上海某医院的一份手术协议
病员某某因病住院，经贵院医生详细检查诊断为某某病，认为需要实行手术。有关手术麻醉、术后可能发生的各种并发症和意外以致危及生命等情况，贵院医生已经向我们说明，具体见术前谈话记录。对手术中及整个诊疗过程中可能发生的不良后果，我们有充分的思想准备，表示完全了解，绝无异议。现正式提出要求贵院医生手术的志愿，并以协议签字为证。
神经外科术前谈话记录单
由于目前医学科学技术水平的局限，尚难杜绝接受手术治疗的病人在术中和术后可能发生的下列意外和并发症：
一.术中：
1.麻醉过程中呼吸、心跳骤停、脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。麻醉插管后声音嘶哑、喉部水肿等。
2.病员年迈或伴心、脑、肺等疾病以及潜在的上述疾病，术中(包括术后)可能突发意外甚至死亡。
3.难以控制的出血、渗血而危及生命。
4.因解剖变异或病变侵袭周邻脏器发生难以预料的器官损伤而须部分或完全切除。
5.因诊断不明而手术，但仍不能达到预期目的。
6.其他种种原因(如病情危重、窒息)导致的术中死亡。
7.术中发现其他病变须更换或增加手术，亦可能无法进行预期手术。
二.术后：
8.因脑水肿、颅内出血、其他并发症而短期或长期意识不清甚至死亡。
9.高热、伤口感染或全身性感染如肺部或尿路感染、脑脊液漏、气颅、颅内感染。
10.消化道出血。
11.偏瘫、肢体肌力下降、失语、失认、失算、失谈、失用、癫痫、颅骨缺损，精神异常，智力障碍。
12.截瘫或四肢瘫、感觉减退或消失，顽固性疼痛，大小便功能障碍，性功能障碍。
13.行走不稳，共济失调。
14.复视，视力下降或失明。
15.面部麻木，听力下降或丧失。
16.面瘫、咀嚼无力。
17.进食咳呛、声音嘶哑。
18.严重鼻血(右加“丑”旁)、鼻面部疤痕，鼻中隔缺损，多饮多尿，以致于尿崩。
19.原有症状、体征加重以致不能恢复。
20.颅内出血需再次手术止血或清除血凝块。
21.病情复杂，诊断不明。
22.肿瘤不能切除或术后复发。
23.术后伤口感染，需手术清创，术后并发消化道应激性出血。
24.术后出现全身并发症导致死亡。
25.糖尿病患者，上述各项并发症发生可能性明显增加。
26.目前医学科学尚不能解释和解决的意外。
27.其他需要说明的事项。
三.一次性体内植入物术后因感染、松动、排异反应需再次手术去除。, http://www.100md.com
神经外科术前谈话记录单
由于目前医学科学技术水平的局限，尚难杜绝接受手术治疗的病人在术中和术后可能发生的下列意外和并发症：
一.术中：
1.麻醉过程中呼吸、心跳骤停、脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。麻醉插管后声音嘶哑、喉部水肿等。
2.病员年迈或伴心、脑、肺等疾病以及潜在的上述疾病，术中(包括术后)可能突发意外甚至死亡。
3.难以控制的出血、渗血而危及生命。
4.因解剖变异或病变侵袭周邻脏器发生难以预料的器官损伤而须部分或完全切除。
5.因诊断不明而手术，但仍不能达到预期目的。
6.其他种种原因(如病情危重、窒息)导致的术中死亡。
7.术中发现其他病变须更换或增加手术，亦可能无法进行预期手术。
二.术后：
8.因脑水肿、颅内出血、其他并发症而短期或长期意识不清甚至死亡。
9.高热、伤口感染或全身性感染如肺部或尿路感染、脑脊液漏、气颅、颅内感染。
10.消化道出血。
11.偏瘫、肢体肌力下降、失语、失认、失算、失谈、失用、癫痫、颅骨缺损，精神异常，智力障碍。
12.截瘫或四肢瘫、感觉减退或消失，顽固性疼痛，大小便功能障碍，性功能障碍。
13.行走不稳，共济失调。
14.复视，视力下降或失明。
15.面部麻木，听力下降或丧失。
16.面瘫、咀嚼无力。
17.进食咳呛、声音嘶哑。
18.严重鼻血(右加“丑”旁)、鼻面部疤痕，鼻中隔缺损，多饮多尿，以致于尿崩。
19.原有症状、体征加重以致不能恢复。
20.颅内出血需再次手术止血或清除血凝块。
21.病情复杂，诊断不明。
22.肿瘤不能切除或术后复发。
23.术后伤口感染，需手术清创，术后并发消化道应激性出血。
24.术后出现全身并发症导致死亡。
25.糖尿病患者，上述各项并发症发生可能性明显增加。
26.目前医学科学尚不能解释和解决的意外。
27.其他需要说明的事项。
三.一次性体内植入物术后因感染、松动、排异反应需再次手术去除。, http://www.100md.com