联合膀胱切开耻骨后保留尿道黏膜前列腺切除术96例体会
改良Madigan术式，采用联合膀胱切开耻骨后保留尿道黏膜前列腺切除术的方法治疗前列腺增生症96例。术后均获随访1～28个月。结果显示本改良术式保留了Madigan术式术后出血少，恢复快，同时处理膀胱内的并发症，中叶增生的患者同样获满意疗效，扩大了Madigan适应证。术前避免了膀胱镜检查的痛苦及并发症。现回顾分析资料如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组96例，年龄54～90岁，平均68岁。
50例以急性尿潴留入院。全部患者术前均肛诊、经腹部B超诊断前列腺增生症。其中伴膀胱结石40例，中叶增生15例，输尿管间嵴肥厚9例;均有不同程度心肺功能不全及肾功能不全。肾功能不全患者术前均行膀胱引流。
1.2 手术方法 持续硬膜外麻醉，垫高骨盆，下腹中线切口显露膀胱，距膀胱颈上4cm处切开膀胱探查，如合并膀胱结石、憩室、输尿管间嵴肥厚，则先处理。如无并发症或处理完并发症后按Madigan术式分离前壁。直视下结合开放膀胱只做靠近膀胱颈约1cm腺体包膜前壁显露，用7号丝线在腺体包膜前壁1cm范围内做两排横形缝扎其静脉丛，并在缝线间切开包膜。自尿道外口插入尿管标记尿道，以食指钝性剥离腺体左右侧缘，再转向中间，在尿道前纵行切开腺体峡部。用弯钳小心分离尿道与腺体组织，用7号丝线做十字缝扣一侧前列腺腺体作为牵引，帮助钝锐性分离腺体至尖部，保留尿道黏膜，剪断前列腺尖部与尿道连接部分，直视下剪断前列腺两侧叶后联合部将一侧前列腺摘出。同法切除另一侧前列腺。靠近膀胱颈的中叶部分切除再用7号丝线作十字缝扣牵引，锐性分离，将腺体与膀胱颈、尿道黏膜断离，将前列腺全部切除。直视下检查腺窝，缝扎止血，后尿道破损可用5/0肠线缝合修补，保持其完整性。中叶增生为主导致膀胱颈后唇抬高者可通过膀胱切口将膀胱颈后唇做楔形切除，创缘用3/0肠线缝合。腺窝包膜7号丝线全层间断缝合。双层缝合膀胱。耻骨后放置胶管引流。置F20Foley导尿管，无需做膀胱造瘘。
2 结果
本组96例手术顺利，手术时间55～120min，平均80min。术中失血100～450ml，术中输血200～400ml。术后病理确诊为良性前列腺增生症。24例有膀胱并发症者术后需膀胱冲洗bid，耻骨后胶管引流2～3天拔除。无尿道损伤者保留尿管5天，有尿道损伤者保留尿管7天。拔除尿管后自主排尿通畅，无尿失禁、继发出血、耻骨骨膜炎、附睾炎等并发症。随访1～28个月，无继发尿道狭窄及慢性尿路感染。术前正常性功能者72例，术后无异常。
3 讨论
目前国际上推荐的前列腺治疗技术的4项标准:(1)临床疗效好;(2)并发症少;(3)技术简单，易掌握;(4)价格较低。开放性前列腺切除术在我国仍被多数医院采用。耻骨上前列腺切除术适应证广，易掌握，但切除腺体时是盲目操作，术中术后出血较多，术后膀胱颈狭窄也不少见。遇腺体广泛粘连时，易损伤包膜及外括约肌造成尿失禁。耻骨后前列腺切除术，虽然直视下剥离腺体组织，止血较彻底，但后尿道黏膜受破坏，术后后尿道上皮化时间长，恢复慢，当合并膀胱结石憩室及输尿管间嵴肥厚时，不适宜采用。Madigan术式具有术后出血少、恢复快等优点，但当伴有前列腺中叶增生为主以及膀胱内有并发症时属Madigan禁忌证 [1] 。本组采用联合膀胱切开保留尿道黏膜前列腺切除术 [2] ，保留了Madigan术式的优点，又可同时处理膀胱内病变，由于切开膀胱避免耻骨后过多分离，减少损伤耻骨后静脉丛及耻骨骨膜的可能，是本术式的关键。可靠缝扎前列腺包膜前静脉丛减少术中出血，术野更清晰。前列腺中叶增生为主时，耻骨后切除中叶，经开放膀胱行膀胱颈后唇抬高组织的楔形切除，避免术后尿流梗阻的因素。术后导尿管保留5～7天为宜，术后局部水肿、血肿和切口疼痛，过早让患者自主排尿，既增加了患者排尿的痛苦，也不利于前列腺部尿道恢复和老年人的休息。另外，本术式还可避免术前行膀胱检查给患者带来的痛苦及并发症，且易掌握、操作简单、安全，无需特殊器械，术后出血少，恢复快，效果肯定，值得基层医院推广应用。
参考文献
1 Dixon AR，Lord PH，Madigan MR.The madigan prnstectomy.JU Sol，1990，144:1401.
2 黄伟佳，曹文锋，谢正华，等.联合膀胱切开耻骨后保留尿道黏膜前列腺切除术(附62例报告).中华泌尿外科杂志，1998，1:57.
(编辑毅 文)
作者单位:526300广东省广宁县人民医院外科, 百拇医药(邓永洪)
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组96例，年龄54～90岁，平均68岁。
50例以急性尿潴留入院。全部患者术前均肛诊、经腹部B超诊断前列腺增生症。其中伴膀胱结石40例，中叶增生15例，输尿管间嵴肥厚9例;均有不同程度心肺功能不全及肾功能不全。肾功能不全患者术前均行膀胱引流。
1.2 手术方法 持续硬膜外麻醉，垫高骨盆，下腹中线切口显露膀胱，距膀胱颈上4cm处切开膀胱探查，如合并膀胱结石、憩室、输尿管间嵴肥厚，则先处理。如无并发症或处理完并发症后按Madigan术式分离前壁。直视下结合开放膀胱只做靠近膀胱颈约1cm腺体包膜前壁显露，用7号丝线在腺体包膜前壁1cm范围内做两排横形缝扎其静脉丛，并在缝线间切开包膜。自尿道外口插入尿管标记尿道，以食指钝性剥离腺体左右侧缘，再转向中间，在尿道前纵行切开腺体峡部。用弯钳小心分离尿道与腺体组织，用7号丝线做十字缝扣一侧前列腺腺体作为牵引，帮助钝锐性分离腺体至尖部，保留尿道黏膜，剪断前列腺尖部与尿道连接部分，直视下剪断前列腺两侧叶后联合部将一侧前列腺摘出。同法切除另一侧前列腺。靠近膀胱颈的中叶部分切除再用7号丝线作十字缝扣牵引，锐性分离，将腺体与膀胱颈、尿道黏膜断离，将前列腺全部切除。直视下检查腺窝，缝扎止血，后尿道破损可用5/0肠线缝合修补，保持其完整性。中叶增生为主导致膀胱颈后唇抬高者可通过膀胱切口将膀胱颈后唇做楔形切除，创缘用3/0肠线缝合。腺窝包膜7号丝线全层间断缝合。双层缝合膀胱。耻骨后放置胶管引流。置F20Foley导尿管，无需做膀胱造瘘。
2 结果
本组96例手术顺利，手术时间55～120min，平均80min。术中失血100～450ml，术中输血200～400ml。术后病理确诊为良性前列腺增生症。24例有膀胱并发症者术后需膀胱冲洗bid，耻骨后胶管引流2～3天拔除。无尿道损伤者保留尿管5天，有尿道损伤者保留尿管7天。拔除尿管后自主排尿通畅，无尿失禁、继发出血、耻骨骨膜炎、附睾炎等并发症。随访1～28个月，无继发尿道狭窄及慢性尿路感染。术前正常性功能者72例，术后无异常。
3 讨论
目前国际上推荐的前列腺治疗技术的4项标准:(1)临床疗效好;(2)并发症少;(3)技术简单，易掌握;(4)价格较低。开放性前列腺切除术在我国仍被多数医院采用。耻骨上前列腺切除术适应证广，易掌握，但切除腺体时是盲目操作，术中术后出血较多，术后膀胱颈狭窄也不少见。遇腺体广泛粘连时，易损伤包膜及外括约肌造成尿失禁。耻骨后前列腺切除术，虽然直视下剥离腺体组织，止血较彻底，但后尿道黏膜受破坏，术后后尿道上皮化时间长，恢复慢，当合并膀胱结石憩室及输尿管间嵴肥厚时，不适宜采用。Madigan术式具有术后出血少、恢复快等优点，但当伴有前列腺中叶增生为主以及膀胱内有并发症时属Madigan禁忌证 [1] 。本组采用联合膀胱切开保留尿道黏膜前列腺切除术 [2] ，保留了Madigan术式的优点，又可同时处理膀胱内病变，由于切开膀胱避免耻骨后过多分离，减少损伤耻骨后静脉丛及耻骨骨膜的可能，是本术式的关键。可靠缝扎前列腺包膜前静脉丛减少术中出血，术野更清晰。前列腺中叶增生为主时，耻骨后切除中叶，经开放膀胱行膀胱颈后唇抬高组织的楔形切除，避免术后尿流梗阻的因素。术后导尿管保留5～7天为宜，术后局部水肿、血肿和切口疼痛，过早让患者自主排尿，既增加了患者排尿的痛苦，也不利于前列腺部尿道恢复和老年人的休息。另外，本术式还可避免术前行膀胱检查给患者带来的痛苦及并发症，且易掌握、操作简单、安全，无需特殊器械，术后出血少，恢复快，效果肯定，值得基层医院推广应用。
参考文献
1 Dixon AR，Lord PH，Madigan MR.The madigan prnstectomy.JU Sol，1990，144:1401.
2 黄伟佳，曹文锋，谢正华，等.联合膀胱切开耻骨后保留尿道黏膜前列腺切除术(附62例报告).中华泌尿外科杂志，1998，1:57.
(编辑毅 文)
作者单位:526300广东省广宁县人民医院外科, 百拇医药(邓永洪)