子宫内膜异位症的药物治疗进展
子宫内膜异位症(endometriosis，EM)是女性生育年龄的常见病，据报道其发病率高达10%～15% [1]，80%的患者合并有明显的痛经，50%的患者合并不孕 [2] ，严重影响着中青年妇女的健康和生活质量。目前多数学者认为手术是治疗EM的首要措施，但EM易复发，显微镜下的病灶肉眼无法看到而成为复发的来源，于是药物与手术联合治疗成为人们探讨的问题，本文就其药物治疗进行综述。
1 假孕疗法
1.1 服用高剂量的雌/孕激素 使机体产生与正常妊娠期相似的变化，从而使异位的内膜组织产生蜕膜样变、间质水肿，最终内膜萎缩、坏死。常用的药物有:左旋18甲基炔诺酮0.5mg+乙炔雌二醇0.05mg、妈富隆。用法:每天1片，持续6～9个月，出现突破性出血后增加1片，直至闭经为止。疗效较丹那唑、GnRH-a差，现已少用。
1.2 高效孕激素疗法 通过高水平的孕激素抑制垂体促性腺激素的分泌，还可与细胞内的黄体酮和雄激素受体结合，直接对异位病灶起抗雌激素作用，与内源性雄激素共同作用，造成高孕激素的闭经和蜕膜化形成假孕。用法:安宫黄体酮每天40mg或长效醋酸甲孕酮(depo-MPA)100～200mg，每月1次。depo-MPA吸收和排泄缓慢，适用于防止残留病灶的复发，不适于在治疗后短期内要求生育者。不良反应是不规则点滴出血、乳胀、体重增加等。
2 丹那唑疗法
丹那唑疗法又称假绝经疗法。丹那唑是人工合成的17α-乙炔睾酮衍生物，具有轻度的雄激素作用，进入机体后阻断下丘脑促性腺激素释放激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素的合成，从而使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭经。用法:每天口服400mg，从月经第1天开始，10天后如无不良反应增至600mg/d，持续服用6～9个月。不良反应有体重增加、水肿、痤疮、头痛、潮热，多毛、性欲减退、声音改变、肝脏功能损伤等。现有国产小剂量丹那唑栓，每晚1粒放入阴道，疗效与口服丹那唑相近，但无抑制排卵作用，用药期间仍有月经来潮，丹那唑栓通过阴道黏膜吸收并直接作用于病变处而发挥疗效，无全身不良反应，特别是无转氨酶升高的不良反应，值得试用和推广 [3，4] 。
3 米非司酮疗法
米非司酮(Ru486)是一种人工合成的类固醇，具有抑制排卵、诱发黄体溶解作用，长期低剂量用药可导致子宫内膜和异位内膜萎缩而闭经，改善痛经和缩小病灶，用于辅助子宫内膜异位囊肿的硬化治疗具有独到之处，并且无低雌激素症状及其他代谢方面的不良反应，但远期疗效有待进一步观察。用法:米非司酮12.5～25mg/d，3～6个月为一疗程 [5] 。
4 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)疗法
GnRH-a是目前治疗子宫内膜异位症的最有效的药物 [6] ，具有可逆性去势作用，它是人工合成的10肽类化合物，能促进垂体细胞释放FSH和LH，且对肽酶分解的感受性降低，故GnRH-a的活性比天然的GnRH(促性腺激素释放激素)高达百倍，长期使用可导致卵巢分泌的激素水平显著下降，又称药物性卵巢切除 [7] 。长期应用会导致围绝经期症状和骨钙丢失，用药6个月者平均每月丢失骨质1%，甚至停药后也不恢复 [8] 。为防止骨钙丢失，现在常用以下方案进行治疗。
4.1 反向添加疗法(add-back therapy) GnRH-a治疗6个月中同时应用雌、孕激素，以保护患者的骨骼。或单独应用GnRH-a3个月，然后联合应用GnRH-a和雌、孕激素。联合方法为:(1)GnRH-a+倍美力0.625mg/d+安宫黄体酮2.5mg/d;(2)GnRH-a+炔诺酮5mg/d;(3)GnRH-a+利维爱2.5mg/d。
4.2 后减治疗(draw-back therapy) 先用足量GnRH-a，然后调整GnRH-a剂量至卵巢本身产生雌激素，达到理想的血雌二醇浓度。Tahara等对15例EM做一前瞻性随机先驱性研究，一组用全量nafarelin共24周，另一组开始4周用nafarelin全量，以后20周改为半量，结果两组对缓解EM症状效果相似，但骨密度丢失半量组较全量组显著减少 [9] 。大量研究资料表明，GnRH-a治疗子宫内膜异位症的疗效较丹那唑好，副作用较丹那唑明显少而轻 [10] 。
5 内美通疗法
内美通为19-去甲睾酮的衍生物，具有较强的抗孕激素活性和中度的抗雌激素作用，能抑制排卵，使体内的雌激素下降，并有轻微的弱雄激素活性。内美通通过与调节基因表达的特异受体结合而对靶组织起作用，它可抑制垂体FSH与LH的分泌，与孕激素受体结合力强，为丹那唑的100倍，并能与雄激素受体结合，对雌激素受体结合的作用微弱。不良作用:头痛，体重增加，痤疮，潮热，不规则阴道出血，一过性腿痛或水肿，对骨密度有正向影响，与丹那唑相比，疗效相似，不良反应较丹那唑轻，但也有严重的肝功能损害发生，故在用内美通治疗的过程中应定期检查肝功能。用法:从月经第1天开始服用，每周2次，每次2.5mg，连续服用6～8个月。另外，内美通也可通过阴道用药，每周5～10mg，分2～3次用，疗程6～8个月。但不同剂量的内美通对骨代谢及骨量的影响还需要进一步研究确定 [11] 。
6 中药治疗
近年研究表明，EM是自身免疫性疾病并已有应用免疫 抑制剂或免疫增强剂治疗的研究 [12，13] ，丹莪妇康煎膏具有增强细胞免疫和降低体液免疫的双向调节作用 [14] ，可以治疗EM，有效缓解痛经，调理月经，软化和缩小包块，部分不孕者受孕，不影响月经生理，除少数患者有胃肠反应外，未发现明显不良反应，与丹那唑相比，疗效差异无显著性，但减少了不良反应，是一种安全有效的药物，值得推广应用 [15] 。方法:丹莪妇康煎膏每次10mg，每天2次，开水兑服，月经前15天服药2～3瓶(每瓶150g，含生药366g)，经期可以不停药。
参考文献
1 冷金华，郎景和.腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(7):660.
2 郎景和，谭先杰.第七届国际子宫内膜异位症会议纪要.国外医学·妇产科学分册，2001，28(1):40-43.
3 卞度宏，顾美皎.子宫内膜异位症.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(3):152-153.
4 朱关美，杜明昆.丹那唑治疗子宫内膜异位症的临床研究.中国实用妇科与产科杂志，1995，11(4):225-226.
5 陈若南，谭卫红.口服米非司酮配合局部注射无水乙醇治疗子宫内膜异位囊肿38例观察.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(1):45-46.
6 朱关珍.子宫内膜异位症的诊治进展.当代医学，2000，6(5):32-35.
7 乐杰.妇产科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2004，360.
8 Franke HR，Peter HM，Ton MM，et al.Gonadotropin-relersing hormone agonist plus“add-back”hormone replacement therapy for treatment of endomtriosis:a prospective，randpective，randomized，placebo-con-trolled，double-blind trial.Fertil Steril，2000，74(3):534.
9 Tahara M，Matsuoka T，Yokoi T，et al.Treatment of endometriosis with a decreasing dosage of a gonadotropin-releasing hormone agonist(nafare-lin):a pilot study with low dose agonist therapy(‘draw-back'thera-py).Fertil Steril，2000，73(4):799.
10 张友忠.子宫内膜异位症激素治疗的研究进展.现代妇科进展，1998，7(4):368-372.
11 张治芬，张剑峰.子宫内膜异位症的激素药物治疗对骨代谢的影响.国外医学·妇产科学分册，2000，27(6):164-167.
12 朱兰，郎景和.子宫内膜异位症的免疫学研究进展.国外医学·妇产科学分册，2002，29(4):282-298.
13 Reddy S，Rock JA.Treatment of endometriosis.Clin Obstet Gynecol，1998，41(2):387-392.
14 刘学军，何援利.子宫内膜异位症动物模型的建立及应用.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(7):444-445.
15 蔡利珊，吴琨.丹莪妇康煎膏治疗子宫内膜异位症疗效观察.中国实用妇科与产科杂志，2004，20(8):495-496.
(编辑吴 莹)
作者单位:030012山西省太原市卫生学校, 百拇医药(赵红艳)
1 假孕疗法
1.1 服用高剂量的雌/孕激素 使机体产生与正常妊娠期相似的变化，从而使异位的内膜组织产生蜕膜样变、间质水肿，最终内膜萎缩、坏死。常用的药物有:左旋18甲基炔诺酮0.5mg+乙炔雌二醇0.05mg、妈富隆。用法:每天1片，持续6～9个月，出现突破性出血后增加1片，直至闭经为止。疗效较丹那唑、GnRH-a差，现已少用。
1.2 高效孕激素疗法 通过高水平的孕激素抑制垂体促性腺激素的分泌，还可与细胞内的黄体酮和雄激素受体结合，直接对异位病灶起抗雌激素作用，与内源性雄激素共同作用，造成高孕激素的闭经和蜕膜化形成假孕。用法:安宫黄体酮每天40mg或长效醋酸甲孕酮(depo-MPA)100～200mg，每月1次。depo-MPA吸收和排泄缓慢，适用于防止残留病灶的复发，不适于在治疗后短期内要求生育者。不良反应是不规则点滴出血、乳胀、体重增加等。
2 丹那唑疗法
丹那唑疗法又称假绝经疗法。丹那唑是人工合成的17α-乙炔睾酮衍生物，具有轻度的雄激素作用，进入机体后阻断下丘脑促性腺激素释放激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素的合成，从而使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭经。用法:每天口服400mg，从月经第1天开始，10天后如无不良反应增至600mg/d，持续服用6～9个月。不良反应有体重增加、水肿、痤疮、头痛、潮热，多毛、性欲减退、声音改变、肝脏功能损伤等。现有国产小剂量丹那唑栓，每晚1粒放入阴道，疗效与口服丹那唑相近，但无抑制排卵作用，用药期间仍有月经来潮，丹那唑栓通过阴道黏膜吸收并直接作用于病变处而发挥疗效，无全身不良反应，特别是无转氨酶升高的不良反应，值得试用和推广 [3，4] 。
3 米非司酮疗法
米非司酮(Ru486)是一种人工合成的类固醇，具有抑制排卵、诱发黄体溶解作用，长期低剂量用药可导致子宫内膜和异位内膜萎缩而闭经，改善痛经和缩小病灶，用于辅助子宫内膜异位囊肿的硬化治疗具有独到之处，并且无低雌激素症状及其他代谢方面的不良反应，但远期疗效有待进一步观察。用法:米非司酮12.5～25mg/d，3～6个月为一疗程 [5] 。
4 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)疗法
GnRH-a是目前治疗子宫内膜异位症的最有效的药物 [6] ，具有可逆性去势作用，它是人工合成的10肽类化合物，能促进垂体细胞释放FSH和LH，且对肽酶分解的感受性降低，故GnRH-a的活性比天然的GnRH(促性腺激素释放激素)高达百倍，长期使用可导致卵巢分泌的激素水平显著下降，又称药物性卵巢切除 [7] 。长期应用会导致围绝经期症状和骨钙丢失，用药6个月者平均每月丢失骨质1%，甚至停药后也不恢复 [8] 。为防止骨钙丢失，现在常用以下方案进行治疗。
4.1 反向添加疗法(add-back therapy) GnRH-a治疗6个月中同时应用雌、孕激素，以保护患者的骨骼。或单独应用GnRH-a3个月，然后联合应用GnRH-a和雌、孕激素。联合方法为:(1)GnRH-a+倍美力0.625mg/d+安宫黄体酮2.5mg/d;(2)GnRH-a+炔诺酮5mg/d;(3)GnRH-a+利维爱2.5mg/d。
4.2 后减治疗(draw-back therapy) 先用足量GnRH-a，然后调整GnRH-a剂量至卵巢本身产生雌激素，达到理想的血雌二醇浓度。Tahara等对15例EM做一前瞻性随机先驱性研究，一组用全量nafarelin共24周，另一组开始4周用nafarelin全量，以后20周改为半量，结果两组对缓解EM症状效果相似，但骨密度丢失半量组较全量组显著减少 [9] 。大量研究资料表明，GnRH-a治疗子宫内膜异位症的疗效较丹那唑好，副作用较丹那唑明显少而轻 [10] 。
5 内美通疗法
内美通为19-去甲睾酮的衍生物，具有较强的抗孕激素活性和中度的抗雌激素作用，能抑制排卵，使体内的雌激素下降，并有轻微的弱雄激素活性。内美通通过与调节基因表达的特异受体结合而对靶组织起作用，它可抑制垂体FSH与LH的分泌，与孕激素受体结合力强，为丹那唑的100倍，并能与雄激素受体结合，对雌激素受体结合的作用微弱。不良作用:头痛，体重增加，痤疮，潮热，不规则阴道出血，一过性腿痛或水肿，对骨密度有正向影响，与丹那唑相比，疗效相似，不良反应较丹那唑轻，但也有严重的肝功能损害发生，故在用内美通治疗的过程中应定期检查肝功能。用法:从月经第1天开始服用，每周2次，每次2.5mg，连续服用6～8个月。另外，内美通也可通过阴道用药，每周5～10mg，分2～3次用，疗程6～8个月。但不同剂量的内美通对骨代谢及骨量的影响还需要进一步研究确定 [11] 。
6 中药治疗
近年研究表明，EM是自身免疫性疾病并已有应用免疫 抑制剂或免疫增强剂治疗的研究 [12，13] ，丹莪妇康煎膏具有增强细胞免疫和降低体液免疫的双向调节作用 [14] ，可以治疗EM，有效缓解痛经，调理月经，软化和缩小包块，部分不孕者受孕，不影响月经生理，除少数患者有胃肠反应外，未发现明显不良反应，与丹那唑相比，疗效差异无显著性，但减少了不良反应，是一种安全有效的药物，值得推广应用 [15] 。方法:丹莪妇康煎膏每次10mg，每天2次，开水兑服，月经前15天服药2～3瓶(每瓶150g，含生药366g)，经期可以不停药。
参考文献
1 冷金华，郎景和.腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(7):660.
2 郎景和，谭先杰.第七届国际子宫内膜异位症会议纪要.国外医学·妇产科学分册，2001，28(1):40-43.
3 卞度宏，顾美皎.子宫内膜异位症.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(3):152-153.
4 朱关美，杜明昆.丹那唑治疗子宫内膜异位症的临床研究.中国实用妇科与产科杂志，1995，11(4):225-226.
5 陈若南，谭卫红.口服米非司酮配合局部注射无水乙醇治疗子宫内膜异位囊肿38例观察.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(1):45-46.
6 朱关珍.子宫内膜异位症的诊治进展.当代医学，2000，6(5):32-35.
7 乐杰.妇产科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2004，360.
8 Franke HR，Peter HM，Ton MM，et al.Gonadotropin-relersing hormone agonist plus“add-back”hormone replacement therapy for treatment of endomtriosis:a prospective，randpective，randomized，placebo-con-trolled，double-blind trial.Fertil Steril，2000，74(3):534.
9 Tahara M，Matsuoka T，Yokoi T，et al.Treatment of endometriosis with a decreasing dosage of a gonadotropin-releasing hormone agonist(nafare-lin):a pilot study with low dose agonist therapy(‘draw-back'thera-py).Fertil Steril，2000，73(4):799.
10 张友忠.子宫内膜异位症激素治疗的研究进展.现代妇科进展，1998，7(4):368-372.
11 张治芬，张剑峰.子宫内膜异位症的激素药物治疗对骨代谢的影响.国外医学·妇产科学分册，2000，27(6):164-167.
12 朱兰，郎景和.子宫内膜异位症的免疫学研究进展.国外医学·妇产科学分册，2002，29(4):282-298.
13 Reddy S，Rock JA.Treatment of endometriosis.Clin Obstet Gynecol，1998，41(2):387-392.
14 刘学军，何援利.子宫内膜异位症动物模型的建立及应用.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(7):444-445.
15 蔡利珊，吴琨.丹莪妇康煎膏治疗子宫内膜异位症疗效观察.中国实用妇科与产科杂志，2004，20(8):495-496.
(编辑吴 莹)
作者单位:030012山西省太原市卫生学校, 百拇医药(赵红艳)