 型的髋臼骨折，有助于解释病理损伤机制，有利于治疗方法的选择，有利于手术入路的选择和预后评估，为治疗提供确切可靠的依据。
2.2 髋臼骨折的非手术治疗 国内外文献中倾向于手术治疗，在选择何种治疗方面存在着争议。但我们的原则是在良好分类指导下，根据骨折部位、移位程度的实际状况选择治疗方案。对简单类型骨折保守治疗是首选方法，患者易于接受，创伤小，并发症少。本组12例按Matta〔3〕复位标准(即骨折移位<1mm为解剖复位，<3mm为满意复位，>3mm为不满意复位)其中7例牵引后达到上述标准，5例失败。分析其失败的原因与局部的解剖特点有关：因髋关节囊附着于股骨颈基底部和髋臼边缘，髋臼大部分关节面及臼顶部无任何软组织与股骨相连，要想通过牵引股骨干使关节面骨折块复位几乎是不可能的〔4〕。
, 百拇医药
根据上述理论和复位标准，我们认为以下三点可作为非手术治疗的指征：①对轻度移位或不累 及负重区部位的骨折。②髋臼的暴裂移位，手术无法达到满意复位或内固定困难者。③年老体弱合并有内科方面禁忌症者。
2.3 手术治疗的原则和适应症 髋臼骨折为关节内最严重骨折，而关节内骨折的治疗原则为解剖复位、牢固内固定和早期功能锻炼。经过手术可彻底清除关节内游离体，达到关节面无阶梯、无缺损、充分恢复髋臼的解剖结构，使几何构形复原。尤其是后壁负重区的完整性和头臼对应关系如何是影响愈合疗效的主要因素。但后壁骨块大小和移位程度方面，在何种情况下足以造成不稳或已达到手术指征的标准尚待进一步探讨。我们认为凡入院后采用牵引治疗7天复查X线，骨折移位大于3mm者；后壁骨折块超过整个后壁1/3以上者；关节间隙内有游离骨片并股骨头复位不良者〔5〕等三种情况均为手术适应症。经过22例手术实践，认为上述手术指征是可行的。
2.4 内固定材料的选择 除钢板、松质骨拉力螺钉、交叉斯氏针固定外，近2年4例采用可吸收生物螺丝钉固定，免除二次手术取内固定物之苦，减少了创伤，有利于髋关节功能恢复。另外我院对髋臼后壁暴裂骨折形成后壁缺损者，采用髂骨修补术，从而加强髋关节稳定性，增加髋关节的包容，也为后期人工髋关节置换提供有利的条件。
, 百拇医药
3 参考文献
1 Letournel E.Acetabulum Fractures.Clinical O rthopaedics and Related Research 1980；151:81
2 Ceunnar Anderson.Hip assessment:A Comparisio n of Nine Different Methods.J Bone Joint Surg(Br) 1972；54(4):621
3 Matta J M，Anderson LM，Epstein HC,et al.Frac ture of the Acetabulum. Clinical Orth opaedics And Related Research 1986；205:230
4 Euiott RB.Central Fractures of the Acetabulu m.Clin Orthop 1956；7:189
5 刘树清，胥少汀。髋臼骨折脱位的治疗。骨与关节损伤杂志 1987；2(2)：91
(1998-11-05收稿 1999-02-19修回)
《中医正骨》, 百拇医药
张世华 徐展望 裴 可 蔡余力 张建新
主题词 髋臼骨折/诊断与治疗 分型标准 临床研究
髋臼是人体主要的负重关节，近年来随着交通事故的不断增加，髋臼骨折的发病率有所上升。本院自1994～1998年共收治髋臼骨折34例。经X线及CT检查，依据骨折部位、移位方向和程度分为2大类10种类型，分别采用不同的治疗方法治疗，优良率达86.2%，现将诊治方法讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组34例中，男29例，女5例；年龄19～75岁，平均37.4岁 。单侧30例，双侧4例。其中车祸伤30例，坠落伤3例，砸伤1例，合并股骨干骨折2例，双跟骨骨折1例，胫骨平台骨折，膝关节交叉韧带损伤、内外踝骨折各1例，合并坐骨神经损伤、创伤性休克各2例。1.2 骨折分类 按Letournel分类法〔1〕，将髋臼 骨折分为简单骨折和复合骨折2 大类共10种形式。简单骨折包括一个柱或壁的部分或全部骨折，即后壁、后柱、前壁、前柱、横形骨折5种。复合骨折是指含有两个以上简单骨折形式骨折，包括后柱合并后壁骨折、横形骨折合并后壁骨折、"T"形(即横形骨折合并远折段的纵形骨折)骨折、前柱或前壁合并后半横形骨折、双柱骨折5种类型。本组后壁骨折13例，占所有骨折的38%，符合屈髋屈膝暴力损伤机制。横形骨折合并中心脱位6例，前柱骨折2例，后柱骨折3例，4例为复合性骨折。
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1.3 治疗方法 髋臼骨折治疗方法分为2类，即手术和非手术。如何选择治疗方法仍有争论，我们的体会是治疗方法的选择应从骨折的分型、骨折的移位实际状况出发，无论那种治疗方法，骨牵引治疗为首选。其原因有：①牵引可加大关节间隙，缓解股骨头的压力，降低股骨头缺血坏死率。②髋 臼骨折是一种较为严重的创伤，往往易合并其它脏器损伤或休克，通过牵引有利于观察病情，同时也为术前做好充分准备工作。本组保守治疗12例，均行股骨髁上牵引，重量以患者体重随时调整。3天后拍片复查，若达到所定复位标准则开始早期主动功能锻炼，加强关节磨造。手术治疗22例，通过手术恢复髋臼解剖结构，达到关节面完整、光滑，内固定稳定可 ，从而减少卧床时间。其中4例选择前方髂腹股沟和后方双切口入路，其余均采用后方Koc herLangenbeck切口入路。术后平均牵引时间为4周，术后早期功能锻炼可减少并发症的发生，促进关节软骨愈合。
1.4 评定标准及随访结果 参照美国矫行外科研究院评价髋关节功能方法〔2〕。本组34例髋臼骨折，29例获得随访，随访时间最长4年，最短3月。按上述评定标准评定优16例，良9例，可2例，差2例，优良率为86.2%。
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2 讨 论
2.1 髋臼骨折的诊断 髋臼在解剖学上分为前柱、后柱和穹顶三部分。穹顶是前后柱形成的拱形结构的顶部，是髋臼负重的主要结构，负重顶部完整与否、骨折块所占的比例大小是影响疗效的主要因素，因此放射学检查在诊断和分型方面尤为重要。一般通过三个不同体位X线片，即伤髋前后位、伤髋闭孔斜位、伤髋髂骨斜位片，显示出髋臼骨折外形及移位状况。CT扫描检查更清楚地检示了骨折的性质、程度、方向和复杂骨折的形态，弥补了X线难以发现的某些线性骨折或较小的局限骨折的缺点，更易做出明确诊断和分型。但随着多种分类方法的应用和演化，我们认为法国 学者Letournel的分类较为合理，所分2大类10种形式骨折，具体的描述了骨折程度，包括了所有类 型的髋臼骨折，有助于解释病理损伤机制，有利于治疗方法的选择，有利于手术入路的选择和预后评估，为治疗提供确切可靠的依据。
2.2 髋臼骨折的非手术治疗 国内外文献中倾向于手术治疗，在选择何种治疗方面存在着争议。但我们的原则是在良好分类指导下，根据骨折部位、移位程度的实际状况选择治疗方案。对简单类型骨折保守治疗是首选方法，患者易于接受，创伤小，并发症少。本组12例按Matta〔3〕复位标准(即骨折移位<1mm为解剖复位，<3mm为满意复位，>3mm为不满意复位)其中7例牵引后达到上述标准，5例失败。分析其失败的原因与局部的解剖特点有关：因髋关节囊附着于股骨颈基底部和髋臼边缘，髋臼大部分关节面及臼顶部无任何软组织与股骨相连，要想通过牵引股骨干使关节面骨折块复位几乎是不可能的〔4〕。
, 百拇医药
根据上述理论和复位标准，我们认为以下三点可作为非手术治疗的指征：①对轻度移位或不累 及负重区部位的骨折。②髋臼的暴裂移位，手术无法达到满意复位或内固定困难者。③年老体弱合并有内科方面禁忌症者。
2.3 手术治疗的原则和适应症 髋臼骨折为关节内最严重骨折，而关节内骨折的治疗原则为解剖复位、牢固内固定和早期功能锻炼。经过手术可彻底清除关节内游离体，达到关节面无阶梯、无缺损、充分恢复髋臼的解剖结构，使几何构形复原。尤其是后壁负重区的完整性和头臼对应关系如何是影响愈合疗效的主要因素。但后壁骨块大小和移位程度方面，在何种情况下足以造成不稳或已达到手术指征的标准尚待进一步探讨。我们认为凡入院后采用牵引治疗7天复查X线，骨折移位大于3mm者；后壁骨折块超过整个后壁1/3以上者；关节间隙内有游离骨片并股骨头复位不良者〔5〕等三种情况均为手术适应症。经过22例手术实践，认为上述手术指征是可行的。
2.4 内固定材料的选择 除钢板、松质骨拉力螺钉、交叉斯氏针固定外，近2年4例采用可吸收生物螺丝钉固定，免除二次手术取内固定物之苦，减少了创伤，有利于髋关节功能恢复。另外我院对髋臼后壁暴裂骨折形成后壁缺损者，采用髂骨修补术，从而加强髋关节稳定性，增加髋关节的包容，也为后期人工髋关节置换提供有利的条件。
, 百拇医药
3 参考文献
1 Letournel E.Acetabulum Fractures.Clinical O rthopaedics and Related Research 1980；151:81
2 Ceunnar Anderson.Hip assessment:A Comparisio n of Nine Different Methods.J Bone Joint Surg(Br) 1972；54(4):621
3 Matta J M，Anderson LM，Epstein HC,et al.Frac ture of the Acetabulum. Clinical Orth opaedics And Related Research 1986；205:230
4 Euiott RB.Central Fractures of the Acetabulu m.Clin Orthop 1956；7:189
5 刘树清，胥少汀。髋臼骨折脱位的治疗。骨与关节损伤杂志 1987；2(2)：91
(1998-11-05收稿 1999-02-19修回)
《中医正骨》, 百拇医药