http://www.100md.com
当代中医网
冠心病是指冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。临床一般分为五型，其中心绞痛和心肌梗塞型属于中医学"厥心痛"、"真心痛"、"胸痹"的范畴，现多以"胸痹"或"心痛"称之。其表现主要是胸部憋闷疼痛，甚则胸痛彻背，气短喘息，不得安卧。病位主要在心，但与肝、脾、肾也有一定联系。
病因病机
(1)寒邪内侵：素体心气不足或心阳不振，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝胸中，痹阻胸阳，或寒痰互结，心脉受阻，气血瘀滞而成胸痹。
(2)饮食不节：过食肥甘生冷，或暴饮暴食，致使脾胃受损，失其升降之机，水谷不运，聚湿生痰，痰浊阻滞脉络，致胸阳不振，气滞血瘀，心脉痹阻。
(3)七情失调：忧思伤脾，郁怒伤肝，脾虚失运，则痰浊内生，肝郁气滞，则经脉受阴。无论痰浊、气滞或痰气互结，均可致血脉运行不畅，胸阳不振，心脉痹阻成为胸痹。
(4)年老体弱：久病或年迈之人，肾气不足，脾胃虚弱，肾阳虚，不能温煦五脏之阳，则心阳不振而发胸痹。肾阴虚，水不函木，则肝肾阴亏，心肝火旺，心脉失于濡养，拘急而痛。脾胃虚弱或失血之人，气血生化无源，血脉不充，血虚无以载气，则气亦随之而少，致气血两虚，心气虚弱，鼓动无力，心脉痹阴而发胸痹。
以上诸病因病机，可互为因果，也可数者并存。
辨证论治
(一)气滞血瘀证
1.症状：胸闷，气短，心胸疼痛较剧，心痛阵作，痛有定处，可因暴怒而致心痛，痛剧则可见肢冷唇青，或痛引肩背甚则心痛彻背，伴心悸、怔忡、舌苔白，舌质暗红或紫暗，有瘀斑、瘀点，或舌下静脉青紫，脉弦涩或结代。
2.证候分析：气滞血瘀，胸中气机不畅，则胸闷、气短。心脉不通，不通则痛，故心胸疼痛。瘀血凝滞，故痛处固定不移。暴怒则肝气上逆，气瘀互结，则可致心痛发作。手少阴心经循肩背而行，故痛引肩递增甚则心痛彻背。瘀血阻塞心脉，气血运行不畅，故心悸、怔忡。弦脉主痛，瘀血内停，阻滞脉络，故肢冷唇青，舌暗红或紫暗，有瘀斑瘀点或舌下静脉青紫，脉涩或结代。
3.治法：活血化瘀、通脉止痛
4.方药：血府逐瘀汤加减
桃仁12克 红花9克 当归9克 生地黄9克 川芎5克 赤芍6克 牛膝9克 桔梗5克 柴胡3克 枳壳6克 甘草3克
随证可酌加郁金、延胡索、沉香、丹参、益母草、五灵脂、三七、乳香、没药等。
(二)痰浊阻塞证
1.证状：心胸闷塞，疼痛时作，阴天加重，痰多，或白痰或黄痰，呼吸不畅，形体肥胖，舌苔白腻或水滑或黄腻，脉滑。
2.证候分析：痰浊阻滞胸中，脉络不通，胸阳不振，气机不畅，故心胸闷塞，疼痛时作，呼吸不畅。痰浊多兼寒邪，故阴天加重。痰浊之邪困脾，脾主肌肉四肢，脾气受困，则身重乏力。痰浊壅塞，则痰多，苔白腻或水滑，脉滑。痰浊日久化热，故可见黄痰，舌苔黄腻。
3.治法：通阳散结、宽胸豁痰
4.方药：瓜蒌薤白半夏汤加味
瓜蒌实12克 薤白9克 半夏12克 白酒适量
痰饮为主或兼寒者，可酌加桂枝、干姜、茯苓、白叩仁、细辛等。
痰郁而化热者，可酌加竹茹、枳实、黄连、胆星、茯苓、陈皮、郁金等。
痰阻胸中，气机不畅，致气滞血瘀，故常于理气豁痰之时与活血化瘀药配合，可加入丹参、桃仁、红花、赤芍、川芎、当归、益母草等。
(三)阴寒凝滞证
1.症状；胸痛时作，感寒痛甚，心悸气短、四肢厥冷，苔白、脉弦紧。
2.证候分析：寒邪内侵，阳气痹阻，心脉凝滞不通，故胸痛时作。胸阳不振，气机阻滞，故心悸气短。已有心阳不振，复感寒邪，则阴寒更盛，故疼痛加剧。胸阳不展，不能达于四末，则四肢厥冷。苔白、脉弦紧均为阴寒凝滞，阳气不运之候。
3.治法：辛温通阳、宣痹散寒
4.方药：当归四逆汤加减
当归12克 桂枝9克 赤芍9克 细辛3克 炙甘草5克
可酌加干姜、薤白、丹参、檀香等
若疼痛较剧者可加入附子、蜀椒、赤石脂等。
(四)气阴两虚证
1.症状：胸闷气短，心痛时作，心悸乏力，头晕目眩，心烦不寐，或自汗或盗汗，耳鸣、腰膝酸软，舌质偏红或紫暗或有齿痕，苔薄或剥，脉细数或细弱或强代。
2.证候分析：气虚鼓动无力，阴虚心脉失去濡养，故胸闷气短，心痛，心悸乏力。汗为心之液，气虚不摄则自汗，阴虚火动，迫津外泄则盗汗。虚火扰动心神则心烦不寐。阴虚阳亢则头晕目眩。肾开窍于耳，腰为肾之府，肾阴虚则耳鸣，腰膝酸软。气阴两虚则可见舌质偏红或紫暗或有齿痕，苔薄或剥，脉细数或细弱或结代。
3.治法：益气养阴、通脉宁神
4.方药：炙甘草汤合左归饮加减
炙甘草12克 党参15克 生地黄30克 桂枝10克 阿胶6克 山萸肉6克 枸杞子10克 茯苓10克 山药10克
阴虚偏重者可酌加远志、五味子、当归、白芍、女贞子、麦冬、玉竹等。
气虚偏重者可酌加黄芪、白术等。
若兼有血瘀者可酌加丹参、益母草、三七、赤药等。
(五)阳气虚衰证
1.症状：胸闷心痛，甚则胸痛彻背，气短心悸，畏寒肢冷，腰酸，舌质淡或紫暗，脉沉细或结代。
2.证候分析：阳气虚衰，胸阳不展，气滞血瘀，心脉阻滞，故胸闷心痛，气短心悸，阳虚失于温煦，则畏寒肢冷，肾阳虚则腰酸，舌质淡或紫暗，脉沉或结代均为阳虚而瘀血内阻之表现。
3.治法：益气温阳、活血通脉
4.方药：右归饮加减
附子6克 熟地10克 山药10克 山萸肉6克 杜仲10克 肉桂6克 枸杞子10克 党参15克
可酌加茯苓、白术、黄芪、鹿角霜、毕拨、良姜、干姜、薤白、桃仁、红花、丹参等。
一般说来，胸痹属于本虚标实之证，临床治疗应分清主次。标实有血瘀、阴寒、痰浊之不同，本虚又有气血阴阳之区别。心绞痛发作期多以治标为主，缓解期多以治本为主或标本同治。
病因病机
(1)寒邪内侵：素体心气不足或心阳不振，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝胸中，痹阻胸阳，或寒痰互结，心脉受阻，气血瘀滞而成胸痹。
(2)饮食不节：过食肥甘生冷，或暴饮暴食，致使脾胃受损，失其升降之机，水谷不运，聚湿生痰，痰浊阻滞脉络，致胸阳不振，气滞血瘀，心脉痹阻。
(3)七情失调：忧思伤脾，郁怒伤肝，脾虚失运，则痰浊内生，肝郁气滞，则经脉受阴。无论痰浊、气滞或痰气互结，均可致血脉运行不畅，胸阳不振，心脉痹阻成为胸痹。
(4)年老体弱：久病或年迈之人，肾气不足，脾胃虚弱，肾阳虚，不能温煦五脏之阳，则心阳不振而发胸痹。肾阴虚，水不函木，则肝肾阴亏，心肝火旺，心脉失于濡养，拘急而痛。脾胃虚弱或失血之人，气血生化无源，血脉不充，血虚无以载气，则气亦随之而少，致气血两虚，心气虚弱，鼓动无力，心脉痹阴而发胸痹。
以上诸病因病机，可互为因果，也可数者并存。
辨证论治
(一)气滞血瘀证
1.症状：胸闷，气短，心胸疼痛较剧，心痛阵作，痛有定处，可因暴怒而致心痛，痛剧则可见肢冷唇青，或痛引肩背甚则心痛彻背，伴心悸、怔忡、舌苔白，舌质暗红或紫暗，有瘀斑、瘀点，或舌下静脉青紫，脉弦涩或结代。
2.证候分析：气滞血瘀，胸中气机不畅，则胸闷、气短。心脉不通，不通则痛，故心胸疼痛。瘀血凝滞，故痛处固定不移。暴怒则肝气上逆，气瘀互结，则可致心痛发作。手少阴心经循肩背而行，故痛引肩递增甚则心痛彻背。瘀血阻塞心脉，气血运行不畅，故心悸、怔忡。弦脉主痛，瘀血内停，阻滞脉络，故肢冷唇青，舌暗红或紫暗，有瘀斑瘀点或舌下静脉青紫，脉涩或结代。
3.治法：活血化瘀、通脉止痛
4.方药：血府逐瘀汤加减
桃仁12克 红花9克 当归9克 生地黄9克 川芎5克 赤芍6克 牛膝9克 桔梗5克 柴胡3克 枳壳6克 甘草3克
随证可酌加郁金、延胡索、沉香、丹参、益母草、五灵脂、三七、乳香、没药等。
(二)痰浊阻塞证
1.证状：心胸闷塞，疼痛时作，阴天加重，痰多，或白痰或黄痰，呼吸不畅，形体肥胖，舌苔白腻或水滑或黄腻，脉滑。
2.证候分析：痰浊阻滞胸中，脉络不通，胸阳不振，气机不畅，故心胸闷塞，疼痛时作，呼吸不畅。痰浊多兼寒邪，故阴天加重。痰浊之邪困脾，脾主肌肉四肢，脾气受困，则身重乏力。痰浊壅塞，则痰多，苔白腻或水滑，脉滑。痰浊日久化热，故可见黄痰，舌苔黄腻。
3.治法：通阳散结、宽胸豁痰
4.方药：瓜蒌薤白半夏汤加味
瓜蒌实12克 薤白9克 半夏12克 白酒适量
痰饮为主或兼寒者，可酌加桂枝、干姜、茯苓、白叩仁、细辛等。
痰郁而化热者，可酌加竹茹、枳实、黄连、胆星、茯苓、陈皮、郁金等。
痰阻胸中，气机不畅，致气滞血瘀，故常于理气豁痰之时与活血化瘀药配合，可加入丹参、桃仁、红花、赤芍、川芎、当归、益母草等。
(三)阴寒凝滞证
1.症状；胸痛时作，感寒痛甚，心悸气短、四肢厥冷，苔白、脉弦紧。
2.证候分析：寒邪内侵，阳气痹阻，心脉凝滞不通，故胸痛时作。胸阳不振，气机阻滞，故心悸气短。已有心阳不振，复感寒邪，则阴寒更盛，故疼痛加剧。胸阳不展，不能达于四末，则四肢厥冷。苔白、脉弦紧均为阴寒凝滞，阳气不运之候。
3.治法：辛温通阳、宣痹散寒
4.方药：当归四逆汤加减
当归12克 桂枝9克 赤芍9克 细辛3克 炙甘草5克
可酌加干姜、薤白、丹参、檀香等
若疼痛较剧者可加入附子、蜀椒、赤石脂等。
(四)气阴两虚证
1.症状：胸闷气短，心痛时作，心悸乏力，头晕目眩，心烦不寐，或自汗或盗汗，耳鸣、腰膝酸软，舌质偏红或紫暗或有齿痕，苔薄或剥，脉细数或细弱或强代。
2.证候分析：气虚鼓动无力，阴虚心脉失去濡养，故胸闷气短，心痛，心悸乏力。汗为心之液，气虚不摄则自汗，阴虚火动，迫津外泄则盗汗。虚火扰动心神则心烦不寐。阴虚阳亢则头晕目眩。肾开窍于耳，腰为肾之府，肾阴虚则耳鸣，腰膝酸软。气阴两虚则可见舌质偏红或紫暗或有齿痕，苔薄或剥，脉细数或细弱或结代。
3.治法：益气养阴、通脉宁神
4.方药：炙甘草汤合左归饮加减
炙甘草12克 党参15克 生地黄30克 桂枝10克 阿胶6克 山萸肉6克 枸杞子10克 茯苓10克 山药10克
阴虚偏重者可酌加远志、五味子、当归、白芍、女贞子、麦冬、玉竹等。
气虚偏重者可酌加黄芪、白术等。
若兼有血瘀者可酌加丹参、益母草、三七、赤药等。
(五)阳气虚衰证
1.症状：胸闷心痛，甚则胸痛彻背，气短心悸，畏寒肢冷，腰酸，舌质淡或紫暗，脉沉细或结代。
2.证候分析：阳气虚衰，胸阳不展，气滞血瘀，心脉阻滞，故胸闷心痛，气短心悸，阳虚失于温煦，则畏寒肢冷，肾阳虚则腰酸，舌质淡或紫暗，脉沉或结代均为阳虚而瘀血内阻之表现。
3.治法：益气温阳、活血通脉
4.方药：右归饮加减
附子6克 熟地10克 山药10克 山萸肉6克 杜仲10克 肉桂6克 枸杞子10克 党参15克
可酌加茯苓、白术、黄芪、鹿角霜、毕拨、良姜、干姜、薤白、桃仁、红花、丹参等。
一般说来，胸痹属于本虚标实之证，临床治疗应分清主次。标实有血瘀、阴寒、痰浊之不同，本虚又有气血阴阳之区别。心绞痛发作期多以治标为主，缓解期多以治本为主或标本同治。