腹部外伤的诊疗体会
【摘要】 目的 探讨腹部外伤的诊疗经验。 方法 回顾分析两医院10年来治疗的276例患者诊治情况。结果 死亡11例，二次手术10例，治愈255例。 结论 严防漏诊，及时处理，谨慎探查是关键。
关键词 外伤 诊疗
腹部外伤病情复杂而严重，临床诊断困难。如果不及时处理，可危及生命。现将276例腹部外伤患者情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组276例腹部外伤患者中，男198例，女78例，年龄16～65岁，其中有明显腹痛者202例，入院即有休克表现者73例，昏迷者21例，受伤原因:车祸伤135例，跌落伤20例，农具伤17例，斗殴伤42例，刀刺伤42例，挤压伤20例;受伤部位:脾破裂117例，肝破裂41例，肾破裂10例，空肠和(或)回肠破裂23例，胃破裂11例，大肠破裂21例，胰腺损伤9例，膀胱损伤4例，后腹膜血肿35例，大网膜血肿3例，十二指肠破裂2例。合并损伤的器官有:脑损伤30例，膈肌破裂30例，骨盆骨折10例，肋骨骨折10例，肺损伤5例，支气管断裂2例，腰椎骨折3例，子宫损伤3例。
1.2 辅助检查 腹部B超、腹部穿刺及腹部CT，腹部CT对腹膜后血肿、肝脾破裂、十二指肠破裂尤为有效。腹部X线检查作为基本的检查也应重视。
1.3 治疗结果 手术治愈222例，保守治愈33例，死亡11例，二次手术治愈10例。见表1。
表1 治疗结果 (略)
2 讨论
2.1 对于腹部损伤患者的诊断 应该明确下面3点 [1，2] :(1)是否存在休克。(2)是否存在实质脏器损伤或2处以上的损伤。(3)是否需要手术，何时该手术，对术中可能出现的情况、该做如何准备都要充分思考。腹部损伤的患者在病情平稳情况下，根据受伤的部位、暴力大小、受伤机制以及辅助检查即可明确诊断。腹腔穿刺简单易操作，诊断阳性率高，本组患者阳性率达90%。如果是阴性也不能排除损伤，操作者可能受体位、病情的不同阶段腹腔积液多少影响。B超诊断可靠，可以发现脏器是否完整和腹腔积液多少。本组诊断率为88%。腹部X线对胃肠穿孔可明确诊断，本组阳性率达98%。腹部CT对损伤的进一步诊断也有意义。在诊断中应该注意的问题是:(1)危重的腹部损伤患者，2处以上的损伤，必然涉及多个科室，因此要求从医院的管理与协调上要有良好的制度，从而使危重患者得到及时治疗。对于该类患者的各种潜在损伤，诊断应越快越好，救治越早，后续治疗越合理，患者的生存机会就越多。为防止科室间的推诿，均可由普外科收住。有时可不经过门诊而直接送入病房。其他科室应该酌情协助。(2)腹部损伤的患者应该警惕多发伤的可能。胸腹联合伤或颅脑、脊柱四肢损伤，病情危重，可能存在失血性休克、昏迷，对此必须有针对性地处理胸部和颅脑损伤，不能顾此失彼。要详细询问检查，综合分析，以指导治疗。(3)腹部外伤中的少见损伤如十二指肠破裂、胰腺损伤、膈肌损伤，有时诊断困难，容易漏诊误诊，延误病情。本组患者中1例腹外伤入院诊断为腹壁挫伤，治疗1周后出院。出院后2天以发热、寒战收住，且腹部缺乏腹膜炎表现，拍X线片提示腹膜后积气积液。后经手术证实为十二指肠破裂，治疗长达3个月才恢复。膈肌破裂也少见，早期表现不典型，手术探查可以发现。但是膈肌破口大、嵌入脏器多、有明显的胃肠道梗阻时也可早期诊断。本组30例膈肌破裂患者，术前诊断8例，术中诊断22例。其中1例腹外伤后2个月，在内科治疗消化不良达1个月，最后才明确诊断为膈肌破裂。膈肌破裂一般以消化道梗阻和呼吸困难等表现为主，在腹外伤患者中对此应该有所警惕，以防漏诊。(4)腹部损伤后的迟发性损伤并不少见，由于损伤后脏器破裂间隔时间不等，对诊断造成困难，有时缺乏典型的病史和体征，也易误诊。本文中脾破裂117例，其中迟发性损伤6例。
2.2 治疗 [3～5] (1)基本治疗包括吸氧、抗休克、通畅呼吸道、人工呼吸或气管插管、胸腔闭式引流、检测生命体征。腹外伤的患者中以实质脏器损伤居多，存在失血性休克，此类患者应该及早重视，积极抗休克治疗，建立2条以上的静脉通道，迅速输血补液，抢救生命。存在呼吸困难和呼吸道阻塞时，应及时通畅呼吸道，建立人工呼吸，气管插管辅助呼吸。胸部损伤严重，合并血气胸时应及早行闭式引流，减轻压迫，改善呼吸循环。(2)腹部外伤患者的非手术治疗指征应该严格把握。非手术治疗时要严密检测生命体征，随时改进治疗方案。(3)有下列情况之一者应及时手术:①早期出现休克或快速补液后血压仍不稳定者;②有明显腹膜炎者;③持续腹痛或进行性加重，伴随呕血、便血、血尿、腹胀或肠鸣音消失;④直肠指检前壁有压痛或波动感，指套带血者;⑤血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容进行性下降;⑥腹腔穿刺吸出起气体、血液、胆汁或胃肠内容物;⑦B超提示脏器破裂及腹腔积液者;⑧腹部X线检查膈下有游离气体者。有手术指征者，宜早不宜迟，宜快不宜慢，在术前要十分明确腹内脏器损伤程度和数目并不是很必要的。生命垂危，存在休克时，在积极抗休克治疗的同时应及早手术，控制出血以挽救生命。腹外伤最大的危险来自于大出血，因此控制出血是关键。手术探查应做到仔细、认真、全面，对隐匿性损伤不能遗漏，对腹膜后血肿，必要时可以切开探查，以免遗漏而进行二次手术。本组10例二次手术中，2例为腹膜后血肿破裂出血。必要时可以动态观察，以决定术式，不能草率结束手术。腹外伤的患者病情危重易于恶化，要抓紧时间，挽救生命。本组死亡的病例，均死于失血性休克。
参考文献
1 张凯，韩秀，范德葆.腹部开放性损伤5次手术1例报告.实用外科杂志，1992，10:544.
2 段天宝，朱庆伦.急诊抢救重度创伤性休克157例分析.中华创伤杂志，1995，3:177.
3 王世瑞，潘耀东.多发伤病人的急救和院外治疗.国外医学·麻醉与复苏分册，1995，16:98.
4 孟翔凌.132例创伤性胃肠破裂诊治体会.创伤杂志，1989，5:46.
5 刘斌，邹云鹏.锐器伤处理不当3例教训分析.实用外科杂志，1997，3:185.
(编辑尚 轩)
作者单位:722200陕西省扶风县人民医院
陕西省宝鸡市中医院, 百拇医药(苏长歧 王红妮 马林)
关键词 外伤 诊疗
腹部外伤病情复杂而严重，临床诊断困难。如果不及时处理，可危及生命。现将276例腹部外伤患者情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组276例腹部外伤患者中，男198例，女78例，年龄16～65岁，其中有明显腹痛者202例，入院即有休克表现者73例，昏迷者21例，受伤原因:车祸伤135例，跌落伤20例，农具伤17例，斗殴伤42例，刀刺伤42例，挤压伤20例;受伤部位:脾破裂117例，肝破裂41例，肾破裂10例，空肠和(或)回肠破裂23例，胃破裂11例，大肠破裂21例，胰腺损伤9例，膀胱损伤4例，后腹膜血肿35例，大网膜血肿3例，十二指肠破裂2例。合并损伤的器官有:脑损伤30例，膈肌破裂30例，骨盆骨折10例，肋骨骨折10例，肺损伤5例，支气管断裂2例，腰椎骨折3例，子宫损伤3例。
1.2 辅助检查 腹部B超、腹部穿刺及腹部CT，腹部CT对腹膜后血肿、肝脾破裂、十二指肠破裂尤为有效。腹部X线检查作为基本的检查也应重视。
1.3 治疗结果 手术治愈222例，保守治愈33例，死亡11例，二次手术治愈10例。见表1。
表1 治疗结果 (略)
2 讨论
2.1 对于腹部损伤患者的诊断 应该明确下面3点 [1，2] :(1)是否存在休克。(2)是否存在实质脏器损伤或2处以上的损伤。(3)是否需要手术，何时该手术，对术中可能出现的情况、该做如何准备都要充分思考。腹部损伤的患者在病情平稳情况下，根据受伤的部位、暴力大小、受伤机制以及辅助检查即可明确诊断。腹腔穿刺简单易操作，诊断阳性率高，本组患者阳性率达90%。如果是阴性也不能排除损伤，操作者可能受体位、病情的不同阶段腹腔积液多少影响。B超诊断可靠，可以发现脏器是否完整和腹腔积液多少。本组诊断率为88%。腹部X线对胃肠穿孔可明确诊断，本组阳性率达98%。腹部CT对损伤的进一步诊断也有意义。在诊断中应该注意的问题是:(1)危重的腹部损伤患者，2处以上的损伤，必然涉及多个科室，因此要求从医院的管理与协调上要有良好的制度，从而使危重患者得到及时治疗。对于该类患者的各种潜在损伤，诊断应越快越好，救治越早，后续治疗越合理，患者的生存机会就越多。为防止科室间的推诿，均可由普外科收住。有时可不经过门诊而直接送入病房。其他科室应该酌情协助。(2)腹部损伤的患者应该警惕多发伤的可能。胸腹联合伤或颅脑、脊柱四肢损伤，病情危重，可能存在失血性休克、昏迷，对此必须有针对性地处理胸部和颅脑损伤，不能顾此失彼。要详细询问检查，综合分析，以指导治疗。(3)腹部外伤中的少见损伤如十二指肠破裂、胰腺损伤、膈肌损伤，有时诊断困难，容易漏诊误诊，延误病情。本组患者中1例腹外伤入院诊断为腹壁挫伤，治疗1周后出院。出院后2天以发热、寒战收住，且腹部缺乏腹膜炎表现，拍X线片提示腹膜后积气积液。后经手术证实为十二指肠破裂，治疗长达3个月才恢复。膈肌破裂也少见，早期表现不典型，手术探查可以发现。但是膈肌破口大、嵌入脏器多、有明显的胃肠道梗阻时也可早期诊断。本组30例膈肌破裂患者，术前诊断8例，术中诊断22例。其中1例腹外伤后2个月，在内科治疗消化不良达1个月，最后才明确诊断为膈肌破裂。膈肌破裂一般以消化道梗阻和呼吸困难等表现为主，在腹外伤患者中对此应该有所警惕，以防漏诊。(4)腹部损伤后的迟发性损伤并不少见，由于损伤后脏器破裂间隔时间不等，对诊断造成困难，有时缺乏典型的病史和体征，也易误诊。本文中脾破裂117例，其中迟发性损伤6例。
2.2 治疗 [3～5] (1)基本治疗包括吸氧、抗休克、通畅呼吸道、人工呼吸或气管插管、胸腔闭式引流、检测生命体征。腹外伤的患者中以实质脏器损伤居多，存在失血性休克，此类患者应该及早重视，积极抗休克治疗，建立2条以上的静脉通道，迅速输血补液，抢救生命。存在呼吸困难和呼吸道阻塞时，应及时通畅呼吸道，建立人工呼吸，气管插管辅助呼吸。胸部损伤严重，合并血气胸时应及早行闭式引流，减轻压迫，改善呼吸循环。(2)腹部外伤患者的非手术治疗指征应该严格把握。非手术治疗时要严密检测生命体征，随时改进治疗方案。(3)有下列情况之一者应及时手术:①早期出现休克或快速补液后血压仍不稳定者;②有明显腹膜炎者;③持续腹痛或进行性加重，伴随呕血、便血、血尿、腹胀或肠鸣音消失;④直肠指检前壁有压痛或波动感，指套带血者;⑤血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容进行性下降;⑥腹腔穿刺吸出起气体、血液、胆汁或胃肠内容物;⑦B超提示脏器破裂及腹腔积液者;⑧腹部X线检查膈下有游离气体者。有手术指征者，宜早不宜迟，宜快不宜慢，在术前要十分明确腹内脏器损伤程度和数目并不是很必要的。生命垂危，存在休克时，在积极抗休克治疗的同时应及早手术，控制出血以挽救生命。腹外伤最大的危险来自于大出血，因此控制出血是关键。手术探查应做到仔细、认真、全面，对隐匿性损伤不能遗漏，对腹膜后血肿，必要时可以切开探查，以免遗漏而进行二次手术。本组10例二次手术中，2例为腹膜后血肿破裂出血。必要时可以动态观察，以决定术式，不能草率结束手术。腹外伤的患者病情危重易于恶化，要抓紧时间，挽救生命。本组死亡的病例，均死于失血性休克。
参考文献
1 张凯，韩秀，范德葆.腹部开放性损伤5次手术1例报告.实用外科杂志，1992，10:544.
2 段天宝，朱庆伦.急诊抢救重度创伤性休克157例分析.中华创伤杂志，1995，3:177.
3 王世瑞，潘耀东.多发伤病人的急救和院外治疗.国外医学·麻醉与复苏分册，1995，16:98.
4 孟翔凌.132例创伤性胃肠破裂诊治体会.创伤杂志，1989，5:46.
5 刘斌，邹云鹏.锐器伤处理不当3例教训分析.实用外科杂志，1997，3:185.
(编辑尚 轩)
作者单位:722200陕西省扶风县人民医院
陕西省宝鸡市中医院, 百拇医药(苏长歧 王红妮 马林)