提高超声诊断梗阻性黄疸的准确性
胆道系统的超声检查操作简便，诊断的敏感度和特异度均较高，尤其对梗阻性黄疽的诊断，通常在临床尚未出现黄疸之前，超声检查即可能发现胆管扩张，但梗阻性黄疸的定位诊断则有一定的难度，其主要的原因是由于操作者对声象图解剖关系熟悉程度，以及缺乏对疾病发生发展过程的认识的不同，导致超声诊断对梗阻性黄疸的定位及定性诊断的准确性较低。根据多年的诊断经验和临床实践，笔者认为熟悉胆道解剖及声象图解剖，掌握正确的检查方法是定位诊断及鉴别诊断的关键。
1 胆道大体解剖
胆道系统是指将肝细胞分泌的胆汁经毛细胆管输送到十二指肠的一套管道系统，可分为肝内、肝外两部分。肝内部分称肝内胆管，呈树状，起始于毛细胆管，经小叶间胆管汇合成段胆管叶胆管，最后在第一肝门附近汇合成左右胆管，其中，段胆管称三级胆管，叶胆管称二级胆管，左右胆管为一级胆管，胆管在肝内走行与门静脉肝动脉基本一致，三者被包围在Glisson氏鞘内，关系比较恒定。肝外部分由肝总管、胆总管及胆囊组成，肝总管由左右胆管在第一肝门附近汇合而成，汇合后沿十二指肠韧带右缘、门静脉右前方下行，其下端与胆囊管汇合成胆总管，胆总管管长度变化较大，主要与肝囊管开口位置高低有关，长约2.5～4.0cm，管径约0.5cm。胆总管由肝总管与胆囊管汇合起至十二指肠乳头，其长度约4～8cm，内径约0.6～0.8cm，胆总管行程大约可分为十二指肠上段、十二指肠后段、十二指肠下段、十二指肠壁段。胆囊位于肝脏下面的胆囊窝内，呈梨形，长7～9cm，宽2.5～3.5cm，容量约35～60ml，胆囊可分为颈、体、底三部，其中胆囊颈向左后下方延伸成胆囊管，并汇入胆总管。
2 检查前准备及检查方法
检查前需禁食8h，通常在检查前一天晚餐后禁食;检查前一天不吃豆制品及奶制品等易产气食物;如果临床允许，婴儿检查前应禁食3h;急症患者可不作严格要求;应避开胃镜，X线胆道造影，钡餐检查。检查体位主要采用仰卧位、侧卧位、坐位等，可辅以深吸气、脂餐、饮水等。以检查肝脏的手法显示肝内各级胆管;采取肋缘下途径、经右肋间途径、经上腹部途径、剑突下途径全面显示胆囊;以肋缘下途径斜扫，配合探头侧动及体位，显示肝外胆管的系列横断面，或右上腹正中旁斜纵断面显示肝外胆管长轴，或用右肋间途径、上腹部途径、剑突下途径等扫查方法显示肝外胆管。
3 梗阻性黄疸的超声诊断及鉴别诊断
外科性黄疸，必然要出现不同程度的肝内胆管扩张。没有肝内胆管扩张的黄疸常为内科性疾病，这是检查者首先需要明确的。肝内胆管的扩张常表现为肝内胆管呈树枝状改变，肝外胆管的扩张表现为胆管增粗，胆囊梗阻则表现为胆囊胀大。在明确为外科性黄疸后，即完成定性诊断后，则需仔细寻找梗阻平面。我们将梗阻平面分为三段，即肝门段、胰腺段、十二指肠乳突段。
3.1 肝门段梗阻 声像图表现为扩张胆管在肝门部中断。最常见的疾病为:(1)肝癌造成梗阻，其病变位置大多占据肝脏的左内叶、右前叶下段及右后叶下段，肝癌在回声图上易与辨认，当肝癌发生肝门部位梗阻，预后很差;(2)胆囊癌造成梗阻，胆囊癌是胆道恶性肿瘤中较常见的一种，分为实块型和浸润型，尽管现代影像诊断已有较大的提高，但胆囊癌发现时仍常属晚期，其造成的胆道梗阻为浸润型，在声像图上也易辨认，需与肝癌相鉴别;(3)胆管癌造成梗阻，肝门 部胆管癌常发生在总肝管平面以上，在回声图上左、右支胆管常不能汇合，也较易辨认。可以早期发现及早期手术，患者愈后较好。(4)米立齐综合征，是一种较常见的肝内胆扩张综合征。患者年龄较大，多见于50～60岁，病因为胆囊管先天畸形，造成胆囊管过度延长，加上炎症波及总肝管或结石嵌顿，间接压迫总肝管，造成总肝管狭窄梗阻，由于米立齐氏综合征无临床特异性，临床诊断较困难。据Francis-co统计1组42例资料表现，术前做出诊断只有14%。由于胆囊管周围广泛纤维性炎症粘连，解剖关系显示困难，声像图上容易与肝门胆管癌混淆，需仔细鉴别。
3.2 胰腺段梗阻 声像图表现为肝内、外胆管扩张，可伴有或不伴有胆囊的肿大、主胰管扩张。常见原因:(1)结石造成梗阻，胆总管胰腺段结石梗阻常伴有胆囊结石，95%胆总管从胰实质穿过，在声像图上胰头外下方常能发现强光团。(2)胰头癌造成梗阻，胰头癌部位大多在胰头外则缘，以外上方造成梗阻较为多见，声像图上胰头长大，肿瘤回声减弱，可出现主胰管增粗，也易辨认。(3)胆管癌造成梗阻，胆管癌可发生于胆管的任何部位，但以胆总管下段为最常见。胆管癌因肿瘤弥漫浸润增厚变硬而造成狭窄，胆管癌中95%为硬化型。声像图上，当胆管梗阻平面在胰腺段中断时，胆管内未发现结石而胰头实质内又无肿瘤回声表现应考虑到胆管癌的可能。
3.3 十二指肠乳突段梗阻 声像图上当扩张胆总管穿过胰头时，梗阻平面则应定位在乳突段，此时常合并胆囊肿大，胰管也可扩张。常见原因:(1)结石，是乳突段梗阻最多见的原因，由于十二指肠内的气体干扰，需要检查者耐心和仔细观察，当气体干扰时，可以等下一个肠蠕动波出现，一般需要持续15min左右。(2)十二指肠乳突癌，十二指肠乳突位于十二指肠降部，在胆胰管汇合附近，十二指肠乳突癌较少见，占肠癌的0.3%。当仔细观察胆总管未端未发现结石，而患者又有黑便的历史则应考虑乳突癌的可能。
4 其他
(1)全程性胆管癌，约占胆管癌的4%，在回声图上，肝内外胆管扩张明显不呈正比，即肝内胆管重度扩张而肝外胆管轻度扩张，无法定出梗阻平面，此时应考虑到全程性胆管癌的可能;(2)胆道损伤，为胆道手术较常见的并发症。手术所致胆道损伤累及胆管，常发生在总肝管与总胆管之间;(3)肝十二指肠隐窝淋巴压迫，常为恶性肿瘤转移肿大淋巴结压迫，可发生在肝门部或胰头外上方;(4)胆道梭型扩张症，是胆管先天性畸形，胰胆管合流异常而造成胆管壁炎性增厚、变窄，造成梗阻，此类患者以小儿多见;(5)先天性胆道闭锁，发生在新生儿，声像图上与溶血性黄疸相似，不易鉴别。综上所述，笔者强调了充分熟悉胆道解剖的在梗阻性黄疸诊断上的重要性，通过长期的临床实践，将梗阻平面分成肝门段、胰腺段、十二指肠乳突段三段，并详细阐述了各段的梗阻的常见疾病、声像图表现特点以及鉴别诊断要点，我们对1990～1999年584例梗阻性黄疸资料分析表明，定位诊断率达到92.6%，定性诊断率达到74.8%。在定性诊断困难时，应在准确定位的基础上，结合病史考虑诊断，为外科手术提供更加明晰的线路。
(编辑陆 华)
作者单位:610041成都四川大学华西医院超声科, 百拇医药(袁朝新)
1 胆道大体解剖
胆道系统是指将肝细胞分泌的胆汁经毛细胆管输送到十二指肠的一套管道系统，可分为肝内、肝外两部分。肝内部分称肝内胆管，呈树状，起始于毛细胆管，经小叶间胆管汇合成段胆管叶胆管，最后在第一肝门附近汇合成左右胆管，其中，段胆管称三级胆管，叶胆管称二级胆管，左右胆管为一级胆管，胆管在肝内走行与门静脉肝动脉基本一致，三者被包围在Glisson氏鞘内，关系比较恒定。肝外部分由肝总管、胆总管及胆囊组成，肝总管由左右胆管在第一肝门附近汇合而成，汇合后沿十二指肠韧带右缘、门静脉右前方下行，其下端与胆囊管汇合成胆总管，胆总管管长度变化较大，主要与肝囊管开口位置高低有关，长约2.5～4.0cm，管径约0.5cm。胆总管由肝总管与胆囊管汇合起至十二指肠乳头，其长度约4～8cm，内径约0.6～0.8cm，胆总管行程大约可分为十二指肠上段、十二指肠后段、十二指肠下段、十二指肠壁段。胆囊位于肝脏下面的胆囊窝内，呈梨形，长7～9cm，宽2.5～3.5cm，容量约35～60ml，胆囊可分为颈、体、底三部，其中胆囊颈向左后下方延伸成胆囊管，并汇入胆总管。
2 检查前准备及检查方法
检查前需禁食8h，通常在检查前一天晚餐后禁食;检查前一天不吃豆制品及奶制品等易产气食物;如果临床允许，婴儿检查前应禁食3h;急症患者可不作严格要求;应避开胃镜，X线胆道造影，钡餐检查。检查体位主要采用仰卧位、侧卧位、坐位等，可辅以深吸气、脂餐、饮水等。以检查肝脏的手法显示肝内各级胆管;采取肋缘下途径、经右肋间途径、经上腹部途径、剑突下途径全面显示胆囊;以肋缘下途径斜扫，配合探头侧动及体位，显示肝外胆管的系列横断面，或右上腹正中旁斜纵断面显示肝外胆管长轴，或用右肋间途径、上腹部途径、剑突下途径等扫查方法显示肝外胆管。
3 梗阻性黄疸的超声诊断及鉴别诊断
外科性黄疸，必然要出现不同程度的肝内胆管扩张。没有肝内胆管扩张的黄疸常为内科性疾病，这是检查者首先需要明确的。肝内胆管的扩张常表现为肝内胆管呈树枝状改变，肝外胆管的扩张表现为胆管增粗，胆囊梗阻则表现为胆囊胀大。在明确为外科性黄疸后，即完成定性诊断后，则需仔细寻找梗阻平面。我们将梗阻平面分为三段，即肝门段、胰腺段、十二指肠乳突段。
3.1 肝门段梗阻 声像图表现为扩张胆管在肝门部中断。最常见的疾病为:(1)肝癌造成梗阻，其病变位置大多占据肝脏的左内叶、右前叶下段及右后叶下段，肝癌在回声图上易与辨认，当肝癌发生肝门部位梗阻，预后很差;(2)胆囊癌造成梗阻，胆囊癌是胆道恶性肿瘤中较常见的一种，分为实块型和浸润型，尽管现代影像诊断已有较大的提高，但胆囊癌发现时仍常属晚期，其造成的胆道梗阻为浸润型，在声像图上也易辨认，需与肝癌相鉴别;(3)胆管癌造成梗阻，肝门 部胆管癌常发生在总肝管平面以上，在回声图上左、右支胆管常不能汇合，也较易辨认。可以早期发现及早期手术，患者愈后较好。(4)米立齐综合征，是一种较常见的肝内胆扩张综合征。患者年龄较大，多见于50～60岁，病因为胆囊管先天畸形，造成胆囊管过度延长，加上炎症波及总肝管或结石嵌顿，间接压迫总肝管，造成总肝管狭窄梗阻，由于米立齐氏综合征无临床特异性，临床诊断较困难。据Francis-co统计1组42例资料表现，术前做出诊断只有14%。由于胆囊管周围广泛纤维性炎症粘连，解剖关系显示困难，声像图上容易与肝门胆管癌混淆，需仔细鉴别。
3.2 胰腺段梗阻 声像图表现为肝内、外胆管扩张，可伴有或不伴有胆囊的肿大、主胰管扩张。常见原因:(1)结石造成梗阻，胆总管胰腺段结石梗阻常伴有胆囊结石，95%胆总管从胰实质穿过，在声像图上胰头外下方常能发现强光团。(2)胰头癌造成梗阻，胰头癌部位大多在胰头外则缘，以外上方造成梗阻较为多见，声像图上胰头长大，肿瘤回声减弱，可出现主胰管增粗，也易辨认。(3)胆管癌造成梗阻，胆管癌可发生于胆管的任何部位，但以胆总管下段为最常见。胆管癌因肿瘤弥漫浸润增厚变硬而造成狭窄，胆管癌中95%为硬化型。声像图上，当胆管梗阻平面在胰腺段中断时，胆管内未发现结石而胰头实质内又无肿瘤回声表现应考虑到胆管癌的可能。
3.3 十二指肠乳突段梗阻 声像图上当扩张胆总管穿过胰头时，梗阻平面则应定位在乳突段，此时常合并胆囊肿大，胰管也可扩张。常见原因:(1)结石，是乳突段梗阻最多见的原因，由于十二指肠内的气体干扰，需要检查者耐心和仔细观察，当气体干扰时，可以等下一个肠蠕动波出现，一般需要持续15min左右。(2)十二指肠乳突癌，十二指肠乳突位于十二指肠降部，在胆胰管汇合附近，十二指肠乳突癌较少见，占肠癌的0.3%。当仔细观察胆总管未端未发现结石，而患者又有黑便的历史则应考虑乳突癌的可能。
4 其他
(1)全程性胆管癌，约占胆管癌的4%，在回声图上，肝内外胆管扩张明显不呈正比，即肝内胆管重度扩张而肝外胆管轻度扩张，无法定出梗阻平面，此时应考虑到全程性胆管癌的可能;(2)胆道损伤，为胆道手术较常见的并发症。手术所致胆道损伤累及胆管，常发生在总肝管与总胆管之间;(3)肝十二指肠隐窝淋巴压迫，常为恶性肿瘤转移肿大淋巴结压迫，可发生在肝门部或胰头外上方;(4)胆道梭型扩张症，是胆管先天性畸形，胰胆管合流异常而造成胆管壁炎性增厚、变窄，造成梗阻，此类患者以小儿多见;(5)先天性胆道闭锁，发生在新生儿，声像图上与溶血性黄疸相似，不易鉴别。综上所述，笔者强调了充分熟悉胆道解剖的在梗阻性黄疸诊断上的重要性，通过长期的临床实践，将梗阻平面分成肝门段、胰腺段、十二指肠乳突段三段，并详细阐述了各段的梗阻的常见疾病、声像图表现特点以及鉴别诊断要点，我们对1990～1999年584例梗阻性黄疸资料分析表明，定位诊断率达到92.6%，定性诊断率达到74.8%。在定性诊断困难时，应在准确定位的基础上，结合病史考虑诊断，为外科手术提供更加明晰的线路。
(编辑陆 华)
作者单位:610041成都四川大学华西医院超声科, 百拇医药(袁朝新)