DIC的发病机制
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2005年5月26日
DIC发生、发展的机制十分复杂，许多方面至今仍未完全清楚。无论在何种原发病或何种触发因素作用下发生DIC，必定有如下经过：
(1)触发凝血活化，产生大量Fbn，血小板被激活；
(2)生成的Fbn须能在微血管内沉降下来，且纤溶酶(plasmin，PLn)活性不足以完全水解形成的Pbn；
(3)在DIC发生、发展过程中存在纤溶功能的变化，而且这种变化与微血栓形成和引起出血倾向等病理变化密切相关。
1、凝血系统的激活：凝血系统活化既存在顺序性级联反应(，ascade)的特征，又存在正、负反馈使凝血反应放大或受到一定限制的特征。在正常生理性止、凝血反应中，主要由组织因子(TP)释放和(或)表达并与FⅦa/FⅦ共同激活FX，启动凝血活化过程。在不同病理因素作用下，只要引起凝血瀑布链不同环节凝血因子的活化，如大量TF进入循环，或VEC与白细胞损伤、激活，：使大量表达TP，或FX大量活化和凝血酶生成，都可以通过凝血级联反应的正反馈放大作用和(或)抗凝作用相对或绝对的降低，引起过度的凝血反应。
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发生DIC时，微血栓是循环中生成的Fbn在微血管部分沉降下来形成的，还是直接在微血管内产生的Fbn所形成的，还是两种可能性都存在，尚无定论。但是，微循环部位开放的微血管床总容量与上游动脉系统的血管容量比较明显增大，血液通过该部时流速明显变慢，血液与管壁内皮细胞的接触面也增大，加上微血管内皮细胞的性质也与较大血管内皮细胞的性质不尽相同，所以，大量促凝物质或各种对VEC有损伤作用的因素进入循环，易于在微血管部位使凝血系统激活，引起凝血与抗凝血平衡失调，导致微血栓形成。
2、血管运动活性和血液流动性的改变：在原发病发生、发展以及不同触发因素作用的过程中，常存在交感肾上腺髓质兴奋和(或)引起血管舒缩调节活性的改变，如损伤VEC产生内皮细胞衍生松弛因子(endothelialcells-derivedrelaxingfactor，EDRF)和前列环素(PGI2)减少，内皮素(endothelin，ET)生成增加；血小板产生的血栓烷A2(thromboxane A2，TXA2)增加。这些介质直接影响微血管的舒缩状态，从而影响微血管内血流。无论血管收缩、血流减少，还是血管舒张、血流瘀滞，都不利于促凝物质和活化凝血因子从局部清除，而有利于Fbn在局部沉降。反应过程中产生的PAF、组胺、缓激肽(bradykinin，BK)又能增加血管通透性，使局部血液变浓，粘度增高，同样有利于微血栓的形成。
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3、纤溶功能失调：(1)纤溶活性降低：各种因素使VEC受损：是DIC发生、发展的关键。损伤VEC失去了正常时的抗凝功能，例如VEC表面负电性降低，生成和吸附TFPI、ATⅢ一类抗凝物质减少；VEC膜上的凝血酶调节蛋白(thrombomodulin，TM)减少、促进PC活化的能力降低，使局部抗凝和纤溶功能降低。同时，VEC产生PAI-1增多和分泌t-PA减少，有利于Fbn在局部沉积。尽管局部纤溶活性无明显降低，也可能由于微血管内凝血过度亢进，局部纤溶活性不足以发挥作用及时降解和清除生成的Fbn，使之得以沉降。因此，局部抗凝活性降低和纤溶活性绝对或相对低下，是透明微血栓得以形成和保留的又一重要条件。(2)继发性纤溶功能增强：DIC发展过程中，可同时存在原发性和继发性纤维蛋白溶解功能增强。继发性纤维蛋白溶解(secondary fibrinolysis)是指凝血系统活化时产生某些因子，相继引起纤溶系统激活的过程。其生理意义在于发挥溶解凝血活化产物Fbn的作用以限制其生成量，维持凝血与纤溶的相对平衡。DIC时继发性纤溶功能过度增强，在使微血栓溶解的同时，加剧了机体止、凝血功能的障碍而引起出血(详见下述)，具有病理性作用。继发性纤溶过度增强也是DIC，尤其是急性DIC的特征之一。
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DIC发生、发展过程中，在凝血功能亢进的同时或相继，引起机体纤溶功能增强的机制是：(1)凝血活化时产生的FXIa、凝血酶、KK，或经凝血酶使FⅫ活化为FⅫa，这些因子都能促使纤溶酶原(plasminogen，PLg)转化为PLn(纤溶系统的内激活途径)。(2)在微血管内相对正常的VEC仍对凝血过程产生的Fbn、BK等刺激发生反应，分泌释放t-PA；前释放激肽酶(prekallikrein，PK)与VEC膜上的HMW-K结合(正常VEC膜上有大量HMW-K受体，约106只/细胞)，PK经HMW-K的作用转化为KK，KK能使单链u-PA(pro-UK)转化成高活性的双链u-PA(tcu-PA)。t-PA和tcu-PA作用于PLg生成PLn，这是体内最重要的纤溶活化途径，称为外激活途径。(3)凝血酶经VEC上的TM介导，激活PC为活化蛋白C(APC)，APC有抗凝和促进纤溶的作用。应当指出，DIC的发生、发展是一动态过程，微血栓形成与微血栓溶解在时相上并不截然分开，前后间可有不同程度的重叠。
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(1)触发凝血活化，产生大量Fbn，血小板被激活；
(2)生成的Fbn须能在微血管内沉降下来，且纤溶酶(plasmin，PLn)活性不足以完全水解形成的Pbn；
(3)在DIC发生、发展过程中存在纤溶功能的变化，而且这种变化与微血栓形成和引起出血倾向等病理变化密切相关。
1、凝血系统的激活：凝血系统活化既存在顺序性级联反应(，ascade)的特征，又存在正、负反馈使凝血反应放大或受到一定限制的特征。在正常生理性止、凝血反应中，主要由组织因子(TP)释放和(或)表达并与FⅦa/FⅦ共同激活FX，启动凝血活化过程。在不同病理因素作用下，只要引起凝血瀑布链不同环节凝血因子的活化，如大量TF进入循环，或VEC与白细胞损伤、激活，：使大量表达TP，或FX大量活化和凝血酶生成，都可以通过凝血级联反应的正反馈放大作用和(或)抗凝作用相对或绝对的降低，引起过度的凝血反应。
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发生DIC时，微血栓是循环中生成的Fbn在微血管部分沉降下来形成的，还是直接在微血管内产生的Fbn所形成的，还是两种可能性都存在，尚无定论。但是，微循环部位开放的微血管床总容量与上游动脉系统的血管容量比较明显增大，血液通过该部时流速明显变慢，血液与管壁内皮细胞的接触面也增大，加上微血管内皮细胞的性质也与较大血管内皮细胞的性质不尽相同，所以，大量促凝物质或各种对VEC有损伤作用的因素进入循环，易于在微血管部位使凝血系统激活，引起凝血与抗凝血平衡失调，导致微血栓形成。
2、血管运动活性和血液流动性的改变：在原发病发生、发展以及不同触发因素作用的过程中，常存在交感肾上腺髓质兴奋和(或)引起血管舒缩调节活性的改变，如损伤VEC产生内皮细胞衍生松弛因子(endothelialcells-derivedrelaxingfactor，EDRF)和前列环素(PGI2)减少，内皮素(endothelin，ET)生成增加；血小板产生的血栓烷A2(thromboxane A2，TXA2)增加。这些介质直接影响微血管的舒缩状态，从而影响微血管内血流。无论血管收缩、血流减少，还是血管舒张、血流瘀滞，都不利于促凝物质和活化凝血因子从局部清除，而有利于Fbn在局部沉降。反应过程中产生的PAF、组胺、缓激肽(bradykinin，BK)又能增加血管通透性，使局部血液变浓，粘度增高，同样有利于微血栓的形成。
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3、纤溶功能失调：(1)纤溶活性降低：各种因素使VEC受损：是DIC发生、发展的关键。损伤VEC失去了正常时的抗凝功能，例如VEC表面负电性降低，生成和吸附TFPI、ATⅢ一类抗凝物质减少；VEC膜上的凝血酶调节蛋白(thrombomodulin，TM)减少、促进PC活化的能力降低，使局部抗凝和纤溶功能降低。同时，VEC产生PAI-1增多和分泌t-PA减少，有利于Fbn在局部沉积。尽管局部纤溶活性无明显降低，也可能由于微血管内凝血过度亢进，局部纤溶活性不足以发挥作用及时降解和清除生成的Fbn，使之得以沉降。因此，局部抗凝活性降低和纤溶活性绝对或相对低下，是透明微血栓得以形成和保留的又一重要条件。(2)继发性纤溶功能增强：DIC发展过程中，可同时存在原发性和继发性纤维蛋白溶解功能增强。继发性纤维蛋白溶解(secondary fibrinolysis)是指凝血系统活化时产生某些因子，相继引起纤溶系统激活的过程。其生理意义在于发挥溶解凝血活化产物Fbn的作用以限制其生成量，维持凝血与纤溶的相对平衡。DIC时继发性纤溶功能过度增强，在使微血栓溶解的同时，加剧了机体止、凝血功能的障碍而引起出血(详见下述)，具有病理性作用。继发性纤溶过度增强也是DIC，尤其是急性DIC的特征之一。
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DIC发生、发展过程中，在凝血功能亢进的同时或相继，引起机体纤溶功能增强的机制是：(1)凝血活化时产生的FXIa、凝血酶、KK，或经凝血酶使FⅫ活化为FⅫa，这些因子都能促使纤溶酶原(plasminogen，PLg)转化为PLn(纤溶系统的内激活途径)。(2)在微血管内相对正常的VEC仍对凝血过程产生的Fbn、BK等刺激发生反应，分泌释放t-PA；前释放激肽酶(prekallikrein，PK)与VEC膜上的HMW-K结合(正常VEC膜上有大量HMW-K受体，约106只/细胞)，PK经HMW-K的作用转化为KK，KK能使单链u-PA(pro-UK)转化成高活性的双链u-PA(tcu-PA)。t-PA和tcu-PA作用于PLg生成PLn，这是体内最重要的纤溶活化途径，称为外激活途径。(3)凝血酶经VEC上的TM介导，激活PC为活化蛋白C(APC)，APC有抗凝和促进纤溶的作用。应当指出，DIC的发生、发展是一动态过程，微血栓形成与微血栓溶解在时相上并不截然分开，前后间可有不同程度的重叠。
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